2018年6月8日19時30分左右，位于廣西貴港市西苑工業(yè)園內(nèi)的廣西匯源包裝有限公司的一號生產(chǎn)車間拉絲崗位發(fā)生一起觸電事故，造成１名正在作業(yè)的員工傷亡。

       調(diào)查認定， 廣西匯源包裝有限公司“6.8”一號生產(chǎn)車間拉絲設(shè)備觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生后，廣西匯源包裝有限公司遲報。 

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

       廣西匯源包裝有限公司是一家生產(chǎn)塑料編織袋以及包裝材料的民營企業(yè)，公司法人代表黃某縣于2010年8月6日和貴港市包裝廠簽訂租賃協(xié)議，租賃位于廣西貴港市西苑工業(yè)園內(nèi)的貴港市包裝廠4255.12㎡的廠房作為生產(chǎn)廠房，2010年10月26日登記注冊為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼XXXXXXXX，注冊資本1100萬元，法定代表人黃某縣，經(jīng)營范圍為塑料編織袋、包裝裝潢印刷品、紙塑三復(fù)合袋、無紡布環(huán)保手提袋、鋁塑袋、軟包裝食品袋、塑料制品、包裝機械、塑料原材料銷售等。2015年3月18日取得《印刷經(jīng)營許可證》，證號（桂）新出印證字4508201XXXX號，從事包裝裝潢印刷。

（二）安全生產(chǎn)管理人員配備情況

       廣西匯源包裝有限公司現(xiàn)有人員51人。公司法定代表人黃某縣長期在外地，黃某凱負責(zé)銷售，林某快負責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量，任命覃某（男，1967年出生，廣西貴港市人）擔(dān)任廠長，全權(quán)負責(zé)安全生產(chǎn)及技術(shù)保障工作。沒有配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員

（三）事故車間現(xiàn)狀、設(shè)備情況及工序規(guī)程

1.一號生產(chǎn)車間現(xiàn)狀。一號生產(chǎn)車間監(jiān)控攝像設(shè)備損壞，內(nèi)通風(fēng)不良，光照不足，未按要求設(shè)置安全警示標志。拉絲機2臺間隔約3米由西向東并列布置在車間西北側(cè)，工種崗位依次為拌料、拉絲機頭、掛絲、送線、收線。南側(cè)為存放原料、半成品臨時倉庫。

圖一 事故現(xiàn)場簡易圖

圖二 生產(chǎn)車間照片 

圖三  模頭現(xiàn)狀照片

2.拉絲設(shè)備情況。未提供拉絲設(shè)備技術(shù)說明書、產(chǎn)品合格證，未提供檢維修記錄。拉絲機由（拌料斗）進料斗、輸料管、模頭組成。主機電流25-45A。為保證原料塑化，輸料管、模頭由若干個烘箱加熱，外部用隔熱材料包裹，溫度達到120度以上。模頭下方冷卻水溫度80度以上。輸料管及模頭內(nèi)烘箱的電線接頭裸露，沒有采取絕緣措施。用電筆當場測試，電筆燈亮。

      拉絲生產(chǎn)原理是：原料倒入拌料斗，由電機運轉(zhuǎn)攪拌均勻提高原料溫度，蒸發(fā)水份，方便后道工序操作。根據(jù)各種原料的塑化溫度和機械構(gòu)造原理，溫度遵循從低到高設(shè)定，當溫度達到指定恒溫時，點動主機運轉(zhuǎn)，原料經(jīng)螺桿帶動塑化擠壓；最后從模頭出料區(qū)流出，進入水槽冷卻成膜片，再經(jīng)分割成塑片，然后再拉伸成塑絲，由收絲機收卷成型。

3.拉絲工序操作規(guī)程。根據(jù)廣西匯源包裝有限公司《拉絲工序操作規(guī)程》，拉絲機按照開機前檢查，調(diào)定溫度值，主機預(yù)熱，主機啟動的順序開機。拉絲工序操作規(guī)程：

