2018年4月3日零時，永濟市循環(huán)經(jīng)濟工業(yè)園區(qū)運城云海鋁業(yè)有限公司熔煉車間1#澆鑄井發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、3人受傷，事故經(jīng)濟損失1714.60萬元。

一、基本情況

        運城云海鋁業(yè)有限公司是南京云海特種金屬股份有限公司投資的全資子公司，于2010年7月在永濟市工商局注冊成立，注冊資本4800萬元人民幣。公司位于永濟市城東循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園，占地面積360畝，年產(chǎn)約4萬噸鋁棒及合金錠，年產(chǎn)值約6億元。該公司共有員工56名，其中：總經(jīng)理1名，熔煉車間主任1名，質(zhì)量兼安全科科長1名，行政科科長1名，倉庫主任1名，財務負責人1名，班長4名，員工46名。

        該公司僅有一個生產(chǎn)廠房，該廠房是2010年7月19日從山西海豐鋁業(yè)有限責任公司租賃的。在租賃之前，該廠房內(nèi)的設備設施還未全部建成投產(chǎn)，其主要設備設施有：2套葛岸五金制造的鑄造機、7套葛岸五金制造的鑄造模具（規(guī)格分別為：Φ85、Φ100、Φ110、Φ120、Φ152、Φ178、Φ228）、4口江陰鼎鑫鋁業(yè)建造的鑄造井、2臺20噸岳陽方圓制造的圓形熔鋁爐。租賃之后，云海鋁業(yè)有限公司對現(xiàn)場主要設備設施進行了改建，將原有的1號鑄井填埋，新建了一條合金錠生產(chǎn)線。形成了：一條鋁合金錠生產(chǎn)線，三條鋁合金棒生產(chǎn)線，并將原有的2臺熔鋁爐廢棄，新增了4臺25噸固定式燃氣再生式熔鋁爐（航星鋁材設備廠建造）。目前在用的爐子有4臺25噸熔鋁爐（自西向東分別為1號爐、2號爐、3號爐、4號爐），在用的鑄機線有4條（自西向東分別為合金錠生產(chǎn)線、1號鑄機線、2號鑄機線、3號鑄機線），生產(chǎn)方式為1號爐和2號爐可對應合金錠生產(chǎn)線與1號鑄機線、3號爐對應2號鑄機線、4號爐對應3號鑄機線。鋁液來自約1公里外的山西華圣鋁業(yè)有限公司，采用專用汽車運輸。

        本次事故是在熔煉工序已經(jīng)完成，鑄造準備工作已經(jīng)做完，正在澆鑄的過程中發(fā)生的，生產(chǎn)的鋁合金棒牌號為6061，規(guī)格為Φ310。 

        本次生產(chǎn)的鑄造模具規(guī)格為Φ310，該模具共有20個分流盤，每次澆鑄能夠生產(chǎn)20支合金棒。該模具自2017年5月17日投入生產(chǎn)以來，共生產(chǎn)了23個鑄次，產(chǎn)量為564.321噸。該模具分別于2017年12月26日和2018年2月9日各更換了一個310mm的轉(zhuǎn)接套管。本次生產(chǎn)因為B2分流盤轉(zhuǎn)接套管損壞，未進行更換，鑄造做準備時用石棉氈將B2分流盤進鋁口進行封堵，故本次生產(chǎn)為19支合金棒。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

        2018年4月2日19∶30，夜班生產(chǎn)人員與白班生產(chǎn)人員進行生產(chǎn)交接。當班生產(chǎn)組織，由1號爐對1號鑄機線生產(chǎn)，4號爐對3號鑄機線生產(chǎn)。當班上崗人員15人，車間主任王春春參加了交接班，交接班完后將工作安排給了班長，由班長全面負責安全生產(chǎn)工作，隨后于20點下班。

        爐前崗位、鑄機崗位接班后，首先確認爐內(nèi)剩余鋁液噸位及精煉溫度符合澆鑄要求后，準備澆鑄。

        22點33分由員工景紅明負責控制熔煉爐爐口流量，趙祖青負責監(jiān)護鑄盤，賈志平負責操機并啟動1號鑄機開始澆鑄，鑄造正常運行后，員工賈志平離開1號線前往3號線與員工吳衛(wèi)收修理鑄盤為3號線生產(chǎn)做準備。此時，1號線只留下景紅明和趙祖青，景紅明負責控制熔煉爐爐口流量，趙祖青負責監(jiān)護鑄盤。22點40分至23點24分，趙祖青、景紅明先后9次分別離開鑄盤和熔煉爐口，分別到車間北部、工具臺、操作臺、3號線，還有1次2人同時離開崗位到工具臺處。

