2018年6月21日14:30左右，漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)實施抽水作業(yè)時，致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡。

一、事故基本情況

（一）事故時間：2018年6月21日14:30左右

（二）事故地點：漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井（漢源縣九襄鎮(zhèn)大莊村13組）

（三）事故單位：漢源縣供排水有限責(zé)任公司

（四）法人代表：馬零

（五）業(yè)   別：水的生產(chǎn)和供應(yīng)

（六）事故類別：中毒和窒息

（七）事故等級：一般事故

（八）事故性質(zhì)：責(zé)任事故

（九）事故直接經(jīng)濟損失：1694013.50元

        事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)，核定事故造成直接經(jīng)濟損失1694013.50元。其中人身傷亡后支出的費用為1246013.50元，經(jīng)濟處罰400000元，救援費48000元。

（十）事故傷亡情況：死亡2人。

二、事故涉及單位和個人概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.企業(yè)名稱：漢源縣供排水有限責(zé)任公司

2.營業(yè)執(zhí)照

統(tǒng)一社會信用代碼：9151182321110124XB

類    型：其他有限責(zé)任公司

住    所：漢源縣富林鎮(zhèn)江漢大道四段21號

法定代表人：馬零

注冊資本:壹億捌仟萬元整

成立日期：2003年10月23日

營業(yè)期限：2003年10月23日至長期

經(jīng)營范圍：自來水生產(chǎn)銷售（僅限分支機構(gòu)經(jīng)營）；安裝、排水業(yè)務(wù)；安裝、供水排水的管材管件的銷售、維修業(yè)務(wù)。（依法須批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

登記機關(guān)：漢源縣工商和質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局

登記日期：2018年3月2日

（二）事故負有責(zé)任人員基本情況

1.姓名：冉躍

2.性別：男

3.身份證號：xxx

4.基本情況：初中文化，家庭住址四川省漢源縣九襄鎮(zhèn)甘溪壩社區(qū)2組200號，職業(yè)是農(nóng)民，與漢源縣供排水有限責(zé)任公司簽訂《水池看管維護合同》。

三、漢源縣供排水公司與冉躍簽訂合同情況及履行情況

      為有效管理漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池，漢源縣供排水有限責(zé)任公司和冉躍于2016年10月1日簽訂了《水池看管維護合同》，承包時間為2016年10月1日至2017年10月1日，年承包費20000.00元人民幣。冉躍負責(zé)內(nèi)容：一是農(nóng)供水甘溪壩抽水泵站值班，抽水，供水設(shè)施的日常保養(yǎng)和維護；二是每月對甘溪壩工業(yè)園區(qū)各用戶的水表抄見和報送工作，計量收水費；三是農(nóng)村供水管網(wǎng)巡查、爆管搶修等相關(guān)工作；四是負責(zé)做好工作場所的環(huán)境衛(wèi)生安全等日常工作；五是公司安排的其他工作。合同簽訂后至2017年2月，冉躍按合同約定履行義務(wù)，后來冉躍外出打工，就讓其父親冉瑞全代為管理。2017年10月1日合同到期后，冉躍和縣供排水公司未續(xù)簽合同，雙方對是否繼續(xù)履行合同事宜均未提出異議，冉瑞全繼續(xù)代冉躍履行合同約定，縣供排水公司按時把每月基礎(chǔ)承包費打到冉躍卡中，其承包費已發(fā)放至2018年6月。

四、事故發(fā)生高位水池的基本情況 

      甘溪壩高位水池下屬富莊水廠，于2009年建成。根據(jù)漢源縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《漢源縣農(nóng)村居民集中供水管理工作意見（試行）》的通知（漢府辦發(fā)〔2009〕120號）以及副縣長劉仕林于2016年8月12日在甘溪壩工業(yè)園區(qū)召開協(xié)調(diào)會議議定事項，明確該高位水池的經(jīng)營管理權(quán)屬于漢源縣供排水有限責(zé)任公司。按《中共漢源縣委機構(gòu)編制委員會關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)供排水有關(guān)機構(gòu)編制事項的通知》（漢編委發(fā)〔2017〕4號）文件職責(zé)調(diào)整，將縣水務(wù)局承擔(dān)的城鎮(zhèn)供水、排水、中水回用、污水處理、城市防洪排澇等行政管理職責(zé)及對相關(guān)行業(yè)企業(yè)的管理和指導(dǎo)職責(zé)調(diào)整為縣住建局承擔(dān)；縣水務(wù)局負責(zé)農(nóng)村供水。

