12月27日，從南寧市安全生產(chǎn)管理監(jiān)督局了解到，事故調(diào)查報(bào)告出爐，導(dǎo)致該起事故的直接原因是橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處的關(guān)鍵焊縫質(zhì)量不合格導(dǎo)致，排除了作業(yè)平臺(tái)超載、操作工誤操作等因素引起事故發(fā)生的可能。調(diào)查認(rèn)定是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約450萬元。

廣西駐邕某高校土木建筑工程學(xué)院副院長、教授楊某與副教授萬某承攬了三岸邕江特大橋公開招標(biāo)橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)檢測(cè)情況，楊某、萬某指導(dǎo)學(xué)生編寫了該大橋定期檢測(cè)報(bào)告（草稿）。為補(bǔ)充完善檢測(cè)報(bào)告，由萬某聯(lián)系租用南寧市市政工程管理處桂A23661橋梁檢測(cè)車，楊某于11月21日帶領(lǐng)4名學(xué)生到三岸邕江大橋開展橋梁檢測(cè)。

當(dāng)日準(zhǔn)備工作完成后，下午1時(shí)30分左右，楊某與學(xué)生武某、黃某穿戴安全帽、雨衣、反光衣后進(jìn)入橋梁檢測(cè)車作業(yè)平臺(tái)，由黃某操縱作業(yè)平臺(tái)移動(dòng)，楊某與學(xué)生武某開始橋梁檢測(cè)工作。下午2時(shí)40分左右，檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處突然斷裂，位于作業(yè)平臺(tái)內(nèi)的楊某、武某、黃某3人被拋出墜入江中失蹤。

學(xué)生們與橋梁檢測(cè)車駕駛員張某試圖搭救未果后，撥打了報(bào)警電話。接到報(bào)告后，南寧市有關(guān)部門立即啟動(dòng)應(yīng)急處置工作，并立即成立由南寧市交通運(yùn)輸局和南寧海事局牽頭,市應(yīng)急辦、安監(jiān)、城管、水利等部門和青秀區(qū)、邕寧區(qū)政府組成的搜救工作現(xiàn)場(chǎng)指揮部，邀請(qǐng)浙江、廣東、海南等地專家參與分析制定搜救方案,采取聲吶測(cè)繪、水下成像、定位潛水等技術(shù)措施,組織藍(lán)天救援隊(duì)等4支專業(yè)水下搜救隊(duì)，動(dòng)用各類船只12艘，搜救人員2200多人次開展搜救，于11月23日和25日先后打撈起墜江的3人遺體，完成了搜救工作。

南寧市人民政府批準(zhǔn)成立了南寧市三岸邕江大橋“11·21”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)以及青秀區(qū)政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市人民檢察院派員，并聘請(qǐng)工程機(jī)械、鋼鐵冶金等方面專家參與了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家論證等，查明了事故的經(jīng)過、原因等。認(rèn)定事故的直接原因是橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處的關(guān)鍵焊縫質(zhì)量不合格，造成嚴(yán)重應(yīng)力集中，局部應(yīng)力過大，進(jìn)而導(dǎo)致檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處關(guān)鍵部位韌性過載斷裂，檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆。經(jīng)調(diào)查和論證，排除了作業(yè)平臺(tái)超載、操作工誤操作等因素引起事故發(fā)生的可能。

事故調(diào)查組認(rèn)定，事故的間接原因是徐州徐工隨車起重機(jī)有限公司生產(chǎn)的橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處設(shè)計(jì)不合理，一方面導(dǎo)致關(guān)鍵焊縫施焊困難，其中部分未焊合，部分甚至未施焊；另一方面還導(dǎo)致有三處關(guān)鍵焊縫不能施焊而間斷，降低了關(guān)鍵焊縫整體承載能力。同時(shí)，設(shè)計(jì)制造將其完全封閉遮蓋，導(dǎo)致用戶無法對(duì)其進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、維修，對(duì)該部位所產(chǎn)生的安全隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置。

另外，楊某、萬某以他人名義投標(biāo)并違法組織橋梁檢測(cè)，作業(yè)時(shí)楊某及其學(xué)生不按規(guī)定系安全帶，在橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆時(shí)被拋入江中。項(xiàng)目中標(biāo)單位中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司（原中交路橋技術(shù)有限公司）違法出租企業(yè)資質(zhì)，使楊某、萬某取得橋梁檢測(cè)項(xiàng)目并違法組織橋梁檢測(cè)。