        23點56分左右，封堵分流盤的石棉氈松動脫落，高溫鋁液由該分流盤泄漏進入充滿冷卻水的鑄井；因分流盤鋁夜泄露，繼而造成周邊其他分流盤液面突然降低，鋁棒頂部脫離結晶器，也相繼發(fā)生鋁液泄漏。而爐內(nèi)大量高溫鋁液仍源源不斷地通過溜槽進入鑄盤經(jīng)分流盤直接漏入鑄井。泄漏的高溫鋁液與鑄井內(nèi)冷卻水發(fā)生直接接觸，同時約70℃的冷卻水在大量710℃的高溫鋁液作用下急劇氣化而體積膨脹產(chǎn)生高壓。在相對密閉鑄井內(nèi)，能量大量聚集，于3日0點0分27秒發(fā)生劇烈爆炸。

（二)人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

        此次事故造成3人死亡。

        翟向東，男，47歲，死亡，叉車工，山西省永濟市城東街道干樊村。景紅明，男，51歲，死亡，熔鑄工，山西省永濟市城東街道榆林村。趙祖青，男，51歲，死亡，熔鑄工，甘肅省平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)柳湖鄉(xiāng)趙堡村。直接經(jīng)濟損失1234.6萬元，間接經(jīng)濟損失480萬元。

（三）應急處置情況

        事故發(fā)生后，聽到爆炸聲的總經(jīng)理趙磊、車間主任王春春、辦公室主任原迎春等公司員工，立即從距離事發(fā)車間約200m的宿舍趕赴事故現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后，總經(jīng)理趙磊和車間主任王春春立即清點從廠房撤出人員的人數(shù)，組織人員遠離毀損的廠房，同期到達事故現(xiàn)場的機修班班長劉家華立即趕赴位于事故發(fā)生廠房西側(cè)一條馬路相隔的天然氣調(diào)壓站關閉了天然氣管道上的閥門，切斷了天然氣。有效防止了次生事故發(fā)生。辦公室主任原迎春于0:06撥打120急救電話，向120急救中心求援?？偨?jīng)理趙磊于0:15與永濟市韓波副市長通話匯報事故情況，0:24向位于南京的集團公司分管副總經(jīng)理房榮勝電話匯報事故情況。

        當時清點人數(shù)發(fā)現(xiàn)3人失蹤，總經(jīng)理趙磊、車間主任王春春及在場的職工配合已于0:20到達事故現(xiàn)場的永濟市消防大隊的消防人員進入車間開展對失蹤人員的搜救。120救護人員0:30到達現(xiàn)場后，將受傷人員用救護車送往永濟市人民醫(yī)院救治，該公司派出了2名員工隨行陪護。

        15:00集團公司副總經(jīng)理房榮勝帶領有關人員從南京趕到運城事故現(xiàn)場協(xié)助事故處置。

        “4.3”爆炸事故發(fā)生后，永濟市政府積極應對，全力處置。

        2018年4月3日0時0分27秒運城云海鋁業(yè)有限公司發(fā)生劇烈爆炸，0:05永濟市120急救指揮中心和119公安消防指揮中心先后接到群眾電話：運城云海鋁業(yè)有限公司發(fā)生爆炸，現(xiàn)場有人員傷亡。120、119指揮中心立即調(diào)派力量趕赴現(xiàn)場救援，并同時向永濟市政府值班室進行了報告。0:10市政府接到此次事故報告后，立即向值班領導、市政府帶班領導及相關分管領導和主要領導進行了報告。根據(jù)領導指示，立即啟動了事故應急預案，同時通知安監(jiān)、衛(wèi)計、公安、消防、交警、住建、經(jīng)信、人社、城東街道等部門主要領導調(diào)集力量和救援設備立即前往事發(fā)現(xiàn)場，市委辦、政府辦工作人員全部到崗到位。

