2019年3月31日16時(shí)10分左右,綿陽(yáng)市平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)境內(nèi),虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程項(xiàng)目建設(shè)工地,發(fā)生一起甲烷、二氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體中毒室息人員死亡事故,事故造成三人死亡

一、基本情況

（一)工程概況

     平武縣虎牙水電站設(shè)計(jì)裝機(jī)容量48MW(2x24MW),主要有攔河壩、發(fā)電引水建筑物、發(fā)電廠(chǎng)及升壓站等工程建設(shè)項(xiàng)目,電站業(yè)主為平武縣東方山水資源開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“東方山水公司”

     2017年12月底前該水電站已全面完成工程建設(shè),隨后進(jìn)行投入運(yùn)行前的充水試驗(yàn),期間發(fā)現(xiàn)引水隧洞局部滲水,公司聘請(qǐng)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)勘査,組織設(shè)計(jì)單位編制引水系統(tǒng)消缺工程設(shè)計(jì)方案并經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。2018年7月東方山水公司通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式將“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程”項(xiàng)目發(fā)包給四川省綿陽(yáng)市恒聯(lián)達(dá)建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“恒聯(lián)達(dá)公司”)合同約定總價(jià)5717萬(wàn)元。

     該消缺工程的建設(shè)單位(發(fā)包人)是東方山水公司,施工單位(承包人)是恒聯(lián)達(dá)公司,監(jiān)理單位是成都交大工程建設(shè)監(jiān)理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“交大監(jiān)理公司”)。項(xiàng)目工程主要內(nèi)容為在引水隧洞原鋼筋混凝土襯砌的基礎(chǔ)上進(jìn)行鋼管襯砌,調(diào)壓室平壓孔封堵,底板擴(kuò)挖,固結(jié)灌漿,3#-1施工支洞鋼管制作安裝,進(jìn)人門(mén)擋板安裝,混凝土回填等。在完成全部洞內(nèi)工程施工后進(jìn)行引水隧洞充水實(shí)驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)3#-1施工支洞進(jìn)人門(mén)擋板密封不良導(dǎo)致漏水,隨后在打開(kāi)進(jìn)人門(mén)擋板的作業(yè)過(guò)程中不幸發(fā)生事故

(二)事故涉及單位情況

1.恒聯(lián)達(dá)公司,是該項(xiàng)目的施工單位。成立于2017年11月20日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91510700MA64K49X9W,法定代表人王開(kāi)通,注冊(cè)資本1000萬(wàn)人民幣,公司注冊(cè)地址在綿陽(yáng)市劍門(mén)路西段(原雙碑小學(xué)舊址),該公司取得了四川省住建斤頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》及原綿陽(yáng)市住建局頒發(fā)的水利水電工程施工總承包參級(jí)資質(zhì)證書(shū),業(yè)務(wù)范圍包括建筑工程、水利水電工程、鋼結(jié)構(gòu)工程等。該公司與東方山水公司(發(fā)包單位)于2018年7月25日簽訂了“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程項(xiàng)目的施工承包合同

2.交大監(jiān)理公司,是該項(xiàng)目的監(jiān)理單位,成立于1996年1月6日,取得了成都市住建局頒發(fā)的工程監(jiān)理綜合甲級(jí)資質(zhì)2014年9月20與東方山水公司簽訂了虎牙水電站工程施工監(jiān)理合同時(shí)公司法定代表人是錢(qián)治平;后在2016年5月公司增資注冊(cè)資本金至3000萬(wàn)元,同時(shí)將公司名稱(chēng)更名為“成都交大工程建設(shè)集團(tuán)有限公司”,法定代表人更換為董道洋,公司注冊(cè)地址在成都市金牛區(qū)西南交通大學(xué)行政辦公樓二樓、

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故現(xiàn)場(chǎng)、應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年3月31日下午13:50左右,恒聯(lián)達(dá)公司虎牙水電站消缺工程項(xiàng)目部安排李輝(作業(yè)班組長(zhǎng))、趙昌貴、肖力3人負(fù)責(zé)打開(kāi)3#-1施工支洞進(jìn)人門(mén)擋板(以下筒稱(chēng)“網(wǎng)頭”),秦明代表建設(shè)單位一同前往查明漏水原因;隨后4人乘座李輝駕駛車(chē)輛進(jìn)入3#-1施工支洞內(nèi)進(jìn)行打開(kāi)頭作業(yè)左右,打開(kāi)網(wǎng)頭并査明因密封圈損壞導(dǎo)致漏水后,根據(jù)前一天公司會(huì)議安排此時(shí)人員應(yīng)撤出洞外等待指示,秦明提醒另外三人一起出洞無(wú)果,隨后獨(dú)自步行到洞外向充放水指揮部電語(yǔ)報(bào)告了網(wǎng)頭打開(kāi)情況。