此外，有關(guān)部門也存在安全監(jiān)管不到位，南寧市市政工程管理處違規(guī)出租橋梁檢測(cè)車，作業(yè)人員作業(yè)時(shí)不按規(guī)定系安全帶。此外，業(yè)主單位南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心（原南寧市公路管理處、南寧市高等級(jí)公路管理處）對(duì)三岸邕江大橋巡查不到位。

事故調(diào)查組根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理意見。

以下為報(bào)告原文：

2017年11月21日，南寧市青秀區(qū)三岸邕江大橋發(fā)生一起橋梁檢測(cè)車車架平臺(tái)斷裂人員落江淹溺較大事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 450萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，南寧市人民政府批準(zhǔn)成立了南寧市三岸邕江大橋“11·21”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)以及青秀區(qū)政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市人民檢察院派員，并聘請(qǐng)工程機(jī)械、鋼鐵冶金等方面專家參與了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家論證等，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）南寧市三岸邕江大橋橋梁檢測(cè)項(xiàng)目概況、相關(guān)方及項(xiàng)目組織實(shí)施情況

1．項(xiàng)目概況

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，南寧市公路管理處（南寧市高等級(jí)公路管理處）采取公開招標(biāo)方式對(duì)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”進(jìn)行政府采購，項(xiàng)目于2017年9月4日第一次開標(biāo)，流標(biāo)后于10月9日第二次開標(biāo)，中標(biāo)單位為中交路橋技術(shù)有限公司，中標(biāo)金額為540000元。

2．項(xiàng)目相關(guān)方情況

業(yè)主單位：南寧市公路管理處（南寧市高等級(jí)公路管理處），為南寧市交通運(yùn)輸局管理的相當(dāng)副處級(jí)自收自支事業(yè)單位，住所為南寧市安吉大道28號(hào)，法定代表人為何富全。持《事業(yè)單位法人證書》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：124501004985205637，宗旨和業(yè)務(wù)范圍是依法負(fù)責(zé)公路養(yǎng)護(hù)、路政管理等監(jiān)督管理工作；承擔(dān)公路建設(shè)監(jiān)督管理的技術(shù)性和事務(wù)性工作。

2017年11月10日，南寧市公路管理處（南寧市高等級(jí)公路管理處）機(jī)構(gòu)改革,更名為南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心（事故發(fā)生時(shí)尚未掛牌），事業(yè)單位類別確定為公益一類。

項(xiàng)目中標(biāo)單位：中交路橋技術(shù)有限公司，成立于2003年1月8日，持《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9111000074611412270），經(jīng)營范圍為公路養(yǎng)護(hù)、施工總承包、工程勘測(cè)、工程監(jiān)理和工程檢測(cè)等。持有《公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書》，編號(hào)為交GJC橋071，有效期至2018年5月6日。

2017年9月8日，中交路橋技術(shù)有限公司變更為中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司，法定代表人變更為郭力，原法定代表人崔玉萍任公司總經(jīng)理。中標(biāo)后，2017年11月2日，中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司與南寧市高等級(jí)公路管理處簽訂《檢測(cè)服務(wù)合同》（落款日期為“10月19日”）。

項(xiàng)目實(shí)際承接人：楊斌，廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院副院長，教授，中共黨員；萬成，廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院副教授，中共黨員。楊斌、萬成在獲悉“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”公開招標(biāo)信息后，二人商議承攬?jiān)擁?xiàng)目。為此萬成聯(lián)系了在中交路橋技術(shù)有限公司檢測(cè)養(yǎng)護(hù)分公司擔(dān)任副經(jīng)理的大學(xué)同學(xué)張新志，雙方商定以中交路橋技術(shù)有限公司名義投標(biāo)，由楊斌、萬成一方承擔(dān)投標(biāo)前期費(fèi)用。

2017年8月16日，在項(xiàng)目第一次招標(biāo)前，萬成將投標(biāo)保證金6000元匯給中交路橋技術(shù)有限公司檢測(cè)養(yǎng)護(hù)分公司。在項(xiàng)目第二次招標(biāo)后，萬成分別聯(lián)系了在湖南致力工程科技有限公司工作的大學(xué)同學(xué)劉智、在湖南聯(lián)智橋隧技術(shù)有限公司工作的大學(xué)同學(xué)肖映城，并由萬成向兩家公司各支付5000元，借用兩家公司資質(zhì)參與投標(biāo)。