（1）從模頭拉膜時，人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷；

（2）膜送入水箱提升輥和切割輥時，注意手距離輥筒不能低于30cm，以免把手帶進輥筒；

（3）處理各輥筒的廢絲時，不準戴手套；

（4）上班不準穿高跟鞋，不準穿裙子，留長發(fā)的把頭發(fā)收進帽子內(nèi)，機頭工班前不準喝酒；

（5）必須有專人經(jīng)常對設(shè)備（尤其是收卷絲軸的潤滑）和卷絲質(zhì)量進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)問題馬上調(diào)整，必要時報車間領(lǐng)導(dǎo)。

（6）更換濾網(wǎng)時，要戴防護手套；

（7）做好安全防火工作。

（四）公司作息制度情況

      公司實行計件工資報酬，兩班倒。實際情況是，工人為了獲取更多的勞動報酬和得到更多的休息時間，每次上崗都連續(xù)工作24小時，即當天8：00上崗一直工作至次日8：00。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

      2018年6月8日8：00，廣西匯源包裝有限公司一號生產(chǎn)車間的員工象往常一樣按照上崗作業(yè)。19時30分左右，公司員工梁某希因為口渴找水喝，經(jīng)過藍某良崗位（拉絲機崗位）時，發(fā)現(xiàn)他的雙腳伸直側(cè)倒在地板上，右手搭在冷卻水箱邊上，昏迷不醒。立即把拉絲機的電源斷開，叫來當班員工。大家一起協(xié)力把藍某良抱出來到崗位旁邊進行按胸急救。19時40分，公司員工撥打120急救中心電話求救。19時53分，將受傷人員送貴港市人民醫(yī)院進行搶救，20時50分，醫(yī)院宣布搶救無效死亡。貴港市人民醫(yī)院開具死亡證明。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

      事故造成1人死亡。死者藍某良，在廣西匯源包裝有限公司工作4年，為公司老員工。由于死者勤快老實，深得廠方喜歡。男性，1973年1月出生，廣西都安縣人，住址廣西都安瑤族自治縣拉仁鄉(xiāng)二潭村XXXX，常住廣西匯源包裝有限公司內(nèi)。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

      依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故直接經(jīng)濟損失約100萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

      事故現(xiàn)場攝像設(shè)備損壞，事故發(fā)生時沒有目擊者。參照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（ＧＢ６４４１－１９８６），綜合考慮起因物、引起事故的誘導(dǎo)原因、傷害方式等，推定該起事故為觸電事故。

      一是從事故設(shè)備狀況推定。事故設(shè)備電流２５－４５Ａ,且電線接頭裸露部分未采取絕緣、屏護措施，也未采取隔離措施，作業(yè)人員極易碰觸，造成觸電事故；

      二是從操作規(guī)程推定。作業(yè)工序操作規(guī)程人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷，說明該崗位觸電風(fēng)險極高；

      三從《貴港市人民醫(yī)院24小時入院死亡記錄》記載內(nèi)容推定。據(jù)貴港市人民醫(yī)院《24小時內(nèi)入院死亡記錄》（姓名：藍某良，住院號：0000624679）：首先，工友求救稱患者觸電后倒在地上；其次是死亡診斷?；颊咭庾R喪失，口鼻可見鮮紅血液流出，口辰、面頸部皮膚紫黑，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射消失，未觸及大動脈搏動，聽診未聞呼吸音及心音，一切神經(jīng)反射消失。腹肌緊張，移動性濁音陰性。頭頸部、四肢強直。右上肢皮膚大面積燙傷剝脫，可見肌肉外露，左前臂內(nèi)側(cè)、腹部皮膚部分燙傷。死亡診斷為：1.電擊傷②2.全身多處燙傷3.心跳呼吸驟停。

