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深圳市永強(qiáng)混凝土有限公司8·14車輛傷害(裝載機(jī))死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年8月14日,福海街道煜碩碼頭深圳市永強(qiáng)混凝土有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡。

  一、事故發(fā)生單位及事故相關(guān)概況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  1.深圳市永強(qiáng)混凝土有限公司(以下簡稱為“永強(qiáng)公司”),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403007787918197,類型為有限責(zé)任公司,成立日期:2005年8月29日,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道蝦山涌煜碩碼頭A30號(hào),法定代表人:王立振,總經(jīng)理:董華偉,經(jīng)營范圍:商品混凝土的生產(chǎn)和銷售。

  2.諶文裕,系涉事車輛車主,其未注冊公司,無固定營業(yè)場所。

  (二)事故相關(guān)單位概況

  1. 事故發(fā)生車輛為輪胎式裝載機(jī)(品牌:雷沃牌,型號(hào):FL956F,整機(jī)編號(hào):CLW009LFVFC000881),該裝載機(jī)購買于2015年2月,購買時(shí)已取得中華人民共和國機(jī)動(dòng)車整車出廠合格證。

  2. 永強(qiáng)公司與諶文裕于2018年7月簽訂了《鏟車外包合同》,合同款按每月實(shí)際生產(chǎn)量結(jié)算,單價(jià)為2.1元/立方米,后諶文裕聘請裝載機(jī)司機(jī)張孝駕駛涉事裝載機(jī)。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  2018年8月14日9時(shí)10分許,裝載車司機(jī)張孝在永強(qiáng)公司廠內(nèi)駕駛肇事裝載機(jī)進(jìn)行鏟沙作業(yè),其工作內(nèi)容為將左側(cè)儲(chǔ)料倉內(nèi)的沙子鏟到右側(cè)的生產(chǎn)拉線上。9時(shí)20分許,張孝操作裝載機(jī)鏟完沙子后在倒車的過程中將經(jīng)過其作業(yè)區(qū)域的永強(qiáng)公司工人王中儒(死者)撞倒,后裝載機(jī)車輪從王中儒身上碾壓過去。

  經(jīng)查:

  1.裝載機(jī)駕駛員張孝違章作業(yè),在未完全確認(rèn)裝載機(jī)后方安全的情況下倒車作業(yè),違反《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》(GB4387-2008 )第6.4.11條規(guī)定:“機(jī)動(dòng)車倒車時(shí),駕駛員須先查看周圍情況,確認(rèn)安全后,方準(zhǔn)倒車”。

  2. 事故裝載機(jī)駕駛位高約3米,倒車鏡高約3.4米,輪胎外徑約2.15米,通過該車僅有的兩面倒車鏡觀察后方,存在較大的視野盲區(qū),且該車輛作業(yè)時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)噪聲較大致司機(jī)無法察覺周邊環(huán)境的變化,永強(qiáng)公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域內(nèi)設(shè)置安全警示標(biāo)志,存在較大的車輛傷害安全事故隱患。

  3.永強(qiáng)公司及總經(jīng)理董華偉未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,董華偉未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區(qū)域存在的未設(shè)置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標(biāo)志的生產(chǎn)安全事故隱患。

  4.裝載機(jī)車主諶文裕對裝載機(jī)司機(jī)張孝安全教育培訓(xùn)不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、掌握本崗位的安全操作技能。

  (二)事故救援情況

  事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人立即展開救援并撥打120急救電話,后救護(hù)車將傷者送至沙井人民醫(yī)院搶救,11時(shí)23分,王中儒經(jīng)搶救無效后死亡。廣東中一司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵中一鑒[2018]病鑒字第2382號(hào))證實(shí):死者王中儒符合創(chuàng)傷失血性休克死亡。

  三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  (一)事故造成的人員傷亡情況

  事故共造成1人死亡,死者王中儒,男,48歲,湖北省羅田縣人。

  (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  裝載機(jī)司機(jī)張孝安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè),在未完全確認(rèn)裝載機(jī)后方安全的情況下倒車作業(yè),致使與后方經(jīng)過的死者發(fā)生碰撞,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  (二)間接原因

  1. 永強(qiáng)公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域內(nèi)設(shè)置安全警示標(biāo)志; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

  2. 永強(qiáng)總經(jīng)理董華偉未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區(qū)域存在的未設(shè)置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標(biāo)志的生產(chǎn)安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

  3. 裝載機(jī)車主諶文裕對裝載機(jī)司機(jī)張孝安全教育培訓(xùn)不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、掌握本崗位的安全操作技能。

  (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè),公司及其管理人員安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。

  (一)事故責(zé)任單位

  1. 永強(qiáng)公司未對作業(yè)范圍進(jìn)行安全隔離,未在涉事裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域內(nèi)設(shè)置安全警示標(biāo)志; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行處理。

  2.諶文裕對涉事裝載機(jī)司機(jī)張孝安全教育培訓(xùn)不到位,未確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、掌握本崗位的安全操作技能。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故的發(fā)生承擔(dān)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行處理。

  (二)事故責(zé)任人員

  1. 永強(qiáng)公司總經(jīng)理董華偉未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除事故區(qū)域存在的未設(shè)置作業(yè)范圍安全隔離和安全警示標(biāo)志的生產(chǎn)安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理, 其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)、第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進(jìn)行處理。

  2. 裝載機(jī)司機(jī)張孝安全意識(shí)淡薄,違章作業(yè),在未完全確認(rèn)裝載機(jī)后方安全的情況下倒車作業(yè),致使與后方經(jīng)過的死者發(fā)生碰撞,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任,其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

  六、防范和整改措施

  (一)諶文裕應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能。

  (二)深圳市永強(qiáng)混凝土有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1.加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件,并督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,避免類似事故再次發(fā)生;

  2.加強(qiáng)對外包的裝載機(jī)司機(jī)的安全教育培訓(xùn)和監(jiān)督管理,召開事故警示教育會(huì),提高司機(jī)的安全意識(shí)和安全操作技能;

  3.增加裝載機(jī)指揮人員配置,協(xié)同作業(yè),并明確相應(yīng)職責(zé),及時(shí)排除作業(yè)過程中的不安全因素;

  4.公司實(shí)際負(fù)責(zé)人董華偉應(yīng)切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),認(rèn)真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作,組織制定企業(yè)事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。

  (二)區(qū)、街道安全監(jiān)管部門、行業(yè)監(jiān)管部門要以此為戒,加強(qiáng)安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類事故再次發(fā)生。