10月9日，項(xiàng)目開標(biāo)，楊斌的學(xué)生李超、李偉鈞和董柏林分別代表湖南致力工程科技有限公司、湖南聯(lián)智橋隧技術(shù)有限公司和中交路橋技術(shù)有限公司參加。中交路橋技術(shù)有限公司中標(biāo)后，萬成按約定給中交路橋技術(shù)有限公司54000元，作為該公司項(xiàng)目履約保證金。萬成還先后給了中交路橋技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的職員張博16165元作為中標(biāo)服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。

3．項(xiàng)目組織實(shí)施情況

項(xiàng)目中標(biāo)后，楊斌、萬成未向業(yè)主單位提交檢測(cè)開的書面申請(qǐng)報(bào)告，檢測(cè)進(jìn)度計(jì)劃，就按照《檢測(cè)服務(wù)合同》規(guī)定的檢測(cè)項(xiàng)目開展橋梁檢測(cè)活動(dòng)，于10月21日、10月22日、11月18日帶領(lǐng)學(xué)生到三岸邕江大橋進(jìn)行橋梁檢測(cè)（其中萬成只參加了10月21日的檢測(cè)）。根據(jù)檢測(cè)情況，楊斌、萬成指導(dǎo)李超、董柏林、鐘孟君等人編寫了《南寧繞城高速公路三岸邕江大橋定期檢測(cè)報(bào)告》草稿，并在檢測(cè)報(bào)告中注明檢測(cè)單位為“中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司”，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為“張新志”，項(xiàng)目主要參加人員為張新志、楊圣超、楊書仁、紀(jì)偉等15人（均為中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司人員）。

為補(bǔ)充完善檢測(cè)報(bào)告，由萬成聯(lián)系租用南寧市市政工程管理處桂A23661橋梁檢測(cè)車，楊斌于11月21日帶領(lǐng)學(xué)生李超、武青松、于淼、鐘孟君到三岸邕江大橋開展橋梁檢測(cè)，直至事故發(fā)生。

（二）事故橋梁檢測(cè)車有關(guān)情況

1．事故橋梁檢測(cè)車的基本情況

事故橋梁檢測(cè)車車牌號(hào)為桂A23661，重型專項(xiàng)作業(yè)車，品牌型號(hào)為徐工牌XZJ5240JQJ16，核定載人數(shù)3人，出廠日期為2004年11月4日，注冊(cè)登記日期為2005年1月4日，機(jī)動(dòng)車所有人為南寧市市政工程管理處，發(fā)證機(jī)關(guān)為南寧市公安局交警支隊(duì)。車輛狀態(tài)正常。該橋梁檢測(cè)車車架平臺(tái)上的檢測(cè)作業(yè)裝置包括作業(yè)平臺(tái)、伸縮機(jī)構(gòu)及回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)等，作業(yè)平臺(tái)是橋梁檢測(cè)車在室外承載工作人員和作業(yè)器材的裝置，作業(yè)平臺(tái)額定載荷為300kg，作業(yè)平臺(tái)四周有護(hù)欄，護(hù)欄高度100cm，設(shè)有中間橫桿和踢腳板（如圖所示）。

        2.事故橋梁檢測(cè)車生產(chǎn)單位的基本情況

徐州徐工隨車起重機(jī)有限公司（以下簡稱徐工隨車公司），成立于2002年1月18日，住所為徐州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)馱藍(lán)山路55號(hào)，法定代表人為施克元，公司類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）。持《營業(yè)執(zhí)照》,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320301733762993T(1/3)。 事故橋梁檢測(cè)車為徐工隨車公司于2004年5月通過機(jī)械工業(yè)部工程機(jī)械軍用改裝車試驗(yàn)場(chǎng)和國家工程機(jī)械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心定型試驗(yàn)后生產(chǎn)的車輛。