        0時25分，4輛消防車、3輛救護車到達事故現(xiàn)場展開救援，全力進行搜救。

        0時30分左右，永濟市委書記徐志英、市長孫中全、市委常委、常務副市長呂安斌、市委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部長、市委辦主任王文選、副市長韓波等先后到達事故現(xiàn)場，永濟市領導在簡要了解情況后，立即成立“4.3”云海爆炸事故處理領導組，下設現(xiàn)場救援、醫(yī)療救援、現(xiàn)場管控、輿情應對、善后處理等五個工作組，由永濟市市長孫中全任組長負責總指揮。

        01:50永濟市人民政府應急辦、永濟市安監(jiān)局在初步判明事故情況后，立即向運城市人民政府應急辦及運城市安監(jiān)局上報了《永濟市人民政府應急辦關于我市南京云海鋁業(yè)公司發(fā)生爆炸事故的情況報告》，09:00永濟市政府應急辦向運城市政府應急辦續(xù)報了《永濟市人民政府應急辦關于我市運城云海鋁業(yè)公司發(fā)生爆炸事故的情況續(xù)報》，14:40永濟市政府應急辦、市安監(jiān)局向運城市人民政府應急辦和運城市安監(jiān)局上報了《永濟市人民政府應急辦關于我市南京云海鋁業(yè)發(fā)生爆炸事故的情況續(xù)報》。

三、事故原因及性質(zhì)

(一）直接原因

（1）封堵B2分流盤進鋁口的石棉氈松動，致使大量的高溫鋁液流入相對封閉的鑄井內(nèi)遇水瞬間產(chǎn)生大量高壓蒸汽發(fā)生爆炸。是該起事故發(fā)生的直接原因之一。

（2）爐后熔鑄工未履行工作職責，沒有發(fā)現(xiàn)封堵B2分流盤的石棉氈松動，也沒有進行處置。是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）間接原因

（1）企業(yè)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位。公司總經(jīng)理作為運城云海鋁業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)主要負責人，未取得安全生產(chǎn)培訓合格證。企業(yè)安全管理人員由質(zhì)檢科長王凱擔任，未設置專職安全管理人員。企業(yè)雖然制定并實施了對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓計劃，但培訓的時間和內(nèi)容不符合安全生產(chǎn)法規(guī)定要求，致使員工安全意識淡薄，安全生產(chǎn)技能和應急處置能力不能適應本崗位安全生產(chǎn)要求，對鋁液遇水爆炸危險性認識不足。

（2）工時制度不合理?！吨腥A人民共和國勞動法》第三十六條規(guī)定“國家實行勞動者每日工作時間不超過8小時，平均每周工作時間不超過44個小時的工作制度”。該公司生產(chǎn)系統(tǒng)采用12小時兩班兩倒連續(xù)工作制度。轉(zhuǎn)班時，工人連續(xù)工作18個小時。超長的作業(yè)極易使工人疲勞，注意力不集中，反應遲鈍。每班兩條生產(chǎn)線同時作業(yè)，配備了4名熔鑄工。一號鑄機線進入正常澆鑄后，有兩名員工去做3號鑄機線的準備工作。一號鑄機線留兩名員工，一名負責觀察爐眼，一名負責觀察澆鑄，不能滿足安全生產(chǎn)要求。

（3）現(xiàn)場帶班制度未落實。公司制定了《領導現(xiàn)場帶班制度》，實際未安排現(xiàn)場帶班領導。4月2日夜班，有4個班組15名員工在作業(yè)，各班組各自作業(yè)，沒有能夠統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮這4個班組15名員工的值班領導或現(xiàn)場調(diào)度。4月2日夜班，從22點40分到23點24分，員工趙祖青、景紅明先后9次分別離開鑄盤和熔煉爐口，分別到車間北部、工具臺、操作臺、3號線，還有1次2人同時離開崗位到工具臺處。致使1號鑄機線現(xiàn)場幾乎處于失控狀態(tài)，沒有人對作業(yè)現(xiàn)場員工的作業(yè)行為進行巡回檢查，不能及時發(fā)現(xiàn)員工的脫崗行為及“三違”行為。

