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上海愛吉清洗服務(wù)有限公司“6.17”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

 2018年6月17日7時左右,在浦東新區(qū)美約路291號斯凱孚分撥(上海)有限公司(以下簡稱“斯凱孚公司”)內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。

一、事故基本情況

(一)相關(guān)單位基本情況

1.上海新誠物業(yè)管理有限公司(以下簡稱“新誠公司”):成立于1996年7月15日;住所:上海市崇明縣廟鎮(zhèn)劇場路80號5幢308室;法定代表人:周法彪;公司類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資)。經(jīng)營范圍:物業(yè)管理(二級資質(zhì))、代理經(jīng)租;市政養(yǎng)護(hù)、維修,被委托大樓、小區(qū)智能布線、室內(nèi)裝潢;國際貿(mào)易、保稅區(qū)企業(yè)間的貿(mào)易及區(qū)內(nèi)貿(mào)易代理;收費停車場;安全管理咨詢(除經(jīng)紀(jì))。

2. 上海愛吉清洗服務(wù)有限公司(以下簡稱“愛吉公司”):成立于1998年12月10日;住所:中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)乳山路227號256室;法定代表人:朱余贛;公司類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資);經(jīng)營范圍:大樓清洗、保潔,綠化養(yǎng)護(hù),清潔用具用品,室內(nèi)裝潢材料、建筑材料、五金交電、文化用品的零售。

(二)合同(協(xié)議)簽訂情況

新誠公司負(fù)責(zé)斯凱孚公司的物業(yè)管理,2017年12月29日,新誠公司與愛吉公司續(xù)簽了《清洗合同》,將墻面、幕墻、玻璃、雨棚等清潔項目包工包料給愛吉公司,雙方簽訂了《服務(wù)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

(三)安全管理情況

1.愛吉公司制定了《安全工作管理制度》、《外墻清洗操作流程》,清洗工陽修書和王國凡持有上海市安全監(jiān)管局頒發(fā)的登高架設(shè)作業(yè)證書,準(zhǔn)操項目為墻面裝飾維修清洗。但公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責(zé)任,作業(yè)現(xiàn)場無專人檢查和監(jiān)護(hù);作業(yè)前未按規(guī)定對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查確認(rèn)。

2.新誠公司制訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》、《高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程》,6月12日,清洗前向愛吉公司現(xiàn)場經(jīng)理晏國章發(fā)放了安全告知書。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

       2018年端午小長假期間,新誠公司南區(qū)區(qū)域管理處經(jīng)理茅秉成通知愛吉公司現(xiàn)場經(jīng)理晏國章到斯凱孚公司清洗大樓外墻。

       6月16日6時50分,晏國章帶著工人陽修書和王國凡來到斯凱孚公司2樓樓頂上開始外墻清洗工作,晏國章在現(xiàn)場負(fù)責(zé)安全管理和監(jiān)護(hù),當(dāng)日完成了南立面外墻墻面清洗。

       17日6時40分,陽修書和王國凡兩人再次來到斯凱孚公司大樓清洗北立面外墻(晏國章未到場),王國凡清洗G02物流倉庫外墻,陽修書清洗G03外墻,兩人將工作繩綁定在屋頂空調(diào)主機(jī)底部鐵架上,使用座板式單人吊具(以下簡稱“座板”)從樓頂下滑清洗,作業(yè)時2人相距約1.5米。7時左右,陽修書聽到水桶墜地的響聲后,轉(zhuǎn)過頭看見王國凡隨座板、水桶等清洗工具一同墜落在地上。

       事故發(fā)生后,斯凱孚公司門衛(wèi)室保安撥打了“120”急救電話,“120”急救人員到場后將王國凡送上海第七人民醫(yī)院,后搶救無效于當(dāng)日死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)傷亡人員情況

死者:王國凡,男,30歲,江蘇省漣水縣人,身份證號碼:xxx,愛吉公司外墻清洗工,持有上海市安全監(jiān)管局頒發(fā)的登高架設(shè)作業(yè)證(證號:51082219760313297101)。

(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣198萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況(或技術(shù)鑒定分析及專家意見)

(一)斯凱孚公司大樓共2層(總高度約9.7米)底層為物流倉庫、2層為辦公室。事故現(xiàn)場位于大樓G02物流倉庫北立面外墻。

(二)屋頂上有2根工作繩綁定在空調(diào)主機(jī)底部鐵架上,其中王國凡使用的工作繩下端懸掛在G02物流倉庫外墻的玻璃窗下,繩子斷頭距離地面約6米,地上有斷裂的另一段工作繩和一灘血跡,沿口轉(zhuǎn)角處未發(fā)現(xiàn)襯墊,現(xiàn)場未拉設(shè)生命繩。

(三)現(xiàn)場勘查確認(rèn),工作繩屬于從陳舊性斷股處突然斷裂,排除作業(yè)過程中磨損斷裂可能。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

王國凡使用的工作繩存在陳舊性斷股損傷,在使用過程中突然斷裂,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

愛吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責(zé)任,作業(yè)現(xiàn)場無專人檢查和監(jiān)護(hù);現(xiàn)場未拉設(shè)生命繩,作業(yè)前未對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,“6.17”死亡事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1. 晏國章,愛吉公司現(xiàn)場經(jīng)理,未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),未落實現(xiàn)場管理責(zé)任,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議愛吉公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。

2.朱余贛,愛吉公司主要負(fù)責(zé)人,未督促落實本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未落實危險作業(yè)安全管理措施,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議愛吉公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以處理。

(二)對事故責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

愛吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責(zé)任,作業(yè)現(xiàn)場無專人檢查和監(jiān)護(hù);現(xiàn)場未拉設(shè)生命繩,作業(yè)前未對工作繩、生命繩等吊具進(jìn)行安全檢查,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國院務(wù)有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè),應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實”、第四十二條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”之規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

(一)愛吉公司要為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用;要加強(qiáng)各類登高作業(yè)的現(xiàn)場管理和現(xiàn)場監(jiān)護(hù),嚴(yán)格按公司制定的各類操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè),作業(yè)前安全監(jiān)護(hù)人員要按規(guī)定對安全防護(hù)措施做確認(rèn)檢查,確保安全措施都落實到位的情況下,方可進(jìn)行登高作業(yè)。

(二)新誠公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對分包單位作業(yè)現(xiàn)場安全巡查和監(jiān)督管理工作,及時發(fā)現(xiàn)和督促分包單位落實各項安全防護(hù)措施和安全管理措施,確保作業(yè)安全。