3．事故橋梁檢測(cè)車所屬單位的有關(guān)情況

南寧市市政工程管理處為縣（處）級(jí)事業(yè)單位，法定代表人為梁華強(qiáng)。宗旨和業(yè)務(wù)范圍是城市道路、橋梁、排水等設(shè)施的管理、維修及新建工程的承接施工；按規(guī)定做好有關(guān)道路占用、挖掘的審批和管理工作。該處內(nèi)設(shè)的橋梁（涵）所負(fù)責(zé)桂A23661橋梁檢測(cè)車的日常使用和管理。車輛入戶后，一直由橋梁（涵）所職工張全華擔(dān)任駕駛員。2007年起，橋梁（涵）所聘用人員黃材斗擔(dān)任該車作業(yè)平臺(tái)的操作員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年11月21日上午，楊斌駕駛私人小轎車，搭載其學(xué)生李超、于淼、武青松、鐘孟君前往三岸邕江大橋開展橋梁檢測(cè)，10：20分左右，楊斌等人到達(dá)三岸邕江大橋北岸，與駕乘橋梁檢測(cè)車前來的張全華、黃材斗會(huì)合。準(zhǔn)備工作完成后，13:30分左右，楊斌、武青松、黃材斗穿戴安全帽、雨衣、反光衣后進(jìn)入橋梁檢測(cè)車作業(yè)平臺(tái)，由黃材斗操縱作業(yè)平臺(tái)移動(dòng)，楊斌和武青松開始橋梁檢測(cè)工作。橋梁檢測(cè)車駕駛員張全華留在駕駛室內(nèi)，李超、于淼分別在大橋北岸橋面、橋底進(jìn)行拍照，鐘孟君在橋面檢查護(hù)欄和排水口。14:40分左右，檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處突然斷裂，位于作業(yè)平臺(tái)內(nèi)的楊斌、武青松、黃材斗被拋出墜入江中失蹤。

（二）事故救援情況

楊斌、武青松、黃材斗落水后，于淼等人試圖搭救未果，張全華、李超分別撥打報(bào)警電話。接到報(bào)告后，南寧市有關(guān)部門立即啟動(dòng)應(yīng)急處置工作，自治區(qū)人民政府和南寧市委、市政府高度重視，自治區(qū)政府主席陳武,自治區(qū)黨委常委、南寧市委書記王小東迅速就搜救工作作出批示和指示,南寧市市長周紅波、副市長朱會(huì)東親自趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援,并立即成立由南寧市交通運(yùn)輸局和南寧海事局牽頭,市應(yīng)急辦、安監(jiān)、城管、水利等部門和青秀區(qū)、邕寧區(qū)政府組成的搜救工作現(xiàn)場(chǎng)指揮部，邀請(qǐng)浙江、廣東、海南等地專家參與分析制定搜救方案,采取聲吶測(cè)繪、水下成像、定位潛水等技術(shù)措施,組織藍(lán)天救援隊(duì)等4支專業(yè)水下搜救隊(duì)，動(dòng)用各類船只12艘，搜救人員2200多人次開展搜救，于11月23日15:30分和25日8:30分、9:40分, 先后打撈起黃材斗、楊斌、武青松遺體，完成了搜救工作。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故的直接原因是：橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處的關(guān)鍵焊縫質(zhì)量不合格，造成嚴(yán)重應(yīng)力集中，局部應(yīng)力過大，進(jìn)而導(dǎo)致檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處關(guān)鍵部位韌性過載斷裂，檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆。具體分析如下： 

1.對(duì)關(guān)鍵焊縫的分析

根據(jù) JB/T5943《工程機(jī)械焊接件通用技術(shù)條件》，事故橋梁檢測(cè)車的一回轉(zhuǎn)支承法蘭（以下簡稱法蘭）與車架平臺(tái)之間的焊縫是該車的關(guān)鍵焊縫。其中1#焊縫（法蘭與縱梁一上翼緣板之間的焊縫）以及2#焊縫（法蘭與橫梁一上翼緣板、縱梁一上翼緣板交匯處焊縫）是該部位關(guān)鍵焊縫中受力最大的焊縫（如圖所示）。

圖1 法蘭與車架平臺(tái)縱、橫梁焊縫

圖2 車架平臺(tái)斷裂處（底座側(cè)）

圖3車架平臺(tái)斷裂處（法蘭側(cè)）

根據(jù)鋼鐵研究總院《橋梁檢測(cè)車車架平臺(tái)斷裂原因分析》報(bào)告表明：1#焊縫總長為315mm，其中的93mm長度范圍內(nèi)（I區(qū)）未施焊，127mm長度范圍內(nèi)（II區(qū)）未焊合，2#焊縫內(nèi)存在氣孔，關(guān)鍵焊縫焊接質(zhì)量不合格。