      15:10左右,楊強(qiáng)、徐楊、鄒偉、向興全四人進(jìn)洞,通過(guò)打開(kāi)的網(wǎng)頭進(jìn)入到引水隧洞內(nèi)查看通風(fēng)情況,聞到臭味并用打火機(jī)點(diǎn)火,第一次點(diǎn)然很快熄滅,第二次就打不燃火機(jī),隨即四人撤出洞外,路過(guò)悶頭處時(shí)看見(jiàn)李輝、趙昌貴、肖力三人還在清理網(wǎng)頭密封槽,期間提醒洞內(nèi)通風(fēng)不好并叫他們也撤出去

      16:00左右,趙明遠(yuǎn)、茍向前兩人進(jìn)洞査看通風(fēng)情況,行至頭處時(shí)發(fā)現(xiàn)仰躺在地面上的李輝、趙昌貴、肖力三人及散落身旁的氧氣袋、拆卸工具、拆下的網(wǎng)頭密封圈等,趙明遠(yuǎn)、茍向前立即對(duì)其進(jìn)行人工呼吸施救,緊接著茍向前出洞求救;隨后洞外人員開(kāi)車(chē)進(jìn)洞將三人運(yùn)至洞外

(二)事故現(xiàn)場(chǎng)

      事故區(qū)域如圖1所示,從3#支洞沿洞口往里行進(jìn)約700m處,到達(dá)交叉ロ位置,再向右拐入3#-1施工支洞約60m到達(dá)悶頭處

     事故發(fā)生時(shí)網(wǎng)頭已完全打開(kāi),如圖2所示,3名死者仰躺在網(wǎng)頭下方附近,身邊留有3只氧氣袋,一只是空的,一只剩半袋氧氣,一只未使用過(guò),拆卸工具、拆下的悶頭密封圈散落死者身旁;距離悶頭正前方約6米處停有一輛熄火的面包車(chē),車(chē)燈照明處于打開(kāi)狀態(tài)。

70m處。

(三)事故應(yīng)急機(jī)情況

      事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120并向項(xiàng)目經(jīng)理及公司負(fù)責(zé)人報(bào)告,救護(hù)人員到達(dá)后立即對(duì)李輝、趙昌貴、肖力進(jìn)行搶救,搶救無(wú)效宣布三人死亡

      東方山水公司領(lǐng)導(dǎo)知情后立即向平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)政府及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報(bào)告;縣應(yīng)急局及時(shí)向市應(yīng)急局上報(bào)事故情況,市應(yīng)急局立即安排領(lǐng)導(dǎo)奔赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急處置及善后工作;平武縣委、縣政府立即成立了“3.31”事故應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組,要求應(yīng)急、公安、司法、水利、虎牙藏族鄉(xiāng)政府等單位人員立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作及指導(dǎo)善后事宜

      平武縣公安局刑偵大隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)組織勘査,排除刑事案件和自殺可能;虎牙藏族鄉(xiāng)政府對(duì)東方山水公司下達(dá)停工通知并立即開(kāi)展隱患排査;隨即平武縣東方山水公司聯(lián)合恒聯(lián)達(dá)公司成立工作組著手處理善后事宜、

三、事故造成的人員傷亡及善后處理、直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)事故造成的人員傷亡及善后處理情況

     李輝,男,漢族,47歲,身份證號(hào)碼xxx家庭住址:成都市溫江區(qū)涌泉清泉北街66號(hào)4棟1單元2802號(hào),在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯(lián)達(dá)公司于2019年4月3日與死者家屬簽署人民調(diào)解協(xié)議書(shū)《平虎人調(diào)(2019)第006號(hào)》,一次性賠償死者家屬人民幣128萬(wàn)元,同時(shí)簽訂了補(bǔ)充協(xié)議,給予32萬(wàn)元補(bǔ)償,共計(jì)賠付160萬(wàn)元,并于4月4日以現(xiàn)金方式全額支付,死者遺體于當(dāng)日火化,善后工作結(jié)束

