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建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠8·13一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

 2018年8月13日14時(shí)23分許,位于福建省南平市建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)車(chē)站路18號(hào)的南平市建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠發(fā)生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡。

一、事故發(fā)生單位基本情況

      南平市建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠開(kāi)辦于2016年3月28日,注冊(cè)資金:7萬(wàn)元,注冊(cè)地址:南平市建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)車(chē)站路18號(hào),經(jīng)營(yíng)者:邱梅英?,F(xiàn)有生產(chǎn)一線員工14人,管理人員2人,經(jīng)營(yíng)范圍:竹制品加工銷(xiāo)售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故經(jīng)過(guò):2018年8月13日14時(shí)許,廠機(jī)修工何加俊無(wú)證駕駛廠方內(nèi)燃平衡重式CPC3 LG6型叉車(chē),將廠房屋檐下(以下簡(jiǎn)稱(chēng)左側(cè))竹地板條托起,當(dāng)叉車(chē)倒退到下坡轉(zhuǎn)彎處,何加俊未及時(shí)回落正處高位的貨叉,加上路面不平左低右高,導(dǎo)致叉車(chē)向左側(cè)翻,何加俊被叉車(chē)的貨叉和竹地板條壓著,不得動(dòng)彈。

(二)施救過(guò)程:事故發(fā)生后,鍋爐工翁承祜、破片工陳輝、朱華林和鋸毛竹的李茂將竹地板條搬開(kāi)、叉車(chē)撬開(kāi),將何加俊拉出,同時(shí)撥打“120”。南平市第二醫(yī)院救護(hù)車(chē)于14時(shí)55分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),朱華林隨車(chē)陪同前往救治。受傷的何加俊診斷為:“失血性休克;全身多發(fā)骨折;胸腹部閉合性挫傷,雙肺挫傷、雙側(cè)血?dú)庑亍⒏闻K裂傷;頭部外傷;左小腿多處裂傷”,因失血性休克于17時(shí)05分死亡。

(三)善后情況:事故發(fā)生后,天成竹制品廠企業(yè)負(fù)責(zé)人陳德貴夫婦第一時(shí)間陪同何加俊妻子楊丹到醫(yī)院看望。在莒口鎮(zhèn)人民政府、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局和莒口鎮(zhèn)司法所有關(guān)單位共同協(xié)調(diào)下,莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠與何加俊家屬進(jìn)行善后處理工作,并于2018年8月26日達(dá)成賠償協(xié)議。

(四)死者情況:何加俊,身份證號(hào)xxx,家庭住址:江西省貴溪市樟坪畬族鄉(xiāng)西排一隊(duì)一區(qū)01號(hào)。于2018年2月27日入聘進(jìn)廠,承擔(dān)機(jī)修工作。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因。

建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠機(jī)修工何加俊,個(gè)人未持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》無(wú)證駕駛叉車(chē),導(dǎo)致叉車(chē)向左側(cè)翻,被貨叉和竹地板條打擊后身受重傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)事故間接原因。

1.建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠未持有《特種設(shè)備使用登記證》,擅自將叉車(chē)投入使用;

2.建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠叉車(chē)駕駛?cè)藛T陳德貴、陳輝、朱華林和何加俊未持證上崗;

3.建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠在何加俊入聘期間,未按照《安全教育培訓(xùn)制度》“堅(jiān)持先培訓(xùn),后上崗”的規(guī)定,開(kāi)展崗前和安全生產(chǎn)教育。

4.建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠主要負(fù)責(zé)人,未有效執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》和廠內(nèi)《安全檢查與整改管理制度》的規(guī)定,未發(fā)現(xiàn)和查明各種危險(xiǎn)、安全隱患,督促整改;未制止死者生前無(wú)證駕駛叉車(chē)的違章作業(yè)行為;未制定叉車(chē)的管理制度和操作規(guī)程。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠“8·13”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責(zé)任人員。

何加俊,建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠機(jī)修工,無(wú)證駕駛叉車(chē),導(dǎo)致叉車(chē)側(cè)翻,對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

(二)建議對(duì)單位(經(jīng)營(yíng)者)的處理。

建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹制品廠(邱梅英)未嚴(yán)格按《安全生產(chǎn)法》要求,未落實(shí)《場(chǎng)(廠)內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛的使用管理規(guī)范和技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議建陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)法》c、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)等法律法規(guī)規(guī)定,依法給予行政處罰。

五、防范措施及整改建議

  1.建陽(yáng)區(qū)莒口鎮(zhèn)天成竹木制品廠要認(rèn)真分析此次事故原因,總結(jié)事故教訓(xùn)。立即開(kāi)展全員安全生產(chǎn)警示教育,提高全員安全意識(shí);開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患治理和大檢查工作;建立健全規(guī)章制度、各工種安全操作規(guī)程及管理辦法;嚴(yán)格按《場(chǎng)(廠)內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的要求規(guī)范管理。

2.各有關(guān)單位根據(jù)《南平市建陽(yáng)區(qū)人民政府安委會(huì)關(guān)于印發(fā)打擊假冒特種行業(yè)操作證專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(潭安[2018]8號(hào))和(潭安辦[2018]65號(hào))的要求,做好本行業(yè)、本轄區(qū)的特種作業(yè)人員管理,規(guī)范教育培訓(xùn),嚴(yán)格考核發(fā)證,嚴(yán)厲打擊假冒特種行業(yè)操作證行為,有效防范類(lèi)似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。