1. 2.對(duì)關(guān)鍵部位韌性過載斷裂的分析

由于制造過程存在焊接缺陷，法蘭與縱梁一之間應(yīng)該焊接的焊縫部分未施焊，部分未焊合，加上焊縫中有氣孔存在，使關(guān)鍵焊縫受力過大及應(yīng)力集中，致使2#焊縫在工作過程中首先發(fā)生開裂，隨后在外力作用下裂紋失穩(wěn)擴(kuò)展，橫梁一6mm翼緣板以及法蘭與車架平臺(tái)其他部位連接處產(chǎn)生大面積韌性過載斷裂。經(jīng)模擬計(jì)算（按照工作平臺(tái)額定載荷300kg計(jì)算），在關(guān)鍵焊縫受力過大及應(yīng)力集中情況下，即使是在正常工作時(shí)所產(chǎn)生的傾覆力矩作用下也可導(dǎo)致破壞部位的關(guān)鍵焊縫及翼緣板過載失效。因此，導(dǎo)致2#焊縫以及橫梁一6mm翼緣板過載的原因是平臺(tái)載荷、回轉(zhuǎn)及以上構(gòu)件自重所產(chǎn)生的傾覆力矩超出了被破壞部位焊縫及結(jié)構(gòu)自身抵抗能力，引起焊縫與母材被撕裂。

1. 3.對(duì)檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆的分析

檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處關(guān)鍵部位韌性過載斷裂后，主臂頃刻之間倒向橋邊的護(hù)欄并擱置于其上，垂直臂、伸縮臂、舉升臂、作業(yè)平臺(tái)整體瞬間傾斜，在伸縮臂、舉升臂、作業(yè)平臺(tái)自重對(duì)二回轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的向橋身外側(cè)的力矩作用下，二回轉(zhuǎn)小齒輪產(chǎn)生了嚴(yán)重塑性變形，導(dǎo)致與垂直臂的大齒輪無法有效嚙合,造成二回轉(zhuǎn)制動(dòng)功能喪失。伸縮臂、舉升臂、作業(yè)平臺(tái)在失去約束的情況下整體甩向橋身外側(cè)，橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆。

1. 4.對(duì)斷裂部位與使用、維修和保養(yǎng)關(guān)系的分析

斷裂部位的關(guān)鍵焊縫被完全封閉遮蓋，產(chǎn)品使用說明書中未見對(duì)該關(guān)鍵焊縫進(jìn)行定期檢查的內(nèi)容和要求；事故車輛在徐工隨車公司指定的售后維修點(diǎn)所做的維保，未見對(duì)該關(guān)鍵焊縫進(jìn)行檢查的內(nèi)容；事故車輛使用人在使用時(shí)無法檢查發(fā)現(xiàn)該關(guān)鍵焊縫存在的質(zhì)量缺陷問題。據(jù)此，排除斷裂部位與使用、維修和保養(yǎng)的關(guān)系。

1. 5.其他因素排除情況

經(jīng)調(diào)查和論證，排除了作業(yè)平臺(tái)超載、操作工誤操作等因素引起事故發(fā)生的可能。

（二）間接原因

1.事故橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置與車架平臺(tái)連接處設(shè)計(jì)不合理，一方面導(dǎo)致關(guān)鍵焊縫施焊困難，其中部分未焊合，部分甚至未施焊；另一方面還導(dǎo)致有三處關(guān)鍵焊縫不能施焊而間斷，降低了關(guān)鍵焊縫整體承載能力。同時(shí)，設(shè)計(jì)制造將其完全封閉遮蓋，導(dǎo)致用戶無法對(duì)其進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、維修，對(duì)該部位所產(chǎn)生的安全隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置。

2.楊斌、萬成以他人名義投標(biāo)并違法組織橋梁檢測(cè)，作業(yè)時(shí)楊斌及其學(xué)生不按規(guī)定系安全帶，在橋梁檢測(cè)車檢測(cè)作業(yè)裝置整體傾覆時(shí)被拋入江中。

3.中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司（原中交路橋技術(shù)有限公司）違法出租企業(yè)資質(zhì)，使楊斌、萬成取得橋梁檢測(cè)項(xiàng)目并違法組織橋梁檢測(cè)。