      趙昌貴,男,漢族,62歲,身份證號(hào)碼xxx,家庭住址:四川省南充市順慶區(qū)新復(fù)鄉(xiāng)半截溝村7組15號(hào),在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯(lián)達(dá)公司于2019年4月3日與死者家屬簽署人民調(diào)解協(xié)議書(shū)《平虎人調(diào)(2019)第005號(hào)次性賠償死者家屬人民幣108萬(wàn)元,同時(shí)簽訂了補(bǔ)充協(xié)議,給予52萬(wàn)元補(bǔ)償,共計(jì)賠付160萬(wàn)元,并于4月4日以現(xiàn)金方式全額支付,死者遺體于當(dāng)日火化,善后工作結(jié)束

      肖力,男,漢族,45歲,身份證號(hào)碼:xxx家庭住址:四川省平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)虎豐村一組44號(hào),在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯(lián)達(dá)公司于2019年4月7日與死者家屬簽署人民調(diào)解協(xié)議書(shū)《平虎人調(diào)(2019)第003號(hào)》次性賠償死者家屬人民幣96.54萬(wàn)元,同時(shí)簽訂了補(bǔ)充協(xié)議給予63.46萬(wàn)元補(bǔ)償,共計(jì)賠付160萬(wàn)元。并于4月8日以現(xiàn)金方式全額支付,死者遺體于當(dāng)日火化,善后工作結(jié)束)

（二）、事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

     事故造成三人死亡,死者賠付、喪葬、接待死者家屬安排食宿等共計(jì)造成直接經(jīng)濟(jì)損失約500余萬(wàn)元

四、事故現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)分析意見(jiàn)

      四川煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心在事故發(fā)生后受事故調(diào)查組委托,于2019年4月29日對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)即3#-1施工支洞封堵頭相關(guān)區(qū)域進(jìn)行了物探成果分析和氣體檢測(cè)分析,結(jié)論如

      (一)施工區(qū)城巖層內(nèi)存在二氧化碳、甲烷氣體。

      牒樣檢測(cè)結(jié)果表明:現(xiàn)場(chǎng)所取煤樣中均含有有機(jī)殘,有機(jī)殘?jiān)趲r層中多以碳氧化物及烴類(lèi)形式存在,主要以CO2及CH為主,證明施工區(qū)域巖層具備存在二氧化殘、甲烷氣體的條件;檢測(cè)人員現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)到“引水隧洞4+355標(biāo)段處”的甲烷含量為2%(安全標(biāo)準(zhǔn)<0.5%),“引水隧洞4+550標(biāo)段處”的甲烷含量為1.6%證明施工區(qū)域巖層內(nèi)含有二氧化殘、甲烷氣體

      (二)施工區(qū)域巖層內(nèi)存在碗化氫氣體

      現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),施工隧洞地面及管道中均有不同程度積水,水樣檢測(cè)結(jié)果表明:3#-1施工支洞網(wǎng)頭處、引水隧洞與3#-1交接處上游方向100m處、引水隧洞與3#-1施工支洞交接處下游方向100m處取水樣均含有硫化物。施工區(qū)域巖層內(nèi)存在硫化氫氣體

      (三)施工隧洞內(nèi)存在裂隙,導(dǎo)致有毒有害氣體從巖層內(nèi)溢

     檢測(cè)人員現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)隧洞內(nèi)巖層存在多處裂隙,如圖1和圖3中所示,距離進(jìn)人孔與引水隧洞交接處上游方向約600m處存在巖壁裂隙

     水電站工程區(qū)域?qū)儆邶堥T(mén)山斷裂帶,由于地殼運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的壓力、張力,以及在進(jìn)行引水隧洞沖水注水的過(guò)程中,隧洞巖壁受到應(yīng)力作用,使得巖層原本平衡的受力狀態(tài)遺到破壞,儲(chǔ)藏在巖層內(nèi)的甲烷、二氧化碳、硫化氫等有害氣體在高壓作用下通過(guò)巖層裂隙溢出進(jìn)入隧洞。當(dāng)封堵悶頭開(kāi)啟時(shí),形成自然通風(fēng),風(fēng)流方向受溫度變化的影響,產(chǎn)生無(wú)規(guī)律變化,有毒有害氣體會(huì)隨著風(fēng)流在隧洞內(nèi)部積聚而產(chǎn)生危害

