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河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司 “6.19”高處墜落一般事故調(diào)查處理報告

2018年6月19日15時50分許,河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠四車間十七號生產(chǎn)線在吊運遮塵棚復位作業(yè)過程中,發(fā)生一起員工高處墜落事故,后經(jīng)搶救無效死亡。事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失120余萬元。

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

       河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司,法定代表人袁中告,地址:淅川縣灌河路406號,位于淅川縣城區(qū)工業(yè)園。營業(yè)執(zhí)照注冊號:91477326176640765Y,注冊資本:貳仟陸佰壹拾萬圓整,營業(yè)期限:自2002年10月18日至2022年10月17日,營業(yè)范圍:鋁錠、鋁軋板、鋁制品、硅系鐵合金、出口自產(chǎn)產(chǎn)品、進口自產(chǎn)產(chǎn)品、進口本企業(yè)生產(chǎn)所需原材料及科研機械設(shè)備。

(二)死者基本情況

      羅建武,男,現(xiàn)年36歲,漢族,身份證號碼:xxx,家住河南省淅川縣上集鎮(zhèn)北塘村東山組394號,2012年進入河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠工作至今。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

(一)事故發(fā)生時間

2018年6月19日15時50分許。

(二)事故發(fā)生地點

河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠四車間十七號鑄軋生產(chǎn)線。

(三)事故發(fā)生經(jīng)過

      2018年6月19日下午,在十七號生產(chǎn)線檢修完成后,維修班開始遮塵棚吊運復位作業(yè)。維修工羅建武借助行車吊鉤被吊至遮塵棚頂部,羅在將遮塵棚的起吊鋼絲繩掛至行車副吊鉤后,示意行車司機徐華德開始吊運作業(yè)。15時50分左右,在起吊約一米高度時(遮塵棚高度為3.25米),遮塵棚西南側(cè)鋼絲繩與卡頭突然脫離,遮塵棚隨即向南邊傾覆,站在遮塵棚上的羅建武被摔到地上,落地后呈側(cè)臥狀躺在液壓泵站西南側(cè)的下水道蓋板上。

(四)事故報告和救援處置及善后處理情況

      事故發(fā)生后,在場人員立即撥打120急救電話。與此同時,將羅建武移送至較安全區(qū)域,當時羅的意識比較清醒,四肢頸部均能活動,只是表示腹部右側(cè)比較疼。16時05分左右,救護車到達現(xiàn)場將羅送往淅川縣人民醫(yī)院進行搶救,經(jīng)CT拍片診斷,確定羅建武右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、肩胛骨骨折,呼吸障礙;大約19時左右,羅建武病情惡化,進入手術(shù)室搶救,20時30分左右經(jīng)搶救醫(yī)治無效死亡。企業(yè)立即將該事故情況報告至縣安監(jiān)局。

接到事故報告后,縣安監(jiān)、工信、工會、城區(qū)園區(qū)辦與淅鋁集團一道全力以赴處理善后事宜。在各方的努力下,2018年6月24日,死者家屬與淅鋁集團簽訂了《一次性工亡補助金賠償協(xié)議》,遺體于次日運回老家安葬,善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失120余萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1、鑄軋機遮塵棚起吊鋼絲繩卡頭因長時間閑置,腐蝕嚴重,不能產(chǎn)生應(yīng)有的緊固力,導致起吊過程中鋼絲繩與卡頭脫離,造成遮塵棚傾覆。

2、維修工羅建武,安全意識淡薄,違反操作規(guī)程,在未采取任何保護措施情況下,違規(guī)站在遮塵棚棚頂作業(yè),在遮塵棚傾覆時,導致跌落。

3、行車司機徐華德,安全意識淡薄,違反“十二不吊”原則,在發(fā)現(xiàn)羅建武未采取任何保護措施且違規(guī)站在遮塵棚棚頂作業(yè)的情況下,未采取制止和停止吊運作業(yè)措施,違規(guī)將羅建武及遮塵棚一起起吊,埋下事故隱患。

(二)間接原因

河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,對員工安全教育不夠,隱患排查治理工作不全面、不徹底,作業(yè)現(xiàn)場安全檢查工作落實不嚴格。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定,該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)對有關(guān)責任人員處理建議

1、建議依法追究刑事責任人員

徐華德,2012年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋分廠四車間行車工至今。安全生產(chǎn)意識淡薄,藐視安全生產(chǎn)操作規(guī)程,工作責任心不強,在發(fā)現(xiàn)羅建武存在嚴重違章行為后沒有認真落實公司“十二不吊”制度規(guī)定予以制止并拒絕吊運,對事故的發(fā)生負有一定的直接責任,建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。

2、建議給予黨紀處分人員

(1)袁寓,中共黨員,河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司總裁,在河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司董事長袁中告接受調(diào)查期間,主持集團全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位的問題失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內(nèi)警告處分。