4.有關(guān)部門安全監(jiān)管不到位。南寧市市政工程管理處違規(guī)出租橋梁檢測(cè)車，作業(yè)人員作業(yè)時(shí)不按規(guī)定系安全帶；南寧市公路管理處（南寧市高等級(jí)公路管理處）對(duì)三岸邕江大橋巡查不到位。

（三）有關(guān)單位存在的主要問題

1.徐工隨車公司。生產(chǎn)的桂A23661號(hào)橋梁檢測(cè)車結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，制造過程存在焊接缺陷。

2.中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司（原中交路橋技術(shù)有限公司）。違法將企業(yè)資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等提供給不具備資質(zhì)的楊斌、萬成投標(biāo)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”，使楊斌、萬成取得項(xiàng)目并違法組織橋梁檢測(cè)。

3.南寧市市政工程管理處。未落實(shí)車輛使用管理制度，對(duì)下屬橋梁（涵）所監(jiān)督管理不嚴(yán)，橋梁（涵）所違規(guī)出租橋梁檢測(cè)車；對(duì)職工安全管理不到位，專用車輛崗位責(zé)任制不落實(shí)，橋梁檢測(cè)車作業(yè)人員長期存在作業(yè)時(shí)不系安全帶違章作業(yè)行為。

4.南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心（原南寧市公路管理處、高等級(jí)公路管理處）。對(duì)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”中標(biāo)單位履行檢測(cè)服務(wù)合同監(jiān)督不到位；履行路政巡查職責(zé)不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)楊斌、萬成等人多次在三岸邕江大橋進(jìn)行橋梁檢測(cè)違章行為。

5.廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院。對(duì)教職工以及學(xué)生的安全教育管理不嚴(yán)，責(zé)任落實(shí)不到位。

（四）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，南寧市三岸邕江大橋“11·21”橋梁檢測(cè)車車架平臺(tái)斷裂人員落江淹溺較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：

（一）免于追究責(zé)任人員（2人）

1.楊斌，中共黨員，與萬成以他人名義投標(biāo)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”，在組織開展橋梁檢測(cè)作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系安全帶，也未督促要求其學(xué)生武青松系安全帶。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.黃材斗，桂A23661號(hào)橋梁檢測(cè)車操作工，安全意識(shí)淡薄，其在三岸邕江大橋開展橋梁檢測(cè)時(shí)，不按規(guī)定系安全帶，也未要求楊斌、武青松二人系安全帶。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分、誡勉談話的人員（ 14人）

1.萬成，中共黨員，無橋梁檢測(cè)資質(zhì)，與楊斌以他人名義投標(biāo)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”；違法組織三岸邕江大橋橋梁檢測(cè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由廣西大學(xué)紀(jì)委給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)，鑒于其沒有擔(dān)任黨內(nèi)職務(wù)，給予其嚴(yán)重警告處分。建議由廣西大學(xué)給予其降低崗位等級(jí)處分。

2.李旭，中共黨員，南寧市市政工程管理處橋梁（涵）所所長，違反橋梁檢測(cè)車使用管理規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自出租橋梁檢測(cè)車;對(duì)橋梁檢測(cè)車作業(yè)人員安全教育以及安全作業(yè)管理不到位,且在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有其他違紀(jì)行為。建議移送南寧市紀(jì)委監(jiān)委依法處理。

3.張全華，中共黨員，南寧市市政工程管理處橋梁（涵）所在編職工，桂A23661號(hào)橋梁檢測(cè)車駕駛員及日常管理人員，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，工作不負(fù)責(zé)任，未能及時(shí)制止和糾正黃材斗、楊斌、武青松三人在作業(yè)中不系安全帶的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管方面的直接責(zé)任。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政記大過處分。

4.羅啟榮，中共黨員，南寧市市政工程管理處副主任，分管設(shè)備管理、生產(chǎn)作業(yè)和安全管理工作，落實(shí)車輛使用管理制度、車輛崗位責(zé)任制、橋梁檢測(cè)作業(yè)安全管理制度不力；對(duì)橋梁檢測(cè)車違規(guī)出租、橋梁檢測(cè)車作業(yè)人員長期存在作業(yè)時(shí)不系安全帶等違章行為失察。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政記過處分。