      經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場、事故設(shè)備、相關(guān)資料以及相關(guān)人員進行調(diào)查，廣西匯源包裝有限公司沒有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂；生產(chǎn)車間作業(yè)環(huán)境光照不足，通風(fēng)條件不良；作業(yè)人員疲勞作業(yè)，大部分作業(yè)人員長時間連續(xù)工作，基本每班連續(xù)工作24小時；機械設(shè)備存在事故隱患不排查，不治理，尤其是拉絲設(shè)備的電線接頭裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護措施以及隔離措施，觸電、燙傷、機械傷害等風(fēng)險沒有排除。具體分析如下：

（一）事故發(fā)生的原因

1.事故的直接原因。

      輸料管及模頭烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護、隔離等安全措施，存在極高的觸電風(fēng)險。在工作崗位上連續(xù)作業(yè)差不多12個小時、超負荷勞動、極端疲勞的從業(yè)人員藍某良在清理模頭廢絲時，不慎觸及拉絲設(shè)備的電線接頭處，被電流擊傷，造成觸電事故。

2.事故的間接原因。

      一是沒有落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。廣西匯源包裝有限公司沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂。安全投入嚴重不足，沒有在有較大危險因素的生產(chǎn)場所和重點部位、重點設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志；沒有對生產(chǎn)場所存在的危險因素進行辨識和排查，事故隱患沒有及時消除，安全生產(chǎn)沒有得到有效保障。拉絲設(shè)備的烘箱的電線接頭處裸露，觸電風(fēng)險長期存在，沒有得到有效排查和消除。

      二是未依法履行職責(zé)。事故單位的主要負責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。廣西匯源包裝有限公司法定代表人黃某縣因業(yè)務(wù)需要，長期在外地，聘請并任命沒有經(jīng)過培訓(xùn)的、沒有生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人資質(zhì)的覃某擔(dān)任廠長，全權(quán)負責(zé)安全生產(chǎn)及技術(shù)保障工作，也沒有依法配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，導(dǎo)致單位基本的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和計劃、安全生產(chǎn)投入、隱患排查治理制度、應(yīng)急管理制度、事故報告制度等無法得到制定和落實。

      三是安全教育培訓(xùn)制度不落實。經(jīng)調(diào)查，廣西匯源包裝有限公司沒有進行安全教育培訓(xùn)，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人沒有具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。從業(yè)人員安全意識淡薄，沒有熟悉安全操作規(guī)程，沒有具備必要的安全生產(chǎn)知識，沒有熟練掌握本崗位的安全操作技能，沒有了解事故應(yīng)急處理措施。

      四是作業(yè)環(huán)境惡劣。生產(chǎn)車間光照不足，通風(fēng)不良、高溫等作業(yè)環(huán)境因素促使疲勞加速。一號生產(chǎn)車間由于設(shè)計的原因，采光窗數(shù)量不足，盡管安裝了一定數(shù)量的照明燈，但室內(nèi)工作環(huán)境的光照度還是達不到合適的照明度，造成照明不良，易使視覺疲勞，工作不能持久。視覺疲勞還會引起視力下降、眼球發(fā)脹、頭痛以及其他疾病而影響健康，并引起工作失誤和造成工傷。拉絲崗位附近雖然用了一臺大功率電風(fēng)扇給風(fēng)散熱，但由于室內(nèi)通風(fēng)不良，加上輸料管及模頭烘箱散發(fā)出來的熱量，造成作業(yè)環(huán)境溫度偏高，促使作業(yè)人員的疲勞加速，注意力不易集中，容易引發(fā)事故。疲勞是產(chǎn)生事故和影響工作的主要原因。

（二）事故性質(zhì)

      根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條第一款第四項規(guī)定，一般事故是“指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故”。本次事故造成死亡1人，直接經(jīng)濟損失約100萬元，不超過1000萬元。據(jù)此，本次事故應(yīng)當認定為生產(chǎn)安全責(zé)任一般事故。