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

      依據(jù)檢測(cè)機(jī)枃鑒定結(jié)論和死者表征,調(diào)查組認(rèn)定:引水隧洞巖壁裂隙溢出甲烷、二氧化殘、硫化氫等有毒有害氣體擴(kuò)散至網(wǎng)頭處導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。

（二)間接原因

1.恒聯(lián)達(dá)公司安全生產(chǎn)管理不力,一是洞內(nèi)人員在作業(yè)過(guò)程中,未能遵守作業(yè)規(guī)定打開(kāi)網(wǎng)頭后立即撤出洞外等待指示,擅自進(jìn)行維修作業(yè);二是未按照《水利水電工程施工作業(yè)人員安全操作規(guī)程》要求在洞內(nèi)作業(yè)前檢査有害氣體濃度;三是未為洞內(nèi)作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的氣體檢測(cè)儀器及提供防毒面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品;四是未對(duì)臨時(shí)聘用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未能保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)并掌握本崗位的安全操作技能和事故應(yīng)急處理措施

2.交大監(jiān)理公司“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程項(xiàng)目”現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理履職不到位,對(duì)施工單位未為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品及未對(duì)臨時(shí)聘用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)以及對(duì)洞內(nèi)作業(yè)人員不遵守作業(yè)規(guī)定等違法違規(guī)的行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止并報(bào)業(yè)主單位和監(jiān)管部門(mén)

3.東方山水公司相關(guān)管理人員檢査消缺工程項(xiàng)目工作不力,對(duì)施工單位未給作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品和施工單位作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)等違法違規(guī)的行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止

（三)事故性質(zhì)

      經(jīng)調(diào)査認(rèn)定,該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故類(lèi)別為中毒和室息,所屬行業(yè)為水利水電工程施工

六、屬地政府和行業(yè)管理部門(mén)履職情況

     經(jīng)調(diào)査,本次事故發(fā)生所屬地人民政府及行業(yè)管理部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)切實(shí)開(kāi)展了相關(guān)工作,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)失職失責(zé)行為,具體情況如下

(一)平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)人民政府作為屬地政府,平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)人民政府2019年以來(lái)召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議3次,安排部署安全生產(chǎn)工作2次;與各村、學(xué)校、衛(wèi)生院、企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)8份;聯(lián)合派出所衛(wèi)生院和各村舉辦應(yīng)急演練1次;開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢査9次,排查安全隱患20個(gè),督促整改20個(gè),整改率達(dá)100%;在建工程專(zhuān)項(xiàng)檢査行動(dòng)中對(duì)虎牙水電站檢査4次,發(fā)現(xiàn)隱患及問(wèn)題7個(gè)已全部督促整改;“3.31”事故發(fā)生后及時(shí)向縣政府和有關(guān)部門(mén)報(bào)告,同時(shí)召集派出所、企業(yè)、遇難人員家屬連夜召開(kāi)緊急協(xié)調(diào)會(huì)議,特別是在處理一名當(dāng)?shù)赜鲭y人員的善后工作中,鄉(xiāng)黨委書(shū)記和鄉(xiāng)長(zhǎng)多次前往遇難人員家中慰問(wèn)協(xié)調(diào),采取多種方式化解矛盾,確保民族地區(qū)安全穩(wěn)定。平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)人民政府較好地履行了安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)

