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鄭州水工機械有限公司“2·26” 其他爆炸事故調查報告

2018年2月26日下午15時24分34秒,位于鄭州市中原區(qū)鄭上路888號的鄭州水工機械有限公司發(fā)生一起其他爆炸事故,造成2人死亡,直接經(jīng)濟損失190余萬元。

一、事故發(fā)生單位概況

     鄭州水工機械有限公司原名鄭州水工機械廠,成立于1955年,現(xiàn)隸屬于水利部綜合事業(yè)局新華水利控股集團公司。公司注冊資本壹億零壹佰萬圓整,位于鄭州市中原區(qū)鄭上路888號。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:xxx。法定代表人:王學信。經(jīng)營范圍:水工機械,自動化混凝土攪拌站(樓)......。安全生產許可證編號:(豫)JZ安許證字〔2015〕012913,許可范圍:建筑施工,發(fā)證機關:河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳,2018年1月6日到期,現(xiàn)正在辦理延期換證手續(xù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

     2018年2月26日下午上班后,鄭州水工機械有限公司東廠區(qū)露天作業(yè)區(qū),制造中心事業(yè)部防腐分廠油漆班長尹燕臣向防腐分廠廠長王家譽匯報工作,并請示對廣西大藤峽弧門支臂(箱梁)內部做噴漆防腐作業(yè),得到口頭批準后,尹燕臣安排趙海東和劉啟海負責此項工作。

     2018年2月26日下午,13時30分左右,趙海東、劉啟海兩人分別穿著廠內發(fā)放的棉制工作服、戴手套進入工作場地,按照由北至南的順序,對三個弧門支臂(箱梁)西半部分進行噴漆防腐作業(yè),而后按照由南至北的順序對三個弧門支臂(箱梁)東半部分進行噴漆防腐作業(yè)。趙海東負責進入箱梁內部噴漆,劉啟海在外邊場地負責協(xié)助和照看。

     15時19分24秒,劉啟海開始調漆,準備對中間一根弧門支臂(箱梁)的東端進行防腐作業(yè),15時20分44秒調漆結束。

     15時20分25秒,趙海東進入中間一根弧門支臂(箱梁)的東端內部開始作業(yè)。

     15時21分04秒,劉啟海向隔膜式高壓無氣噴涂機(泵)使用的漆桶添加調好的油漆;15時21分57秒進行一次補加;15時23分38秒進行第二次補加。

     15時24分,劉啟海走到弧門支臂(箱梁)東端部查看。15時24分34秒,劉啟海在弧門支臂(箱梁)端部口有一彎腰動作,此時箱梁殼體內突然發(fā)生爆炸,將兩人沿箱梁開口方向炸出約20米遠處,造成兩人當場死亡。

(二)應急救援情況

     鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠油漆班長尹燕臣聽到東廠區(qū)露天作業(yè)區(qū)方向一聲巨響后,迅速跑至事故現(xiàn)場,看到箱梁在冒煙,趙海東、劉啟海兩人躺在地上生死不明,迅速撥打120急救電話,并向防腐分廠廠長王家譽報告??偨?jīng)理王學信、副總經(jīng)理常建軍、總經(jīng)理助理蒲向東等公司領導迅速到達現(xiàn)場了解相關情況,立即啟動應急機制,疏散無關人員,布置警戒線,保護現(xiàn)場,要求安全保衛(wèi)部經(jīng)理段黔興撥打110報警,并向鄭州市工信委、鄭州市安監(jiān)局、鄭州市中原區(qū)安監(jiān)局和新華水利控股集團公司電話報告事故發(fā)生情況。十幾分鐘后,120到達現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)兩人已沒有生命體征,當場宣布死亡。

三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。

1.趙海東,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市xxx,死亡;

2.劉啟海,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市中原區(qū)xxx,死亡。

(二)直接經(jīng)濟損失情況

該起事故直接經(jīng)濟損失約190余萬元。

四、事故原因分析及性質認定

(一)直接原因

     趙海東、劉啟海在受限空間作業(yè)時,易燃溶劑在弧門支臂(箱梁)內的受限空間聚集達到爆炸極限,由人體靜電釋放引起爆炸。

(二)間接原因

1.危險作業(yè)風險分析不到位。事故發(fā)生在弧門支臂(箱梁)殼體內部受限空間,未做受限空間噴漆作業(yè)風險分析。

2.有限空間作業(yè)審批制度不嚴。只是口頭安排就開始進行作業(yè)。

3.安保體系存在漏洞。未提出完善技術資料和安全措施,對受限空間噴漆作業(yè)施工未能做到有效管控。

4.防護措施不到位。受限空間噴漆作業(yè)時箱體內強制通風措施不到位,油漆工趙海東和劉啟海人體防靜電等防護裝備配戴不到位。

5.油漆產品的安全技術說明書也未提醒采取防靜電安全措施要求。

6.未對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應急救援人員進行專項安全培訓。未設置明顯的安全警示標志和警示說明。

(三)事故性質

經(jīng)調查認定,鄭州水工機械有限公司“2·26”其他爆炸事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任劃分與處理建議

(一)對相關責任人員的處理意見

1.劉啟海,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經(jīng)驗作業(yè),對本次事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.趙海東,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經(jīng)驗作業(yè),對本次事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

3.尹燕臣,鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠油漆班長。對本班組安全生產工作管理不到位,在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業(yè)時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規(guī)定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

4.趙方,鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐車間安全員。對受限空間噴漆作業(yè)安全事項認識不足,受限空間作業(yè)現(xiàn)場未采用可靠強制通風和人體防靜電等安全防護措施,未對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓。對作業(yè)現(xiàn)場生產安全事故隱患消除不到位,受限空間作業(yè)現(xiàn)場未設置安全警示標志。未認真履行崗位安全監(jiān)管職責,對安全生產工作監(jiān)督、檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規(guī)定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