五、事故的責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任的認定

1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。聘用沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人擔(dān)任主要負責(zé)人；未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，管理混亂；安全教育培訓(xùn)制度不落實，從業(yè)人員安全意識淡??；沒有依法配備安全生產(chǎn)管理人員;安全投入不足，對安全生產(chǎn)條件重視不夠，在危險的重點部位、重點區(qū)域、重要設(shè)備沒有設(shè)置安全警示標志；沒有排查、消除事故安全隱患, 拉絲設(shè)備的烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取絕緣、屏護等有效措施減少或消除事故隱患，對烘箱外表的高溫灼燙隱患沒有采取隔離措施，觸電、灼燙等事故隱患長期存在。只管生產(chǎn)不管安全，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第四條③、第二十條④、第二十一條、第二十四條⑤、第二十五條⑥、第三十二條⑦、第三十八條⑧、第四十三條⑨的規(guī)定，廣西匯源包裝有限公司對本次事故負主要責(zé)任。

2.覃某擔(dān)任廠長，在法人代表黃某縣長期駐外地期間，沒有履行全權(quán)負責(zé)安全生產(chǎn)工作的職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第五條⑩、第十八條的規(guī)定?，對本次事故負主要責(zé)任。

3．藍某良為廣西匯源包裝有限公司從業(yè)人員，在生產(chǎn)活動中雖然沒有受到違章指揮和強令長時間工作、疲勞作業(yè)，但公司管理人員對這種行為不制止。藍某良在本次事故中不負責(zé)任。

（二）處理意見

1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未依法開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未履行如實告知從業(yè)人員作業(yè)場所存在的危險及防范措施義務(wù)，沒有按照安全設(shè)施、設(shè)備安全管理有關(guān)要求定期維護保養(yǎng)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條?的規(guī)定，應(yīng)當對藍某良因事故造成的損失依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

2.覃某身為全權(quán)負責(zé)安全生產(chǎn)工作的廠長,沒有對廣西匯源包裝有限公司的安全生產(chǎn)工作全面負責(zé), 對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條?、第九十二條?的規(guī)定，給予撤銷廠長職務(wù)處分，受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人；并由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款；事故發(fā)生后，沒有按照規(guī)定時限報告，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條?的規(guī)定，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）汲取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及負有安全監(jiān)管職責(zé)的各部門，要高度重視企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，對轄區(qū)重點行業(yè)企業(yè)主要負責(zé)人進行面對面交流談話，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)“五落實五到位”，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系、管理制度體系、投入保障體系、培訓(xùn)教育體系、隱患排查治理體系、應(yīng)急救援體系，建立企業(yè)安全生產(chǎn)的長效機制。

（二）狠抓行業(yè)整治

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及負有安全監(jiān)管的各部門要加強協(xié)作，采取有效措施，深入開展專項整治，對違法違規(guī)行為嚴格落實“四個一律”（一律停產(chǎn)整頓、上限處罰、關(guān)閉取締、從嚴追責(zé)）和“五個一批”（曝光一批重大隱患、懲治一批典型違法行為、通報一批“黑名單”生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、取締一批非法違法企業(yè)、關(guān)閉一批不符合安全生產(chǎn)條件企業(yè)）執(zhí)法措施。

（三）強化管理，預(yù)防為主

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、負有安全監(jiān)管職責(zé)的各部門按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“管行業(yè)必須管安全”的要求，切實把安全監(jiān)管工作抓緊抓實抓好，對發(fā)現(xiàn)的重大隱患和突出問題要跟蹤到底，整改到位；要求企業(yè)主要負責(zé)人要切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真組織開展自查自糾和隱患排查工作，將排查任務(wù)落實到車間、班組和每個崗位，實現(xiàn)事故隱患排查工作全覆蓋，并按時間節(jié)點細化分工，做到橫向到邊，縱向到底，企業(yè)要克服饒幸心理，杜絕違章指揮，違章操作，違反勞動紀律等行為，采取有效的控制措施，在使用機械設(shè)備過程中，必須根據(jù)其運行和操作情況，按照有關(guān)要求認真落實安全防范措施，及時整改消除安全隱患，防范事故的發(fā)生。