2018年6月24日上午7時(shí)50分左右，位于新密市礦區(qū)鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司供電處在分局箱式變進(jìn)行變壓器直流電阻試驗(yàn)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失77萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）單位概況

供電分公司原為鄭煤集團(tuán)的一個(gè)內(nèi)部處室，簡(jiǎn)稱(chēng)供電處，位于新密市礦區(qū)辦事處新崗路。1999年為迎合市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)作，注冊(cè)成立了鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司供電分公司，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型為有限責(zé)任公司分公司，為非獨(dú)立法人，負(fù)責(zé)人劉福俊，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91410183F698412532；經(jīng)營(yíng)范圍為鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司內(nèi)部供電。供電處現(xiàn)有職工430人，擔(dān)負(fù)著鄭煤集團(tuán)36座變電站（所）和總長(zhǎng)約330公里地面線(xiàn)路運(yùn)行維護(hù)工作，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)8個(gè)管理科室、8個(gè)運(yùn)行維護(hù)區(qū)隊(duì)。

（二）事發(fā)地點(diǎn)概況

事發(fā)地點(diǎn)位于礦區(qū)辦事處礦區(qū)西街原鄭州礦務(wù)局公安分局家屬院外設(shè)的箱式變，箱式變型號(hào)YBMW-12/0.4(FR)/T-315kVA，編號(hào)0407252，長(zhǎng)×寬×高：3800×2200×2150mm。

該箱式變共分為三部分：高壓室、變壓器室、低壓室，其中：高壓室分為高壓母線(xiàn)室和高壓開(kāi)關(guān)室，高壓開(kāi)關(guān)室內(nèi)部裝有一套溫州市開(kāi)元電氣有限公司生產(chǎn)的FN12-12D.R/100-31.5-S型的高壓負(fù)荷開(kāi)關(guān)，配套裝有帶聯(lián)鎖裝置的接地刀閘；變壓器室內(nèi)部裝有一臺(tái)S9-M-315-6/0.4型的變壓器；低壓室內(nèi)部裝有低壓總進(jìn)開(kāi)關(guān)和支路空氣開(kāi)關(guān)。高壓是從35kV中心站中27板6000伏出線(xiàn)，經(jīng)過(guò)變壓器變壓后，輸出電壓是400伏，供供電處配電工區(qū)低壓班辦公和公共路燈照明用電。

（三）事發(fā)前的工作計(jì)劃

為應(yīng)對(duì)汛期安全用電需要，確保電力設(shè)備運(yùn)行正常，經(jīng)供電處生產(chǎn)技術(shù)科匯總，6月22日經(jīng)調(diào)度室下發(fā)了周工作計(jì)劃，計(jì)劃顯示測(cè)量分局箱式變直流電阻的工作安排到6月25日（星期一），該工作需要修試工區(qū)和配電工區(qū)共同配合完成。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事發(fā)經(jīng)過(guò)

2018年6月23日下午，供電處配電工區(qū)低壓班班長(zhǎng)董耀龍向副主任張建勛建議，由于天氣炎熱，為不影響工作日正常用電，商定把6月25日的測(cè)量分局箱式變直流電阻的試驗(yàn)工作提前到6月24日（星期日）早上進(jìn)行。張建勛同意后便于修試工區(qū)副主任張超聯(lián)系派人配合試驗(yàn)，張超安排劉桂銘第二天早上帶人配合試驗(yàn)，雙方對(duì)接后定于6月24日7時(shí)至9時(shí)對(duì)分局箱式變進(jìn)行試驗(yàn)工作。

