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松崗街道滿京華藝展中心“6·3”起重傷害死亡事故的調查報告

2018年6月3日,松崗街道滿京華藝展中心工地發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。

  一、事故發(fā)生單位及事故工程概況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  深圳市博大建設集團有限公司(以下簡稱博大公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192407998T,類型為有限責任公司,住所:深圳市福田區(qū)振華路海外裝飾大廈綜合樓2棟A段第10層1-12軸,成立日期:1996年05月7日,法定代表人:徐凱宏,經(jīng)營范圍:裝飾工程設計與施工。李若林為博大公司副總經(jīng)理,是公司主要負責人,全面負責深圳區(qū)域幕墻工程的管理工作,該公司具備安全生產(chǎn)許可證和建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級資質。

  (二)涉事設備相關概況

  涉事設備名稱:剪叉自行式高空作業(yè)平臺(以下簡稱高空作業(yè)平臺),型號:GTJZ12,平臺承載能力320kg,延伸平臺額定載重:113kg,最大工作高度:13.6m,平臺最大高度:11.9m,長度:2.485m,寬度:1.15m,重量:2580kg,平臺水平延伸:0.9m。

  (三)事故工程概況

  事故工程為滿京華藝展天地展示中心A408-1100號宗地

  項目幕墻工程,工程地點:寶安區(qū)松崗街道107國道與松福大道交界處,工程內容:玻璃幕墻、鋁板幕墻等工程的施工與維保,建設單位:深圳市莎浦巨帆投資有限公司,施工單位:中國建筑第二工程局有限公司,監(jiān)理單位:深圳科宇工程顧問有限公司,專業(yè)分包單位:博大公司,中國建筑第二工程局有限公司和博大公司簽有《深圳市建設工程施工專業(yè)分包合同》。

  2018年1月28日,松崗街道莎浦工業(yè)區(qū)片區(qū)更新單元(一期)A408-1100號宗地項目總承包工程(藝展天地展示中心A408-1100號宗地項目)已驗收合格,本次事故工程為博大公司施工驗收后的維護保養(yǎng)作業(yè)。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  2018年6月3日17時40分許,博大公司幕墻安裝工人簡永奇(死者)和伍運忠站在高空作業(yè)平臺上于滿京華藝展中心靠近107國道一側的地面處進行首層的幕墻玻璃更換作業(yè),由于臨近下班時間,于是伍運忠讓簡永奇先將高空作業(yè)平臺降下以便其下到地面。伍運忠到地面后開始收拾工具,簡永奇則是獨自將高空作業(yè)平臺升起以進行收尾工作。17時50分許,高空作業(yè)平臺向東南側翻,在延伸平臺上作業(yè)的簡永奇也隨之墜向地面。

  經(jīng)查:

  1.事發(fā)位置處的幕墻分為上下兩部分,離地高5-10m處為玻璃幕墻,事發(fā)時簡永奇站在高空作業(yè)平臺的延伸平臺上作業(yè),其作業(yè)時站立點為延伸平臺遠端位置點,作業(yè)高度約為8.6米。

  2.事發(fā)時高空作業(yè)平臺上的工具及材料總重約80kg,簡永奇體重約65kg,合計約145kg,超過延伸平臺額定載重,導致高空作業(yè)平臺重心過高,增加了傾翻風險。

  3.涉事設備出租方:深圳惠騰鑫機械租賃有限公司,承租方:博大公司,雙方簽有《設備租賃合同》,合同約定:博大公司應當對租賃物每日進行檢查,以保證其使用性能和安全性。

  4.博大公司未就高空作業(yè)平臺的使用過程對簡永奇及所在班組進行安全培訓、教育。

  5.博大公司主要負責人李若林未就高空作業(yè)平臺的使用過程組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,亦未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

  6.事發(fā)時博大公司幕墻安裝工人簡永奇站在高空作業(yè)平臺外延平臺上作業(yè),載重超過外延平臺的額定載重,不符合深圳惠騰鑫機械租賃有限公司《升降平臺設備安全操作規(guī)程和安全技術培訓》第8條的規(guī)定:作業(yè)平臺中的作業(yè)人員不得超載作業(yè),不得裝載超過平臺寬度的物品。

  (二)事故救援情況

  事故發(fā)生后,簡永奇工友立即展開救援工作,并撥打了120急救電話。18時許,救護車來后,120救護人員對簡永奇進行了現(xiàn)場搶救,后搶救無效宣告簡永奇死亡。廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(康怡司鑒中心[2018]病鑒意字第88號)證實,簡永奇的死亡原因符合高墜造成胸主動脈橫斷致大失血死亡。

  三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  (一)事故造成的人員傷亡情況

  事故共造成1人死亡,死者簡永奇,男,40歲,廣東省吳川市人。

  (二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

  事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣150萬元。

  四、事故原因及性質

  (一)直接原因

  博大公司工人簡永奇違章作業(yè),在自身體重及工具、材料的總重量超出延伸平臺總限重113kg的情況下,站在延伸平臺遠端外沿位置點作業(yè),導致涉事設備載荷重心的垂直投影偏離傾翻線,引發(fā)本次事故。

  (二)間接原因

  1.博大公司安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過程對簡永奇及所在班組進行安全培訓、教育。

  2.博大公司主要負責人李若林安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過程組織安全培訓、教育,未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。

  (三)事故性質

  調查組認為,本起事故是一起因公司安全管理不到位、作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任認定及處理建議

  (一)事故責任單位

  博大公司安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過程對簡永奇及所在班組進行安全培訓、教育。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定,應對本起事故承擔主要責任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進行處理。

  (二)事故責任人員

  1.博大公司主要負責人李若林安全管理不到位,未就高空作業(yè)平臺的使用過程組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,亦未及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)、(五)項的規(guī)定,應對本起事故承擔管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其進行處理。

  2.博大公司工人簡永奇違章作業(yè),在自身體重及工具、材料的總重量超出延伸平臺總限重113kg的情況下,站在延伸平臺遠端外沿位置點作業(yè),違反高空作業(yè)平臺安全操作規(guī)程。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,應對本起事故負直接責任,鑒于其已死亡,建議免予追究其責任。

  六、防范和整改措施

  (一)博大公司應汲取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:

  1.加強公司安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制,完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件;

  2.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促落實安全管理制度和安全操作規(guī)程的執(zhí)行;

  3.開展對作業(yè)現(xiàn)場的全面安全隱患排查,對查出的安全隱患要及時整改。

  (二)區(qū)、街道安監(jiān)部門部門應以此為戒,加強安全監(jiān)管力度,加大安全生產(chǎn)宣傳教育,防范此類事故的發(fā)生。