（4）《安全操作規(guī)程》不健全，公司制定下發(fā)的《安全操作規(guī)程》中，缺失了修模、澆鑄、鋁液流量控制等澆鑄作業(yè)過程中的注意事項及安全操作規(guī)程的內(nèi)容。

（5）安全風險辨識不到位。公司安全風險辨識中，雖然辨識出了潛在鋁液遇水爆炸的事故，但未進一步辨識鋁液泄漏的致因因素，也未制定出具體的和針對性的防范措施。

（6）未制定鋁液泄漏及遇水爆炸的專項應急預案、現(xiàn)場處置方案及崗位應急處置卡，也未開展此類事故應急預案、現(xiàn)場處置方案的培訓和演練。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，運城云海鋁業(yè)有限公司“4.3”鋁液泄漏爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對相關人員和單位的責任認定及處理建議

（一）企業(yè)主體責任

1、景紅明，熔鑄車間熔鑄工，嚴重違反勞動紀律，多次在本職崗位脫崗，安全意識淡薄，對產(chǎn)生的安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，對事故發(fā)生負主要責任。涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，應追究刑事責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

2、趙祖青，熔鑄車間熔鑄工，嚴重違反勞動紀律，多次在本職崗位脫崗，安全意識淡薄，對產(chǎn)生的安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，對事故發(fā)生負主要責任。涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，應追究刑事責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。

3、翟建波，作為當班負責安全生產(chǎn)工作的班長，對職工擅自多次脫離崗位未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，從業(yè)人員安全教育不到位，安全生產(chǎn)管理嚴重缺失，對事故的發(fā)生負直接責任，涉嫌重大責任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議移交司法機關追究其刑事責任。

4、王春春，熔鑄車間主任，對車間的安全疏于管理，存在嚴重失職行為，公安機關依法對其進行了管制，建議企業(yè)對其作出開除處理。

5、趙磊，中共黨員，企業(yè)負責人，未依法履行企業(yè)主體責任，未對企業(yè)存在的風險進行有效管控，對企業(yè)員工的安全培訓不到位，對事故的發(fā)生負有直接責任，公安機關依法對其進行了管制。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條，建議給予其黨內(nèi)警告處分。由運城市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款之規(guī)定，予以處罰。

（二）監(jiān)管主體責任

1、劉月勝，男，1978年10月出生，漢族，永濟市安監(jiān)局城北街道安監(jiān)站站長。作為該企業(yè)的行業(yè)監(jiān)管具體負責人，履行行業(yè)監(jiān)管責任不力，檢查工作不認真細致、檢查內(nèi)容不全面，未及時發(fā)現(xiàn)并督促該企業(yè)安全風險辨識不到位，未制定鋁液泄露及遇水爆炸專項應急預案和現(xiàn)場處置方案等問題，對此起事故負有直接責任，建議給予其行政記過處分。

2、李國棟，男，1983年11月出生，漢族，永濟市安監(jiān)局綜合股負責人兼韓陽鎮(zhèn)安監(jiān)站負責人。履行行業(yè)監(jiān)管責任不力，檢查工作不認真細致、檢查內(nèi)容不全面，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)安全風險辨識不到位，未制定鋁液泄露及遇水爆炸專項應急預案和現(xiàn)場處置方案等問題，對事故的發(fā)生負主要領導責任，建議給予其行政警告處分。

3、張輝，男，1968年10月出生，漢族，永濟市安監(jiān)局副局長。檢查組織不到位，未能及時督促劉月勝、李國棟等檢查人員對該企業(yè)進行全面檢查，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

4、程學虎，男，1962年3月出生，漢族，永濟市安監(jiān)局黨組書記、局長。對企業(yè)安全監(jiān)管方面存在監(jiān)管要求不夠嚴、工作標準不夠高、檢查監(jiān)管不夠全面等問題，負有一定責任，建議對其誡勉談話處理。

5、侯強強，男，1967年5月出生，漢族，永濟市城東街道郭李村村委會主任。只了解企業(yè)務工人員的工資待遇及發(fā)放情況，未了解該村三名村民在企業(yè)工作時長等問題，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在的工作制度不合理，采用12小時兩班倒連續(xù)工作制度等問題，對此負有直接責任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

