2018年6月3日，南昌市新建區(qū)烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設(shè)項目（以下簡稱“四項景觀建設(shè)項目”） 江西紅日建筑工程有限公司工地發(fā)生一起施工人員窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元（主要為死亡人員賠償金）。

一、基本情況

（一）四項景觀建設(shè)項目工程總體概況。

      四項景觀建設(shè)項目為烏沙河沿河景觀帶、軍事主題公園、馬蘭圩濕地公園、新月湖公園等建設(shè)項目，工程內(nèi)容為主體工程、土方工程、綠化工程、電氣工程、給排水工程等。項目位于新建區(qū)烏沙河沿岸兩側(cè)流域，東至黃家湖，西至昌西大道，總占地面積1.78平方千米，總建筑面積4181平方米。計劃總投資69133萬元，后追加投資2064萬元，共計71177萬元，屬財政撥款建設(shè)工程。開工日期為2014年3月1日，原定計劃于2015年2月28日完工，目前項目的部分工程已通過驗收尚未交付使用，部分未完工。

（二）項目立項及批準(zhǔn)情況。

      新建區(qū)發(fā)改委2013年12月16日《關(guān)于新建縣城市投資發(fā)展有限公司烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設(shè)工程立項的批復(fù)》（新發(fā)改字〔2013〕293號）核準(zhǔn)該項目建設(shè)；新建區(qū)環(huán)保局2014年12月31日《關(guān)于烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設(shè)工程項目環(huán)境影響報告書的批復(fù)》（新環(huán)審批〔2014〕197號）通過環(huán)評；南昌市水務(wù)局2016年11月24日《關(guān)于江西省烏沙河景觀建設(shè)方案的批復(fù)》（洪水建管字〔2016〕116號）通過防洪評價；新建區(qū)住建局于2015年6月3日《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（贛字第 3601222015000157號）同意其建設(shè)工程規(guī)劃。

（三）事故發(fā)生項目概況。

      事發(fā)項目位于昌西大道——禮步湖段截污工程項目望城鎮(zhèn)小喬村河段北岸，該截污管道項目全長2700米，主管直徑60—80厘米。其中發(fā)生事故的第12號污水井為項目預(yù)留的與水務(wù)污水井并網(wǎng)連接的三通井，豎井直徑70厘米，深5.04米，井底直徑125厘米，為圓形鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，與水務(wù)污水井連接預(yù)留管道長約50米、管徑60厘米。

（四）相關(guān)參建單位及工程組織實施情況。

1、工程建設(shè)方。南昌市新建區(qū)城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司（以下簡稱“新建城投公司”），國有獨資企業(yè)，是四項景觀建設(shè)項目的法定建設(shè)單位。公司位于江西省南昌市新建區(qū)望城鎮(zhèn)新城大道255號，成立于2003年12月5日，注冊資本金22000萬元。

2、工程總承包方。北京東方園林環(huán)境股份有限公司（以下簡稱“北京東方園林公司”）具有城市園林綠化壹級、古建筑工程專業(yè)承包貳級、市政公用工程施工總承包叁級等資質(zhì)，持有建筑施工安全許可證。是該項目的工程總承包單位。公司位于北京市朝陽區(qū)酒仙橋北路甲10號院104號樓6層601號，成立于1992年7月2日，注冊資金268115.528萬元。

2014年4月16日，北京東方公司與新建區(qū)城投公司簽訂《烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設(shè)工程設(shè)計、施工（含后期養(yǎng)護(hù)）EPC總承包合同》，工期為2014年4月至2015年2月28日。2014年3月項目開工建設(shè)前，北京東方園林公司成立了四項景觀建設(shè)工程項目部，對工程項目進(jìn)行具體組織實施和管理，負(fù)責(zé)該項目的質(zhì)量、安全、費用和進(jìn)度等目標(biāo)任務(wù)的完成。

3、工程監(jiān)理方。江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱“江西中煤公司”）具有房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。是該項目監(jiān)理單位。公司位于江西省南昌市青云譜區(qū)南蓮路76號，成立于2001年8月9日，注冊資金50000.0002萬元。

2014年4月3日，江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司與南昌市新建區(qū)城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》。合同約定的監(jiān)理范圍包括規(guī)定的土建、裝修、消防、水電等施工圖紙范圍內(nèi)的所有工程的施工準(zhǔn)備階段、施工階段、竣工驗收、保修期的工程進(jìn)行監(jiān)理。江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司成立了項目建設(shè)監(jiān)理部，并派駐監(jiān)理代表進(jìn)駐該項目。

