2018年7月31日下午16時(shí)20分左右，海南老城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，海南中航特玻材料有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)造成2人窒息死亡事故。直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。

一、事故單位及死者基本情況

（一）事故單位

     事故單位為海南中航特玻材料有限公司（以下簡稱“公司”），該公司于2008年12月26日注冊(cè)成立，公司地址位于海南省澄邁縣老城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)南一環(huán)，統(tǒng)一信用代碼:91460000681170530A，注冊(cè)資本：壹拾玖億叁仟貳佰貳拾萬元人民幣，法定代表人：朱強(qiáng)華。經(jīng)營范圍：LOW-E鍍膜節(jié)能玻璃、IT薄片玻璃、鋁硅高強(qiáng)（航空、高鐵、防火防爆）玻璃、超白太陽能玻璃及相關(guān)玻璃深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷售。

(二)死者基本情況

吳鵬，身份證號(hào)：xxx5，男，28歲，家庭住址：海南省澄邁縣華僑農(nóng)場(chǎng)榮友作業(yè)區(qū)孝友村二隊(duì)。公司設(shè)備部維修技師， 2010年4月1日年參加工作，工作年限8年，與公司簽訂有勞動(dòng)合同。

鄭慶發(fā)，身份證號(hào)：xxx8，男，20歲，家庭住址：海南省文昌市會(huì)文鎮(zhèn)沙港村委會(huì)長圮市村。海南省技師學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生，2018年3月到公司實(shí)習(xí)，2018年6月30日實(shí)習(xí)期滿公司留用，事發(fā)時(shí)還未與公司簽訂勞動(dòng)合同。

二、事故經(jīng)過和救援情況

     2018年6月7日，海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄邁縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書》(澄)質(zhì)監(jiān)特令2018第（48）號(hào)文，根據(jù)指令書的要求，計(jì)劃對(duì)制氫站的所有氫氣儲(chǔ)罐進(jìn)行檢驗(yàn)。

      2018年7月25日，該公司設(shè)備部按照鍋爐壓力容器檢驗(yàn)要求，組織人員進(jìn)行氫氣罐體內(nèi)焊縫等檢測(cè)點(diǎn)打磨清潔工作。7月26日完成了1#氫罐的打磨清潔工作。

     7月31日，按照原計(jì)劃，繼續(xù)對(duì)2#氫罐進(jìn)行打磨清潔工作。上午9時(shí)15分該公司公共工程部制氮站楊明、李僑桐負(fù)責(zé)對(duì)2#氫罐（容積50m3、氫氣置換前常壓0.85Mpa）進(jìn)行氮?dú)庵脫Q氫氣工作。下午13時(shí)左右該公司設(shè)備部維修科科長王盛在沒有開好有限空間審批作業(yè)票，也沒有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底的情況下安排吳鵬和鄭慶發(fā)到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)2#氫罐罐體內(nèi)打磨除銹工作。下午16時(shí)05分左右，工程部楊明、李僑桐在外部檢驗(yàn)氫氣合格氮?dú)庵脫Q氫氣工作結(jié)束，設(shè)備部維修科吳鵬、鄭慶發(fā)打開2#氫罐人孔，楊明、李僑桐用檢測(cè)儀測(cè)罐人孔口內(nèi)氫氣濃度不超標(biāo)未報(bào)警，吳鵬拿檢測(cè)儀進(jìn)入到罐體內(nèi)又測(cè)了一遍氫氣濃度數(shù)據(jù)為零，接著開始進(jìn)行下一道工序。但吳鵬在沒有收到有限空間審批作業(yè)票、沒有進(jìn)行壓縮空氣置換氮?dú)夤ば?、沒有檢測(cè)氧氣濃度、身上沒有系應(yīng)急救援繩索和沒有佩戴合適安全防護(hù)用品情況下只是佩戴一個(gè)防塵口罩進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。

     吳鵬進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)幾分鐘后便昏倒，在罐口外監(jiān)護(hù)的鄭慶發(fā)喊了一聲“吳鵬暈倒了”隨即進(jìn)入罐內(nèi)救人；不遠(yuǎn)處的楊明聽到后立即趕到罐人孔口，看到鄭慶發(fā)在罐體內(nèi)抱起吳鵬向人孔口挪動(dòng)，楊明拉住吳鵬一只手向外拽，此時(shí)鄭慶發(fā)在罐內(nèi)倒下，楊明就立即到制氮站叫陳銘訓(xùn)并打電話向制氮站主任李萬勝匯報(bào)，匯報(bào)時(shí)間16時(shí)28分，李萬勝到現(xiàn)場(chǎng)把壓縮空氣邊對(duì)著里面的人吹，邊拉罐里面的人，但未能把人救出來，就向公用工程部經(jīng)理張志英匯報(bào)，隨即匯報(bào)公司安環(huán)部、副總經(jīng)理、總經(jīng)理；安環(huán)部廖洪長當(dāng)即撥打120、119、110報(bào)警?？偨?jīng)理胡韓民、副總經(jīng)理胡鐵石接到事故報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織人員搶救，啟動(dòng)公司應(yīng)急預(yù)案二級(jí)響應(yīng)?？拷奕丝卓诘膮蛆i被救出后，工人文海常在用壓縮空氣對(duì)著他面部吹的情況下進(jìn)入罐內(nèi)把里面的鄭慶發(fā)救出來，現(xiàn)場(chǎng)救援人員對(duì)先后救出的吳鵬、鄭慶發(fā)做了人工呼吸、心肺復(fù)蘇，并用公司的車輛分別將兩人送往老城鎮(zhèn)康華醫(yī)院及老城鎮(zhèn)人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)2人已無生命跡象宣布死亡。事故發(fā)生后該公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶惠在17時(shí)15分左右向老城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局報(bào)告、該公司總經(jīng)理胡韓民18時(shí)左右向澄邁縣安監(jiān)局等相關(guān)主管部門報(bào)告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1、事故直接原因：