(2)胡冠東,中共黨員,2015年至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司副總經(jīng)理,負責集團安全生產(chǎn)管理工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

(3)多化劍,中共黨員,2012年12月至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠廠長,負責鑄軋廠全面工作。沒有認真履行安全生產(chǎn)管理責任,認真抓好安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全生產(chǎn)教育培訓和隱患排查治理工作,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

(4)劉明橋,中共黨員,2012年12月至今任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠副廠長,負責鑄軋廠安全生產(chǎn)等工作。沒有認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任、扎實做好安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

3、建議依據(jù)淅鋁集團內(nèi)部管理制度處理人員

(1)黃小飛,2011年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋廠四車間主任至今,負責車間全面工作。沒有認真履行安全生產(chǎn)管理責任,職工安全教育培訓不扎實,隱患排查治理工作不全面、不徹底,安全生產(chǎn)監(jiān)督管理落實不夠,對事故發(fā)生負有重要管理責任,建議集團按照內(nèi)部管理制度給予處理。

(2)陳尭,2012年任河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司鑄軋分廠四車間維修組長至今,負責四車間維修工作。沒有認真開展隱患排查治理工作,對卡頭存在的重大隱患問題沒有檢查和發(fā)現(xiàn);安全管理嚴重失職,對行車司機徐華德及死者羅建武嚴重違章作業(yè)行為沒有糾正和制止,對事故發(fā)生負有直接管理責任,建議集團按照內(nèi)部管理制度給予處理。

4、不予提起處理意見人員

羅建武,安全意識淡薄,無視安全生產(chǎn)操作規(guī)程,在未采取任何保護措施情況下,違規(guī)站在遮塵棚棚頂作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡,不再予以處理。

(二)對相關(guān)行政監(jiān)管部門的責任認定和處理建議

1、今年以來,淅川縣工業(yè)和信息化局能夠認真貫徹各級安全生產(chǎn)有關(guān)精神和要求,定期不定期召開所管企業(yè)安全生產(chǎn)會議,加強企業(yè)安全生產(chǎn)指導工作,及時開展檢查。從監(jiān)管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為行業(yè)管理部門,在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來極大被動。為深刻吸取教訓,責令淅川縣工業(yè)和信息化局向淅川縣人民政府安委會作出書面檢查。

2、淅川縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局能夠認真貫徹各級安全生產(chǎn)有關(guān)精神和要求,按照縣政府批復的年度執(zhí)法計劃,依法依規(guī)開展監(jiān)督檢查,督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。從監(jiān)管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,在監(jiān)管范圍內(nèi)發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來極大被動。為深刻吸取教訓,責令淅川縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向淅川縣人民政府安委會作出書面檢查。

3、淅川縣城區(qū)工業(yè)園管理辦公室能夠認真履行屬地管理職責,定期不定期召開城區(qū)工業(yè)園內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)會議,安排部署企業(yè)安全生產(chǎn)工作,及時開展監(jiān)督檢查。從監(jiān)管痕跡和臺帳記錄情況看,已履行了職責。但作為企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)督管理部門,在監(jiān)督區(qū)域內(nèi)發(fā)生了死亡一人的一般事故,尤其是發(fā)生在全市安全生產(chǎn)大排查大治理活動期間,引起了市委、市政府關(guān)注,造成了不良影響,給全縣安全生產(chǎn)工作帶來極大被動。為深刻吸取教訓,責令淅川縣城區(qū)工業(yè)園管理辦公室及安全專干杜斌同志向淅川縣人民政府安委會作出書面檢查。

(三)對事故責任單位行政處罰建議

建議淅川縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》規(guī)定,給予河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司罰款20萬元的行政處罰。

六、事故教訓和防范措施

(一)河南省淅川鋁業(yè)(集團)有限公司要高度重視安全生產(chǎn)工作,嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。要深刻汲取此次事故教訓,舉一反三,進一步完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全防護措施,堅決杜絕“三違”作業(yè),嚴格執(zhí)行高處作業(yè)等較大危險作業(yè)審批制度,實施工作票(作業(yè)票)和操作票管理;要加強安全教育培訓力度,提高員工安全操作技能和自我保護意識;要建立健全安全風險管控和事故隱患排查治理雙重預(yù)防機制,真正把風險管控挺在隱患前面、把隱患消除在萌芽狀態(tài),提升企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。

(二)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和縣直有關(guān)單位要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求,嚴格落實黨委政府領(lǐng)導責任和部門安全監(jiān)管責任,切實承擔起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任。要進一步加大安全監(jiān)管執(zhí)法檢查力度,開展經(jīng)常經(jīng)的隱患排查治理和專項整治活動。要重拳出擊,保持打非治違高壓態(tài)勢。要督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,認真遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)及規(guī)范性文件,切實把安全生產(chǎn)工作放到首要位置。確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。