4、截污工程項目專業(yè)分包方。江西紅日建筑工程有限公司（以下簡稱“江西紅日公司”）具有市政公用工程總承包叁級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級、施工勞務(wù)等資質(zhì)，持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證。是四項景觀建設(shè)項目截污工程分包單位。公司位于江西省高安市東方大市場，成立于2010年12月22日，注冊資金4066萬元。

2015年5月23日，江西紅日建筑工程有限公司與北京東方園林環(huán)境股份有限公司簽訂《<烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設(shè)工程>截污分包工程施工合同》（合同編號WSHH-ZF-009），2015年8月15日補(bǔ)充簽訂了《新建縣烏沙河截污分包工程施工補(bǔ)充合同》。江西紅日公司于2015年5月24日開始對合同約定的截污工程進(jìn)行施工。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況

（一）事情經(jīng)過。

      5月28日下午，因昌西大道——禮步湖段截污工程項目計劃將截污工程移交至水務(wù)部門，項目建設(shè)方周志勇，總承包方陳真付、周振君，監(jiān)理方張恒，截污工程項目施工方段亞強(qiáng)（死者  身份證號：xxx  陜西省咸陽市武功縣人）等人按照進(jìn)度先期對截污管道沿線工程進(jìn)行移交前巡查，5人步行至工程北岸12號井口附近時，發(fā)現(xiàn)該井與預(yù)對接的水務(wù)污水井有3米左右的管道未連接，建設(shè)方周志勇要求找到連接管道對接口（由于截污項目已經(jīng)通過驗收，后續(xù)工程未涉及此區(qū)域，連接管道口被渣土覆蓋掩埋），并盡快將井口貫通?？偝邪巾椖繄?zhí)行經(jīng)理陳真付現(xiàn)場將施工任務(wù)下達(dá)給了公司生產(chǎn)經(jīng)理周振君，由于施工方江西紅日建筑工程有限公司的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人黃珊不在現(xiàn)場，周振君直接將該項工作任務(wù)安排給了紅日公司的施工員段亞強(qiáng)，同時安排本公司（北京東方園林公司）現(xiàn)場負(fù)責(zé)的技術(shù)員兼安全員崔平軍對工作進(jìn)行跟蹤管理。

      6月1日，段亞強(qiáng)口頭向崔平軍匯報通過幾天施工作業(yè)，已經(jīng)找到12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口，準(zhǔn)備進(jìn)行對接施工。

      6月2日上午10:00許，崔平軍等在日常項目巡查中。發(fā)現(xiàn)，12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口的位置，目測挖掘的基坑過深（后經(jīng)現(xiàn)場勘驗，最淺處為6.5米，最深處為9米），應(yīng)按深基坑作業(yè)規(guī)范施工作業(yè)，隨即要求現(xiàn)場施工人員立即停止施工作業(yè)，等待制定深基坑施工作業(yè)方案后再進(jìn)行施工，并將現(xiàn)場拍攝照片發(fā)送至項目工作微信群中，項目建設(shè)方、項目監(jiān)理方在微信中看到現(xiàn)場照片后，也同時做出了停工整改的要求。紅日公司黃珊打電話并發(fā)微信給段亞強(qiáng)要求該處立刻停止施工，并指示可以通過放線（注“放線”是指根據(jù)圖紙所標(biāo)注坐標(biāo)位置，用GPS定位系統(tǒng)進(jìn)行定位）找出泥土掩埋的12號井。項目監(jiān)理方中煤公司張恒也于下午15：00左右前往12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口施工現(xiàn)場巡查。

      6月3日上午7:30許挖土機(jī)司機(jī)張彭打電話聯(lián)系段亞強(qiáng)，詢問當(dāng)天的工作任務(wù)，段亞強(qiáng)指示張彭將挖土機(jī)開往12號污水井附近找工人涂懷平（死者  江西省南昌市新建區(qū)聯(lián)圩鎮(zhèn)人  身份證號：xxx），大約20分鐘后在12號污水井附近工棚旁看到涂懷平手持一把木質(zhì)圓柄鐵鍬在等他，到達(dá)后涂懷平指明位置指揮張彭將12號污水井上覆蓋的泥土挖開，大約挖了30厘米左右就看到12號污水井口，隨后涂懷平帶著張彭前往12號污水井與水務(wù)污水井連接管道接口附近清理前幾日下雨后的部分塌方泥土，到達(dá)位置后，挖土機(jī)在指定地點工作，涂懷平離開現(xiàn)場。至11:30分左右張彭前往項目部職工食堂吃飯，期間用微信視頻聯(lián)系了段亞強(qiáng)，但無人接聽。14:50分左右根據(jù)挖土機(jī)老板胡美鳳安排，張彭將挖土機(jī)開到河對岸工棚附近裝車，路過12號污水井時發(fā)現(xiàn)井蓋打開，井口邊地面上放有一串鑰匙和一根手機(jī)數(shù)據(jù)線，于是下車察看，在井口看到有兩人倒在井底，其中：涂懷平面部朝上躺在井底，還有一個人面部朝下斜趴在涂懷平身上，通過衣服款式判斷是段亞強(qiáng)，兩人頭部方向相反，張彭大聲呼叫“小段”，但并未有回應(yīng)。隨后，張彭立刻撥打挖土機(jī)負(fù)責(zé)人胡海華電話及110報警電話求助。胡海華接到張彭電話后立即撥打110、120、119等報警電話求助，并于15:30分左右趕到事故現(xiàn)場。同時110、120、119分別到達(dá)現(xiàn)場開展救援，消防員將氧氣瓶打開吊入井底充氧后，將段亞強(qiáng)、涂懷平從井底拉到地面上來。120救援人員立即對2人進(jìn)行搶救及心電圖檢測，當(dāng)場宣布兩人均已無生命體征。