6月24日7時(shí)25分，配電工區(qū)低壓班班長(zhǎng)董耀龍帶領(lǐng)操作人員孫利雷及修試工區(qū)試驗(yàn)班測(cè)試人員劉桂銘、王貫英、呂艷紅五人趕到分局箱式變測(cè)量現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，董耀龍負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，孫利雷負(fù)責(zé)操作，孫利雷按照操作票上操作步驟首先打開(kāi)箱式變南側(cè)低壓室柜門(mén)，斷開(kāi)低壓側(cè)支路空氣開(kāi)關(guān)和總進(jìn)開(kāi)關(guān)、拉開(kāi)低壓側(cè)隔離刀閘。然后打開(kāi)箱式變北側(cè)高壓室柜門(mén)，將操作扳手插入高壓負(fù)荷開(kāi)關(guān)操作孔后，雙手順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)高壓負(fù)荷開(kāi)關(guān)，聽(tīng)到 “咔嚓” 一聲開(kāi)關(guān)斷開(kāi)聲音后，檢查高壓負(fù)荷開(kāi)關(guān)的分合指示在“分”位狀態(tài)，通過(guò)觀(guān)察孔進(jìn)行瞭望，觀(guān)察下側(cè)高壓帶電顯示裝置三相指示燈均處于熄滅狀態(tài)，隨即合上閉鎖開(kāi)關(guān)下側(cè)的接地刀閘。然后，打開(kāi)箱式變中間變壓器室柜門(mén)，在變壓器高壓側(cè)、低壓側(cè)用相應(yīng)驗(yàn)電器分別進(jìn)行驗(yàn)電，確認(rèn)三相均無(wú)電后，在變壓器低壓側(cè)母線(xiàn)上裝設(shè)一組接地線(xiàn)。孫利雷完成上述操作后，向工作班負(fù)責(zé)人董耀龍匯報(bào)操作已完成、安措已布置，雙方確認(rèn)后。董耀龍向工作班測(cè)試人員告知操作已完成、安措已布置，可以進(jìn)行測(cè)試。

修試工區(qū)試驗(yàn)班測(cè)試人員王貫英、呂艷紅、劉桂銘三人開(kāi)始對(duì)變壓器進(jìn)行直流電阻測(cè)試工作，三人具體分工是王貫英負(fù)責(zé)在變壓器高壓側(cè)連接試驗(yàn)線(xiàn)，劉桂銘負(fù)責(zé)儀器操作，呂艷紅負(fù)責(zé)記錄測(cè)試數(shù)據(jù)。因測(cè)試工作需要，必須拉開(kāi)箱式變北側(cè)高壓室負(fù)荷開(kāi)關(guān)接地刀閘。王貫英向?qū)O利雷提出拉開(kāi)北側(cè)高壓室負(fù)荷開(kāi)關(guān)接地刀閘，隨后孫利雷拉開(kāi)接地刀閘。測(cè)試人員王貫英頭戴安全帽，身穿工作衣，腳穿絕緣鞋，手持測(cè)試連線(xiàn)線(xiàn)夾進(jìn)入變壓器室，在未進(jìn)行再次驗(yàn)電情況下，就直接用手拿測(cè)試連線(xiàn)線(xiàn)夾卡接在變壓器高壓側(cè)C相接線(xiàn)柱上，因測(cè)試連線(xiàn)線(xiàn)夾有絕緣護(hù)套，身體又沒(méi)有與設(shè)備外殼接觸，就沒(méi)有造成觸電。7時(shí)48分王貫英用左手卡接變壓器高壓側(cè)B相測(cè)試連線(xiàn)線(xiàn)夾時(shí)，王貫英發(fā)出“啊”的一聲，身體倒在變壓室外地上，劉桂銘聽(tīng)到聲音后趕忙上前，發(fā)現(xiàn)王貫英觸電。

從現(xiàn)場(chǎng)人員描述和調(diào)取的醫(yī)院相關(guān)病歷，王貫英左上肢、前胸部、右踝關(guān)節(jié)后側(cè)電燒傷。根據(jù)受傷部位分析判斷王貫英連接B相測(cè)試連線(xiàn)時(shí)，左上肢碰到變壓器高壓側(cè)C相接線(xiàn)柱，右踝關(guān)節(jié)后側(cè)與設(shè)備外殼有接觸，此時(shí)人體在變壓器外形成另一個(gè)導(dǎo)電回路，人體充當(dāng)導(dǎo)體，造成觸電。

（二）救援情況

王貫英發(fā)生觸電后，劉桂銘立即對(duì)王貫英實(shí)施緊急救護(hù)，做胸部按壓，呂艷紅呼喚王貫英名字，王貫英不斷發(fā)出吭吭聲，同時(shí)操作人員孫利雷撥打急救電話(huà)。后“120”急救車(chē)趕到，將王貫英送往鄭煤總醫(yī)院進(jìn)行搶救。董耀龍立即向工區(qū)副主任張建勛匯報(bào)，張建勛隨即向處領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，隨后處領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)都到醫(yī)院，王貫英由于傷重，于11時(shí)44分經(jīng)搶救無(wú)效死亡，后供電處按程序?qū)⑼踟炗⒂|電情況進(jìn)行上報(bào)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故死亡人員情況