吳鵬安全意識(shí)淡薄，在沒有進(jìn)行壓縮空氣置換氮?dú)夤ば?、沒有檢測(cè)氧氣濃度、沒有安全防護(hù)措施情況下違章進(jìn)入氫罐內(nèi)作業(yè)，鄭慶發(fā)在不具備救援能力和安全條件下進(jìn)入氫罐內(nèi)施救，由于氫罐內(nèi)氧氣濃度低造成2人缺氧窒息死亡。

2、事故間接原因：

（1）公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，進(jìn)入有限空間作業(yè)安全管理制度沒有嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）安全教育培訓(xùn)不到位，進(jìn)入有限空間作業(yè)人員素質(zhì)低。

（3）崗位作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，有限空間作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)告知缺失。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空間作業(yè)2人缺氧窒息死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員提出如下處理建議：

（一）吳鵬進(jìn)入氫罐前沒有進(jìn)行壓縮空氣吹掃氮?dú)夤ば?、沒有檢測(cè)氧氣濃度、沒有安全防護(hù)措施情況下違章作業(yè)，造成本次事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，鑒于本人已死亡建議免于追究責(zé)任。

（二）鄭慶發(fā)在缺乏危險(xiǎn)辨識(shí)、不具備救援能力和安全條件下盲目進(jìn)入氫罐內(nèi)施救，是造成事故擴(kuò)大的原因，鑒于本人已死亡建議免于追究責(zé)任。

（三）公司設(shè)備部維修科科長王盛：一是違反有限空間安全管理制度，在沒有審批作業(yè)票的情況下安排員工進(jìn)行危險(xiǎn)性作業(yè)；二是沒有對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。三是沒有要求進(jìn)入有限空間作業(yè)人員佩戴有效的安全防護(hù)用品；四是錯(cuò)誤安排不具備監(jiān)護(hù)知識(shí)和能力的鄭慶發(fā)進(jìn)行有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)。作為危險(xiǎn)作業(yè)的組織者，分配工作任務(wù)存在重大失誤，存在違章指揮行為。依照《刑法》第一百三十四條、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）公司設(shè)備部兼職安全員趙從軍，對(duì)本部門安全監(jiān)管不到位，危險(xiǎn)性作業(yè)管理存在重大缺陷，部門崗位危險(xiǎn)性分析辨識(shí)存在漏項(xiàng)，負(fù)有管理責(zé)任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

（五）公司設(shè)備部經(jīng)理付曉春，對(duì)本部門有限空間作業(yè)安全管理不到位，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)危險(xiǎn)性辨識(shí)不到位，負(fù)有管理責(zé)任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

（六）公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶慧，在安全管理制度落實(shí)以及日常的安全技術(shù)規(guī)范、崗位職責(zé)等安全教育培訓(xùn)方面存在不足，負(fù)有管理責(zé)任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

（七）公司分管安全副總經(jīng)理胡鐵石，安全管理制度執(zhí)行不力，安全監(jiān)管不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理?？h安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行約談。

（八）公司總經(jīng)理胡韓民，對(duì)公司的安全管理制度執(zhí)行存在缺陷，安全管理不到位，未對(duì)從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由澄邁縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。縣安監(jiān)局對(duì)其進(jìn)行約談。

（九）公司董事長（兼任）朱強(qiáng)華，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)履行不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議向澄邁縣政府寫出書面檢查，由集團(tuán)公司按規(guī)章制度進(jìn)行處理。

（十）海南中航特玻材料有限公司發(fā)生對(duì)本次事故負(fù)主體責(zé)任，建議由澄邁縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定對(duì)海南中航特玻材料有限公司給予行政處罰。

五、本次事故教訓(xùn)

(一）企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執(zhí)行不到位，責(zé)任落實(shí)不到位。存在嚴(yán)重違章作業(yè)行為。

(二）崗位作業(yè)過程危害因素辨識(shí)不全面。

（三）工作人員安全知識(shí)教育培訓(xùn)、有限空間作業(yè)操作技能培訓(xùn)不合格。

（四）安全管理人員監(jiān)督檢查不力。

（五）員工安全意識(shí)淡薄。

六、針對(duì)本次事故提出的的預(yù)防措施

(一）公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執(zhí)行，確保責(zé)任和制度的落實(shí)。

(二）公司重新組織進(jìn)行所有崗位作業(yè)過程危害因素辨識(shí)，制定切實(shí)可行的防范措施。

（三）公司加強(qiáng)所有人員安全知識(shí)教育培訓(xùn)、特別是操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援基本知識(shí)、安全操作技能專業(yè)培訓(xùn)，提高全體員工安全技術(shù)水平。

（四）安全管理人員要認(rèn)真履行法律賦予的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督檢查本單位各環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)。

（五）全公司上下牢固樹立“生命至上、安全發(fā)展”的安全理念，發(fā)展不能以犧牲安全為代價(jià)。

（六）縣質(zhì)監(jiān)局應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備安全指導(dǎo)，縣工信局和海南老城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)、本轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)管、檢查力度。