（二）事故現(xiàn)場救援應(yīng)急處置情況。

      發(fā)現(xiàn)死者后，項目部第一時間組織施救，并拔打了119、120、110，40分鐘左右120急救車在到達(dá)現(xiàn)場，隨后新建區(qū)公安分局刑偵大隊、望城派出所、區(qū)建管中心、區(qū)安監(jiān)局等相關(guān)部門也及時趕到現(xiàn)場，對事故進(jìn)行處理，積極安撫家屬；區(qū)建管中心下達(dá)了《事故隱患整改通知單》，要求施工單位全面排查安全隱患，做好員工安全教育工作，落實好管理人員、履行好管理職責(zé)，盡快落實事故善后處理工作。經(jīng)協(xié)調(diào)事故單位分別在6月5日和6月9日與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，將事故善后工作處理完成。

三、事故造成人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

（一）事故造成二人死亡。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。（主要為死亡人員賠償款）

四、事故原因分析

（一）直接原因：

      死者段亞強(qiáng)（現(xiàn)場施工員）和死者涂懷平（雇傭民工）嚴(yán)重違反《有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》、盲目進(jìn)入長時間密閉的污水井底，同時在作業(yè)過程中無任何安全防護(hù)措施，安全防護(hù)不到位，使得自身處于不安全狀態(tài)；死者段亞強(qiáng)作為項目施工員無視建設(shè)方、總承包方、監(jiān)理方及本公司負(fù)責(zé)人作出明確的停工指令，違反公司管理規(guī)定擅自下井施工作業(yè)是造成事故的主要和直接原因之一。

 （二）間接原因：

1、江西紅日建筑工程有限公司未嚴(yán)格按照合同規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任對項目施工人員進(jìn)行管理，對死者私自下井施工作業(yè)不知情，未進(jìn)行有限空間作業(yè)安全技術(shù)交底，安全管理責(zé)任空缺；未開展有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位；沒有組織過有限空間知識培訓(xùn)，從業(yè)人員對有限空間作業(yè)安全意識嚴(yán)重不足、對作業(yè)程序不清楚，導(dǎo)致施工人員缺乏監(jiān)護(hù)救援知識和能力。

2、江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司對有限空間作業(yè)人員監(jiān)管不到位，未嚴(yán)格落實項目監(jiān)理合同規(guī)定的監(jiān)理職責(zé)，做好施工巡視監(jiān)管工作，巡視過程中安全隱患排查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)施工方私自開挖井口并下井作業(yè)這一重大安全隱患；對有限空間監(jiān)管工作不夠重視，井下有限空間作業(yè)監(jiān)管未納入監(jiān)理實施細(xì)則方案中。

3、北京東方園林環(huán)境股份有限公司未認(rèn)真履行EPC總承包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，及時督促項目專業(yè)分包單位的各項安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程未完全落實到位（施工員安全技術(shù)交底不徹底、員工三級安全教育培訓(xùn)記錄不全、安全檢查記錄不詳?shù)龋粚椖糠职鼏挝还芾聿粐?yán)，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不嚴(yán)，沒有及時發(fā)現(xiàn)私自下井違章冒險作業(yè)的現(xiàn)象。

4、南昌市新建區(qū)城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司為該項目建設(shè)單位，雖然采取了EPC（設(shè)計、施工、采購一體化）項目發(fā)包方式，將項目交由總承包方管理；但作為該項目的業(yè)主單位也必須依法履行對項目統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的職責(zé)。區(qū)城投公司存在對參建各方協(xié)調(diào)管理不到位，監(jiān)督不力的問題。