5.王家譽,鄭州水工機械有限公司制造中心事業(yè)部防腐分廠廠長。未做受限空間噴漆作業(yè)風險分析,未制定受限空間噴漆作業(yè)安全操作規(guī)程,受限空間作業(yè)現(xiàn)場未采用可靠強制通風和人體防靜電等安全防護措施,未對從業(yè)人員進行受限空間作業(yè)安全生產教育和培訓,受限空間作業(yè)現(xiàn)場未設置安全警示標志。對安全生產工作管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規(guī)定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

6.常建軍,鄭州水工機械有限公司公司第一副總經(jīng)理,制造中心事業(yè)部總經(jīng)理。未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規(guī)定的生產經(jīng)營單位主要負責人的法定職責。作為制造中心事業(yè)部生產負責人,管生產必須管安全,未能有效落實一崗雙責制,對本單位的安全生產工作管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司給予其行政警告處分,并將處理結果報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

7.殷建瓴,鄭州水工機械有限公司安全保衛(wèi)部安全巡視員。未認真履行崗位安全監(jiān)管職責,對安全生產工作監(jiān)督、檢查不到位,未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場生產安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規(guī)定給予其相應處理,并報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

8.段黔興,鄭州水工機械有限公司安全保衛(wèi)部經(jīng)理。未有效履行崗位安全監(jiān)管職責,對作業(yè)現(xiàn)場安全生產隱患監(jiān)督、檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規(guī)定給予其相應處理,并報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

9.蒲向東,鄭州水工機械有限公司總經(jīng)理助理,負責公司安全生產部,主持公司日常安全生產工作。未有效履行安全監(jiān)管責任,對安全生產工作監(jiān)督、檢查不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司對其進行誡勉談話,并將處理結果報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

10.王學信,鄭州水工機械有限公司法人代表,總經(jīng)理,負責公司全面工作。未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規(guī)定的生產經(jīng)營單位主要負責人的法定職責,對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規(guī)定,建議由鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對其處以2017年年收入30%的罰款的行政處罰。

(二)對相關責任單位的處理意見

11.鄭州水工機械有限公司,對受限空間噴漆作業(yè)安全事項認識不足,未做受限空間噴漆作業(yè)風險分析,未制定受限空間噴漆作業(yè)安全操作規(guī)程,受限空間作業(yè)現(xiàn)場未采用可靠的強制通風措施,作業(yè)人個體防靜電措施不到位,對項目安全生產工作監(jiān)督、檢查不到位,對作業(yè)現(xiàn)場事故隱患整改不到位,造成兩人死亡。對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規(guī)定,建議由鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對其處以相應罰款的行政處罰。并向新華水利控股集團公司和鄭州市工業(yè)和信息化委員會作出深刻書面檢查,報鄭州市中原區(qū)安全生產監(jiān)督管理局備案。

六、事故防范和整改措施

1.鄭州水工機械有限公司要提高對安全生產工作重要性的認識,認真汲取事故教訓,切實采取有效措施,加強內部管理,認真開展專項安全生產大檢查及日常安全檢查工作,徹底排查各類事故隱患和不安全因素,杜絕各類事故的發(fā)生。

2.鄭州水工機械有限公司要完善受限空間噴漆作業(yè)安全操作規(guī)程,進一步加強安全防護設施的建設,作業(yè)現(xiàn)場完善強制通風設施,配置靜電接地裝置、防靜電報警設施。加強對作業(yè)人員管理,加強對作業(yè)人員安全防護,督促作業(yè)人員按規(guī)定正確穿戴勞動保護用品。

3.鄭州水工機械有限公司要在公司開展系統(tǒng)的安全生產教育培訓,突出受限空間作業(yè)等教育培訓重點,邀請有資質的單位及專家對全體員工進行培訓,加強全體人員的安全教育和新上崗人員的崗前教育,提高員工安全生產意識,嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和安全技術措施計劃,避免違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律和安全操作規(guī)程的行為發(fā)生。

4.鄭州水工機械有限公司要建立健全本單位安全生產責任制,組織制定本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證本單位安全生產投入的有效實施,督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患,組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案。

5.新華水利控股集團公司應當建立健全事故隱患排查治理和建檔監(jiān)控等制度,逐級建立并落實從主要負責人到每個從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責任制。定期組織安全生產管理人員、工程技術人員和其他相關人員排查本單位的事故隱患。對排查出的事故隱患,應當按照事故隱患的等級進行登記,建立事故隱患信息檔案,并按照職責分工實施監(jiān)控治理。每季、每年對本單位事故隱患排查治理情況進行統(tǒng)計分析,并分別于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和有關部門報送書面統(tǒng)計分析表。統(tǒng)計分析表應當由單位主要負責人簽字。

6.鄭州市工業(yè)和信息化委員會作為行業(yè)行政主管部門要深刻汲取“2·26”事故教訓,舉一反三,嚴格履行“三管三必須”制度,要切實加強對本行業(yè)各生產經(jīng)營單位的安全監(jiān)管,認真組織開展安全專項整治和隱患排查治理。從嚴格落實制度入手,規(guī)范各生產經(jīng)營單位的安全管理行為,強化現(xiàn)場管理,嚴厲處罰違規(guī)作業(yè)行為。要把消除重大安全隱患、防大事故作為行業(yè)專項整治工作的重中之重,對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要登記在冊,并跟蹤督查整改落實情況,做到問題不解決不撒手,隱患不消除不罷休。對所屬的行業(yè)領域內的企業(yè)監(jiān)管不能流于形式,要嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實,全面落實政府部門監(jiān)管主體責任。