五、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2018年6月21日14:00左右，死者冉瑞全搭乘死者黃建國駕駛的三輪車經(jīng)過四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司門口，行車方向是工業(yè)園區(qū)高位水池（通過調(diào)取四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司監(jiān)控錄像），6月21日21:35左右，冉瑞全女兒冉鷗向漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站站長伍涌電話反映冉瑞全未回家并聯(lián)系不上，伍涌立即安排管線員鄧樹清協(xié)助尋找；21日21:50左右，鄧樹清在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池發(fā)現(xiàn)閘閥井內(nèi)有一個人，隨即電話聯(lián)系伍涌，伍涌庚即報告供排水有限責(zé)任公司副總經(jīng)理李國忠，李國忠接到電話后立即前往現(xiàn)場（途中撥打110、120），并帶領(lǐng)公司員工及冉瑞全、黃建國家屬進入水池，確認了冉瑞全、黃建國兩人都在井內(nèi)后，電話報告漢源縣供排水有限責(zé)任公司董事長兼總經(jīng)理馬零和漢源縣水務(wù)局副局長曹汝豐。

（二）應(yīng)急救援及現(xiàn)場處置情況接到事故報告后，漢源縣委、縣政府高度重視，立即通知公安、消防、安監(jiān)、水務(wù)和九襄鎮(zhèn)立即趕往事故現(xiàn)場展開事故救援和現(xiàn)場處置工作并將事故情況報市應(yīng)急辦和市安監(jiān)局。到達現(xiàn)場后消防、安監(jiān)和供排水公司按照預(yù)案對事故現(xiàn)場進行勘察，制定現(xiàn)場應(yīng)急救援方案，由消防大隊九襄中隊將冉瑞全和黃建國從閘閥井內(nèi)救出，經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場確認冉瑞全和黃建國均已死亡后，隨即將兩名死者的尸體送殯儀館。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調(diào)查組。調(diào)查組隨即對供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進行封存，縣公安、安監(jiān)第一時間著手事故現(xiàn)場勘驗和調(diào)查取證工作。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調(diào)查組。調(diào)查組隨即對供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進行封存，縣公安、安監(jiān)第一時間著手事故現(xiàn)場勘驗和調(diào)查取證工作。

（三）善后處理情況

      事故發(fā)生后，縣委、政府高度重視，要求調(diào)查組按照“四不放過”的原則，切實查清事故原因，嚴(yán)肅處理事故單位，認真做好善后工作。

      縣公安局、縣安監(jiān)局、縣人社局、九襄鎮(zhèn)、唐家鎮(zhèn)、富林鎮(zhèn)積極參與事故善后處理。在安監(jiān)局的主持下，經(jīng)過多次協(xié)商，漢源縣供排水公司于2018年7月4日就死者冉瑞全善后事宜達成一致意見，簽訂了補償協(xié)議，冉瑞全遺體于7月6日火化并安葬；于7月5日就死者黃建國善后事宜達成一致意見，簽訂了補償協(xié)議，黃建國遺體于7月6日火化并安葬。兩名死者善后工作已處理完畢，目前社會穩(wěn)定。

六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因

      根據(jù)現(xiàn)場勘驗以及公安機關(guān)出具的尸檢報告認定，冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)（有限空間，通風(fēng)不暢）使用由死者黃建國提供的汽油機抽水泵（生產(chǎn)商：重慶耀虎動力機械有限公司，型號：QG50-14-14B,配套動力YH152F,配套功率1.0KW,出廠日期2014.07.31）實施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.與漢源縣供排水有限責(zé)任公司簽訂《水池看管維護合同》的乙方代表冉躍未認真履行合同約定事項，讓未接受過相關(guān)安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)的冉瑞全代為履行合同義務(wù)，在有限空間使用汽油抽水泵抽閘閥井內(nèi)積水，導(dǎo)致一氧化碳聚積。

2.漢源縣供排水有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；安全管理流于形式，對未接受過安全教育培訓(xùn)的作業(yè)人員長期從事營維作業(yè)的行為沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未在生產(chǎn)經(jīng)營場所張貼安全操作規(guī)程；未認真開展風(fēng)險分級管控，沒有對包括甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井在內(nèi)的有限空間存在的安全風(fēng)險排查到位和制定切實可行的管控方案。

3.縣水務(wù)局作為農(nóng)村供水業(yè)務(wù)管理部門，對漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站安全檢查、隱患排查治理不到位，沒有督促相關(guān)企業(yè)對農(nóng)村供水站有限空間安全操作制定切實可行的安全操作規(guī)程，未監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴(yán)格遵守。