5、新建區(qū)建筑行業(yè)管理中心為該項目行業(yè)監(jiān)管部門，全區(qū)安全生產(chǎn)九大整治工作，特別是“掃雷”“清零”行動開展的不夠全面、深入，安全隱患排查不夠細(xì)致、徹底，未及時督促落實企業(yè)主體責(zé)任，及時排查、消除安全隱患。

五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見

(一)對有關(guān)責(zé)任單位的處理意見

      江西紅日建筑工程有限公司：施工管理人員及勞務(wù)人員管理不到位，未落實企業(yè)制定的各項安全生產(chǎn)管理制度，安全培訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款、《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，處人民幣五十萬元罰款，上繳國庫。

      江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司：未按監(jiān)管規(guī)范要求認(rèn)真落實項目的監(jiān)理職責(zé)，未及時排查治理事故隱患情況，未及時發(fā)現(xiàn)并制止死者進(jìn)入井底有限空間施工作業(yè)行為。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第二款及第四款的規(guī)定，處人民幣二十萬元罰款，上繳國庫。

      北京東方園林環(huán)境股份有限公司：各項安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，隱患排查治理制度不健全，忽視有限空間作業(yè)管理技術(shù)交底。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《江西省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量權(quán)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，處人民幣五萬元罰款，上繳國庫。

      新建區(qū)城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司：責(zé)令由區(qū)安委會辦公室對該公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行事故警示約談。并在公司內(nèi)部開展一次教育整頓活動，進(jìn)一步加強(qiáng)對所屬項目的監(jiān)督管理水平和能力；開展一次安全隱患大排查活動，對所屬各在建項目進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的體檢，對存在安全隱患的，該整的一定要整，該停的一定要停；對未制定安全施工方案、安全技術(shù)交底不徹底的要嚴(yán)厲制止，堅決杜絕違法違規(guī)野蠻施工行為的發(fā)生。

新建區(qū)建筑行業(yè)管理中心：責(zé)令由區(qū)安委會辦公室對該單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行事故警示約談。切實落實安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)、舉一反三，認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)九大專項整治“清零”行動，對所屬行業(yè)監(jiān)管項目進(jìn)行一次深入、全面、徹底隱患排查工作，排除盲區(qū)和盲點，及時消除安全隱患杜絕類似事故的發(fā)生。

(二)對有關(guān)責(zé)任人的處理意見

段亞強(qiáng)：（江西紅日建筑工程有限公司施工員[死者]）未嚴(yán)格按操作規(guī)程的要求做好安全防護(hù)，有限空間作業(yè)安全防范意識不強(qiáng)，無視多方負(fù)責(zé)人作出的停工指令，且違反公司管理規(guī)定擅自下井施工作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和主要原因，對事故負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，對其責(zé)任不予追究。

涂懷平：（江西紅日建筑工程有限公司雇傭工人[死者]）未嚴(yán)格按操作規(guī)程的要求做好安全防護(hù)，有限空間作業(yè)安全防范意識不強(qiáng)，盲目違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因和主要原因，對事故負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，對其責(zé)任不予追究。

聶紹君：（江西紅日建筑工程有限公司法人）作為具體施工專業(yè)分包公司法人，各項施工人員培訓(xùn)管理制度未完全落實到位，未認(rèn)真依法履行管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，處上年年收入30%罰款，上繳國庫。

黃珊：（江西紅日建筑工程有限公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人）作為施工專業(yè)分包公司對接該項目第一負(fù)責(zé)人，各項派遣勞務(wù)人員培訓(xùn)管理制度未完全落實到位，未認(rèn)真依法履行管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第三、四、六款，處人民幣二萬元罰款，上繳國庫。

張恒：（江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人）作為工程項目安全監(jiān)理現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對違規(guī)施工作業(yè)監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止不安全作業(yè)行為，未認(rèn)真依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

文志輝：（江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司項目現(xiàn)場監(jiān)理）作為工程項目安全現(xiàn)場監(jiān)理，未認(rèn)真依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣一萬元罰款，上繳國庫。

多輝輝：（北京東方園林環(huán)境股份有限公司項目經(jīng)理）作為該項目EPC總承包單位項目負(fù)責(zé)人，對項目專業(yè)分包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

崔平軍：（北京東方園林環(huán)境股份有限公司項目現(xiàn)場水電工程師兼安全員）作為該項目EPC總承包單位項目具體管理人員，對項目專業(yè)分包單位的協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止盲目違章作業(yè)行業(yè)，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條，處人民幣一萬元罰款，上繳國庫。

五、事故預(yù)防措施建議：

（一）牢固樹立“紅線”意識和“底線”思維，切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)舉一反三，全面開展隱患排查治理。

（三）嚴(yán)格規(guī)范施工安全管理，杜絕“三違”行為。

（四）加強(qiáng)對此類項目的監(jiān)督管理，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。