(二)平武縣水務(wù)局(2019年3月機(jī)改后并入平武縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局)作為行業(yè)管理部門(mén),平武縣水務(wù)局近一年來(lái)嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)的通知》、《關(guān)于認(rèn)真做好全國(guó)“兩會(huì)”期間安全防范工作的通知》、《水利系統(tǒng)歲末年初安全生產(chǎn)大檢查行動(dòng)實(shí)施方案》等文件精神,出動(dòng)300余人次,排査水利、水電在建工程及防汛安全隱患,共計(jì)排查出一般隱患118項(xiàng),督促完成整改91項(xiàng),其余27項(xiàng)正在整改之中;針對(duì)排查出的災(zāi)害隱患點(diǎn)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐一落實(shí)專(zhuān)職監(jiān)測(cè)人員,逐點(diǎn)落實(shí)防范措施;2018年積極爭(zhēng)取到特大防汛抗早補(bǔ)助資金500萬(wàn)元,專(zhuān)項(xiàng)用于防汛搶險(xiǎn)及水毀水利設(shè)施修復(fù),同時(shí)對(duì)南壩、水晶木皮等鄉(xiāng)鎮(zhèn)的27個(gè)隱患點(diǎn)編制了整改實(shí)施方案;對(duì)虎牙水電站共進(jìn)行了9次專(zhuān)項(xiàng)安全檢查,填寫(xiě)安全記錄表,發(fā)現(xiàn)隱患要求立即整改并形成閉環(huán)管理;“3.31”事故發(fā)生后派出專(zhuān)門(mén)工作組赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理善后事宜,召開(kāi)千部職工會(huì)吸取“3.31”事故教訓(xùn),約談分管水利安全工作人員,協(xié)同縣應(yīng)急局、縣工科局、虎牙鄉(xiāng)政府對(duì)虎牙水電站隱患整改方案進(jìn)行會(huì)商。平武縣水務(wù)局(2019年3月機(jī)改后并入平武縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局)較好地履行了行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)

七、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

(一)責(zé)任單位及處理建議

     恒聯(lián)達(dá)公司,作為“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程”工程項(xiàng)目承包施工單位,履行建設(shè)工程安全管理法定職責(zé)不力,一是未嚴(yán)格教育和督促洞內(nèi)作業(yè)人員遵守作業(yè)規(guī)定,致使作業(yè)人員打開(kāi)網(wǎng)頭后擅自進(jìn)行維修作業(yè)而沒(méi)有立即撤出洞外等待指示;二是未按照《水利水電工程施工作業(yè)人員安全操作規(guī)程》要求在洞內(nèi)作業(yè)前檢査有害氣體濃度;三是未為洞內(nèi)作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的氣體檢測(cè)儀器及提供防毒面單等勞動(dòng)防護(hù)用品;四是未對(duì)臨時(shí)聘用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未能保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)并掌握本崗位的安全操作技能和事故應(yīng)急處理措施。從而造成三人死亡的較大生產(chǎn)安全事故,是事故的直接責(zé)任單位,其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由市應(yīng)急局依法對(duì)其給予罰款的行政處罰

(二)責(zé)任個(gè)人及處理建議

     1.王開(kāi)通,作為恒聯(lián)達(dá)公司總經(jīng)理,督促、檢査公司的安全生產(chǎn)工作不力,導(dǎo)致未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患(未在洞內(nèi)作業(yè)前檢查有害氣體濃度);無(wú)法保證公司安全生產(chǎn)投入有效實(shí)施導(dǎo)致公司虎牙水電站消缺工程項(xiàng)目部未為洞內(nèi)作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的氣體檢測(cè)儀器及提供防毒面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品;組織實(shí)施公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力,導(dǎo)致未對(duì)臨時(shí)聘用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的情況發(fā)生。其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由市應(yīng)急局依法對(duì)其給予罰款的行政處罰

     2.劉育來(lái),作為恒聯(lián)達(dá)公司“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程”項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工技術(shù)方案編制和審核,直接管理現(xiàn)場(chǎng)安全和工程質(zhì)量,組織消缺工程安全施工作業(yè)不到位,未按照《水利水電工程施工作業(yè)人員安全操作規(guī)程》要求在洞內(nèi)作業(yè)前檢査有害氣體濃度并為洞內(nèi)作業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)的氣體檢測(cè)儀器、防毒面單等勞動(dòng)防護(hù)用品;開(kāi)展安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢査不到位,對(duì)洞內(nèi)作業(yè)人員不遵守作業(yè)規(guī)定要求在打開(kāi)頭后擅自進(jìn)行維修作業(yè)而沒(méi)有立即撤出洞外的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止;組織項(xiàng)目上安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力,未組織對(duì)臨時(shí)璃用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未有效進(jìn)行班前教育其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,建議由市應(yīng)急局依法對(duì)其給予罰款的行政處罰。

    3.李輝、趙昌貴、肖力(三名死者),作為恒聯(lián)達(dá)公司洞內(nèi)作業(yè)人員,李輝是作業(yè)班長(zhǎng)。三人不遵守作業(yè)規(guī)定要求打開(kāi)網(wǎng)頭后擅自進(jìn)行維修作業(yè)而沒(méi)有立即撤出洞外。其行為對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,建議不予追責(zé)