4.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門，對所主管的企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個人負責(zé)，對其安全生產(chǎn)工作沒有實時監(jiān)管。

5.九襄鎮(zhèn)作為屬地管理單位，對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位統(tǒng)計不全，監(jiān)督檢查、隱患排查不到位。

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場勘察、對事故相關(guān)人員進行詢問調(diào)查和查閱相關(guān)資料，認定漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池“6.21”一般中毒、窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）事故單位處理建議

1.漢源縣供排水有限責(zé)任公司未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未對冉躍不履行合同約定事項的行為及時制止；沒有認真開展隱患排查治理，以包代管的行為；對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款，第三十二條，第三十八條第一款的規(guī)定。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，給予漢源縣供排水有限責(zé)任公司罰款40萬元的行政處罰。

2.縣水務(wù)局作為農(nóng)村供水管理部門，安全檢查、隱患排查治理不到位，對有限空間安全操作沒有督促相關(guān)企業(yè)制定切實可行的安全操作規(guī)程，并監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴(yán)格遵守，對事故的發(fā)生負有一般管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會對分管農(nóng)村供水副局長曹汝豐進行書面誡勉。

3.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門對所主管的供水企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個人負責(zé)，對其安全生產(chǎn)工作沒有實時監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會對分管副局長曹煒進行約談。

4.九襄鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位統(tǒng)計不全，監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會對九襄鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長辛海龍約談。

（二）事故人員處理建議

1.冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)（有限空間，通風(fēng)不暢）使用汽油機抽水泵實施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積超標(biāo)，造成兩人窒息死亡。冉瑞全、黃建國對這起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

鑒于冉瑞全、黃建國兩人均已在此次事故中死亡，建議免于追究冉瑞全、黃建國兩人責(zé)任。

2.漢源縣供排水有限責(zé)任公司分管富莊水廠副經(jīng)理李國忠，代表漢源縣供排水有限責(zé)任公司與冉躍簽訂《水池看管維護合同》，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織職工進行安全教育培訓(xùn)不到位；組織隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

3.漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站站長伍涌未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對沒有接受過安全教育培訓(xùn)的作業(yè)人員長期從事營運和維修作業(yè)的安全隱患沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和安全作業(yè)規(guī)程，對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

4.漢源縣供排水公司法人馬零，默許冉躍不規(guī)范履行合同約定事項，由沒有經(jīng)過安全教育培訓(xùn)冉瑞全代替冉躍履行合同義務(wù)；沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止冉瑞全、黃建國在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)使用汽油機抽水泵實施抽水作業(yè)的違法行為；對公司存在的安全隱患督促、整改不力；作為漢源縣供排水有限責(zé)任公司主要負責(zé)人，對漢源縣供排水有限責(zé)任公司管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

八、事故防范措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位

漢源縣供排水有限責(zé)任公司要按照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，全面落實安全教育培訓(xùn)，切實加強對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，全面提高職工的安全意識和安全素質(zhì)，進一步開展風(fēng)險分級管控，完善操作規(guī)程，加強各類特殊作業(yè)安全管理，全面落實隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并認真整改落實，要將隱患排查治理實行動態(tài)管理；切實加強對生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)施、設(shè)備的危險因素排查，切實做好在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，防止和減少生產(chǎn)事故的發(fā)生。同時，建議漢源縣供排水公司按照合同管理的相關(guān)規(guī)定，終止與冉躍簽訂的《水池看管維護合同》。

（二）負有安全監(jiān)管職責(zé)的單位

1.按照“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定，行業(yè)主管部門（住建局）要認真落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，全面加強對監(jiān)管行業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全管理，認真落實安全管理的相關(guān)規(guī)定，切實做好對行業(yè)的安全監(jiān)管工作的督促和指導(dǎo)，督促企業(yè)全面落實企業(yè)主體責(zé)任。

2.縣水務(wù)局要針對農(nóng)村供水的特點，全面加強農(nóng)村供水安全工作的指導(dǎo)和監(jiān)管，全面開展安全隱患的排查和治理，督促相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、營維單位，規(guī)范臨聘人員的教育和管理，確保安全生產(chǎn)。

3.按照屬地管理的原則，九襄鎮(zhèn)要主動落實轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的排查和統(tǒng)計，分行業(yè)建立安全監(jiān)管臺賬，切實做好隱患排查統(tǒng)計工作，督促相關(guān)單位認真落實安全工作，全面落實轄區(qū)內(nèi)安全監(jiān)管工作。

事故現(xiàn)場示意圖

現(xiàn)場照片