王貫英，男，37歲，新密市新華路辦事處梁溝村七組人，現(xiàn)為鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司供電處修試工區(qū)職工，2011年到修試工區(qū)工作。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失77萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)操作人員在分局箱式變倒閘操作時(shí)，拉開(kāi)高壓側(cè)負(fù)荷開(kāi)關(guān)時(shí)，高壓側(cè)負(fù)荷開(kāi)關(guān)C相絕緣拉桿在操作時(shí)突然斷裂(經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看，絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，專(zhuān)家判定在生產(chǎn)過(guò)程中有瑕疵，具體詳見(jiàn)技術(shù)分析報(bào)告和附圖)，致使C相動(dòng)靜觸頭未分離，造成設(shè)備高壓側(cè)C相仍帶電，是造成本次事故直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場(chǎng)操作人員通過(guò)間接驗(yàn)電后，合上接地刀閘，造成C相接地（C相電流流入大地，與大地同為零電位），致使操作人員在變壓器室重復(fù)高低壓側(cè)驗(yàn)電時(shí)三相均處于“零電位”而誤認(rèn)為三相均不帶電；由于測(cè)試工作需要，需短時(shí)拉開(kāi)接地刀閘，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人許可，現(xiàn)場(chǎng)操作人員拉開(kāi)接地刀閘后，造成工作范圍內(nèi)ABC三相均帶電（因變壓器星型連接）而對(duì)地重新產(chǎn)生高電壓，這是造成本次事故的間接原因。

2、涉及兩個(gè)班組需要共同完成的工作，實(shí)驗(yàn)班在測(cè)試連接前，違反沒(méi)有進(jìn)行再次驗(yàn)電的安全制度，也是造成本次事故的間接原因。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)專(zhuān)家組事故原因分析，高壓負(fù)荷開(kāi)關(guān)絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，可以確定絕緣拉桿內(nèi)部結(jié)構(gòu)在本質(zhì)上存在安全問(wèn)題，在本次操作中突然斷裂，具有不可預(yù)見(jiàn)性；該箱式變經(jīng)省政府“三供一業(yè)”改制后，目前只承擔(dān)礦區(qū)街道6公里路燈照明用電，屬公益性社會(huì)服務(wù)，不存在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

綜上所述，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和國(guó)家安監(jiān)總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》）（安監(jiān)總政法[2007]39號(hào)）規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故”，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

六、處理建議

依據(jù)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定情況，做出如下處理決定：

（一）根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和間接原因，建議由鄭煤集團(tuán)供電處對(duì)事故中相關(guān)人員依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)新密市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（二）問(wèn)責(zé)建議

1、建議鄭煤集團(tuán)供電處向鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查，并報(bào)新密市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

七、事故防范和整改措施建議

1、鄭煤集團(tuán)供電分公司要吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找工作中存在的不足，牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真開(kāi)展一次大反思、大討論、大整頓活動(dòng)，嚴(yán)抓安全管理，查找管理上的疏漏，認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)工作。

2、鄭煤集團(tuán)供電分公司要對(duì)同類(lèi)型、運(yùn)行周期過(guò)長(zhǎng)的設(shè)備組織一次全面排查，檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患、缺陷要立即按程序上報(bào)處理，并對(duì)處理情況做好督促檢查，杜絕設(shè)備帶病運(yùn)行。未處理前要制定合理的安全防范措施，組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，確保職工熟悉設(shè)備情況和防范措施。

3、鄭煤集團(tuán)供電分公司要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《電力安全規(guī)程》和《公司安全管理制度》，在電氣設(shè)備或線(xiàn)路上工作，應(yīng)遵守各項(xiàng)保證安全的組織措施和技術(shù)措施。如工作票制度，工作許可證制度，工作監(jiān)護(hù)制度，工作間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)制度，恢復(fù)送電制度及停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線(xiàn)、懸掛標(biāo)志牌和裝設(shè)遮攔等制度。對(duì)確需解除安全措施進(jìn)行操作的情況，要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，對(duì)關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)要進(jìn)行再次確認(rèn)，經(jīng)安全監(jiān)護(hù)人確認(rèn)二次驗(yàn)電后，工作班成員方可接觸設(shè)備進(jìn)行工作。

4、鄭煤集團(tuán)供電分公司要進(jìn)一步加大對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備性能、原理等的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，作業(yè)人員要熟悉安規(guī)內(nèi)容，把規(guī)程條款牢記于心，不僅要熟悉，還要會(huì)應(yīng)用，不斷提高業(yè)務(wù)水平，工作中要嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕違章行為，避免類(lèi)似事故發(fā)生。