     4.李仕強(qiáng),作為交大監(jiān)理公司“虎牙河梯級(jí)一級(jí)虎牙水電站引水系統(tǒng)消缺工程項(xiàng)目”現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理,一是對(duì)施工單位未為作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品及未對(duì)臨時(shí)聘用人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),二是對(duì)洞內(nèi)作業(yè)人員不遵守作業(yè)規(guī)定等違法違規(guī)的行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止并報(bào)業(yè)主單位和監(jiān)管部門(mén)其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由市應(yīng)急局依法對(duì)其給予罰款的行政處罰。

      5.張明偉,作為東方山水公司副總工程師,兼任工程部經(jīng)理和消缺工程副指揮長(zhǎng),檢査消缺工程項(xiàng)目安全工作不力,對(duì)施工單位未給作業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品、及施工單位作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)等違法違規(guī)的行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。其行為違反了相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由市應(yīng)急局依法對(duì)其給予罰款的行政處罰

八、汲取事故教訓(xùn)、落實(shí)防范和整改措施

(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任

     恒聯(lián)達(dá)公司一是要切實(shí)提高對(duì)洞內(nèi)施工作業(yè)的認(rèn)識(shí),嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)程規(guī)范的要求,從風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析、安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底、防范措施落實(shí)、勞動(dòng)防護(hù)用品配備等方面加強(qiáng)管理;二是要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控,避免作業(yè)人員違反公司規(guī)章制度規(guī)定的行為,杜絕事故再次發(fā)生;三要牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識(shí),強(qiáng)化底線(xiàn)思維,采取各種方式開(kāi)展事故警示教育,要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理制度措施,及時(shí)有效化解安全風(fēng)險(xiǎn),確保企業(yè)主體責(zé)任體現(xiàn)在施工作業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)交大監(jiān)理公司要嚴(yán)格按照法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目的監(jiān)管,尤其對(duì)洞內(nèi)作業(yè)要加大管理力度,嚴(yán)格審查作業(yè)方案,加大現(xiàn)場(chǎng)檢査力度,檢査作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品是否按規(guī)定配備,對(duì)違規(guī)違章作業(yè)要零容忍,必須及時(shí)制止糾正,嚴(yán)格督促施工單位整改事故隱患,嚴(yán)防事故發(fā)生。

     東方     山水公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),充分認(rèn)識(shí)所建水電站設(shè)施區(qū)域復(fù)雜地質(zhì)條件,認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查并及時(shí)消除,嚴(yán)防各類(lèi)突發(fā)災(zāi)難對(duì)人員和設(shè)施設(shè)備的影響,完善事故應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練,加強(qiáng)對(duì)施工單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的監(jiān)督檢査,為電站下一步安全運(yùn)行工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)二)。

      切實(shí)辰行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)

      平武縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要牽頭組織開(kāi)展全縣水利水電行業(yè)安全生產(chǎn)警示教育,召開(kāi)本起事故案例分析會(huì),加強(qiáng)水利水電行業(yè)安全檢查,尤其針對(duì)在建項(xiàng)目要更加嚴(yán)格要求業(yè)主、施工、監(jiān)理設(shè)計(jì)、檢測(cè)檢驗(yàn)單位按照法律法規(guī)認(rèn)真梳理,査漏補(bǔ)缺,及時(shí)排查治理各類(lèi)安全隱患)。

     落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)

      平武縣虎牙藏族鄉(xiāng)人民政府要進(jìn)一步在轄區(qū)內(nèi)宣貫徹全生產(chǎn)法律法規(guī)和各級(jí)文件精神,嚴(yán)格落實(shí)縣政府和有關(guān)部門(mén)做出的安全生產(chǎn)決定和要求,加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、在建項(xiàng)目尤其是水利水電項(xiàng)目的安全生產(chǎn)檢査,嚴(yán)厲制止和糾正違法違規(guī)行。

      平武縣人民政府一要深刻汲取該起事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,督促有關(guān)部門(mén)建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系;二要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管和行業(yè)管理;三要結(jié)合自身特點(diǎn),加大對(duì)道路施工、非煤礦山、水利水電等行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查力度,嚴(yán)厲打擊各類(lèi)違法違規(guī)行為,確保全縣安全生產(chǎn)形式穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。