6、楊建，男，1981年7月出生，漢族，永濟市城東街道辦事處副主任。作為城東街道分管安全的副主任，對該企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查安排部署不全面、不及時，對具體責任人侯強強安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任落實指導不夠，推進不力，對此楊建負主要領導責任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。同時楊建在任永濟市引黃局副局長期間還存在其他履職不力的問題，決定合并處理，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處理。

7、王磊，男，1985年12月出生，漢族，永濟市城東街道勞動保障所所長。對轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上企業(yè)勞動用工情況檢查安排不到位，檢查推進不力，對此負有直接責任，建議給予其行政警告處分。

8、王建，男，1965年8月出生，漢族，永濟市人力資源和社會保障局副局長。對工作安排部署不及時，工作推進不力，抓得不細不實，對此負有主要領導責任，建議對其誡勉談話處理。

9、韓波，男，1975年9月出生，漢族，本科學歷，中共黨員，永濟市人民政府副市長。對安全和產(chǎn)監(jiān)管工作抓得不嚴不細，負有領導責任，建議由運城市紀委對其誡勉談話，市安委辦予以通報批評。

（三）相關單位處理建議

1、責令永濟市安監(jiān)局向永濟市人民政府、永濟市人民政府向運城市人民政府寫出深刻檢查，運城市政府對永濟市政府主要負責人、分管負責人及相關部門進行約談，進一步加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和安全隱患排查整治力度，規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為，加強對相關人員的培訓管理，切實杜絕類似事故再次發(fā)生。

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款的規(guī)定，建議由運城市安監(jiān)局對運城云海鋁業(yè)有限公司進行處罰。

五、整改措施建議

（一）確認、學習、推廣正確的封堵分流盤的方法，確保一旦發(fā)生漏鋁現(xiàn)象就能立即發(fā)現(xiàn)，并能迅速有效正確處置；每次鑄造前要加強對卷揚系統(tǒng)和冷卻水系統(tǒng)、出鋁口與溜槽的檢查確認，確保時刻處于安全狀態(tài)。

（二）切實加強安全生產(chǎn)培訓。主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員應當依法依規(guī)參加專門的安全生產(chǎn)培訓，并取得相應培訓合格證書。特種作業(yè)人員應當依法依規(guī)做到持證上崗。新進廠人員、調(diào)崗人員應當依法依規(guī)進行安全生產(chǎn)培訓，經(jīng)考試合格后，方能上崗，認真落實師帶徒制度。每年應對從業(yè)人員進行不少于20個學時的安全生產(chǎn)培訓，使其牢記本崗位的安全生產(chǎn)責任，熟練掌握本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)程，熟知本崗位的危險有害因素，具備應急處置能力。

（三）建立健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡，完善安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機制，建立健全公司安委會制度，安全生產(chǎn)例會制度，配備公司專職安全生產(chǎn)管理人員，任命車間、班組兼職安全生產(chǎn)管理人員，完善安全生產(chǎn)責任制，注重安全文化建設，營造良好的安全文化氛圍。

（四）認真開展全員、全方位、全過程的危險因素辨識工作，針對性制定預防和控制各種風險的對策措施。對辨識出的較大危險因素要落實分級管控措施，扎實開展雙重預防機制建設。

（五）認真開展事故隱患排查治理工作，健全事故隱患排查治理制度，保障安全生產(chǎn)的有效投入。

（六）合理安排和組織生產(chǎn)，落實領導帶班制度。

（七）制定和落實公司動火作業(yè)、有限空間作業(yè)、起重作業(yè)、高空作業(yè)等危險性較大作業(yè)的管理制度。

（八）完善公司安全生產(chǎn)綜合預案、專項應急預案、現(xiàn)場處置方案和崗位人員應急處置卡，有序開展各項預案的培訓和演練，提升公司應急處置能力。

（九）修訂和完善公司各崗位的安全操作規(guī)程，經(jīng)常性的開展“學規(guī)程、背規(guī)程、用規(guī)程”和反“三違”活動，提高員工的安全意識和技能。

（十）在恢復重建工作中，要高度重視事故中毀壞廠房和設備設施拆除過程中的技術方案和安全措施落實工作。嚴格按照建設項目安全設施“三同時”的要求，切實開展安全預評價，安全設施設計和安全驗收工作，提升企業(yè)本質(zhì)化安全生產(chǎn)水平。