5.唐三元,中共黨員，南寧市市政工程管理處生產(chǎn)科（安工委辦公室）副科長，負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督工作，履行職責(zé)不到位，對(duì)本單位職工安全培訓(xùn)教育和督促檢查不力，對(duì)橋梁檢測(cè)車操作人員不系安全帶違章作業(yè)行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政警告處分。

6.李子華，中共黨員，南寧市市政工程管理處黨委書記、副主任，分工聯(lián)系橋梁（涵）所，檢查、指導(dǎo)橋梁（涵）所落實(shí)車輛使用管理制度、專用車輛崗位責(zé)任制、橋梁檢測(cè)作業(yè)安全管理制度不到位；對(duì)橋梁（涵）所違規(guī)出租橋梁檢測(cè)車、職工安全管理不到位的問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政警告處分。

7.程佳波，中共黨員，南寧市市政工程管理處設(shè)備科科長，負(fù)責(zé)全處設(shè)備的管理工作，對(duì)橋梁檢測(cè)車安全使用管理嚴(yán)重不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)由其管理的橋梁檢測(cè)車違規(guī)出租問題，工作嚴(yán)重失職。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政警告處分。

8.梁華強(qiáng)，中共黨員，南寧市市政工程管理處主任，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由中共南寧市紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

9.黃華，南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心路政巡查組組長，在2017年11月21日上午帶領(lǐng)四名巡路人員對(duì)南寧繞城高速公路開展巡查時(shí)，未能檢查發(fā)現(xiàn)楊斌等人使用橋梁檢測(cè)車違規(guī)對(duì)三岸邕江大橋進(jìn)行橋梁檢測(cè)，工作嚴(yán)重失職。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政記過處分。

10.藍(lán)鮮英，中共黨員，南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心綜合管理科科長，對(duì)隱患排查治理不及時(shí)，開展南寧市繞城高速公路巡查不到位，未能檢查發(fā)現(xiàn)楊斌和萬成于2017年10月至11月期間先后四次違規(guī)對(duì)三岸邕江大橋進(jìn)行橋梁檢測(cè)，工作嚴(yán)重失職。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政記過處分。

11.唐凝泓，中共黨員，南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心副主任，分管綜合管理科，組織職能科室對(duì)隱患排查治理不及時(shí)，開展南寧市繞城高速公路巡查不到位，對(duì)分管部門未能檢查發(fā)現(xiàn)楊斌和萬成2017年10月至11月期間先后四次違規(guī)對(duì)三岸邕江大橋進(jìn)行橋梁檢測(cè)的問題失察，工作嚴(yán)重失職。建議由南寧市監(jiān)察委員會(huì)給予行政警告處分。

12.何富全，中共黨員，南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心主任、法定代表人，督促、檢查本單位公路巡查工作不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由中共南寧市紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

13.鄧志恒，中共黨員，廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院黨委書記，對(duì)教職工以及學(xué)生的安全教育管理不嚴(yán)，責(zé)任落實(shí)不到位。建議由廣西大學(xué)紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

14.梅國雄，中共黨員，廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院院長，對(duì)教職工以及學(xué)生的安全教育管理不嚴(yán)，責(zé)任落實(shí)不到位。建議由廣西大學(xué)紀(jì)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.徐工隨車公司。該公司生產(chǎn)的橋梁檢測(cè)車的質(zhì)量缺陷問題是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，對(duì)其違反產(chǎn)品質(zhì)量法律法規(guī)問題，建議移送其所在地質(zhì)監(jiān)部門依法處理。

2.中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由南寧市安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰，由發(fā)證機(jī)關(guān)注銷其持有的《公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書》。  

3.萬成。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由南寧市安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰。

（四）其他建議

 1.建議南寧市財(cái)政部門對(duì)中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司（原中交路橋技術(shù)有限公司）中標(biāo)“南寧市繞城高速公路三岸邕江特大橋梁定期檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目”，依法作出中標(biāo)無效的處理。

2.建議責(zé)成南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心向南寧市交通運(yùn)輸局作出書面檢查。建議責(zé)成南寧市市政工程管理處向南寧市城市管理局作出書面檢查。建議責(zé)成廣西大學(xué)土木建筑工程學(xué)院向廣西大學(xué)作出書面檢查。

3.建議中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按照國有企業(yè)員工管理規(guī)定給予問責(zé)處理。

五、事故防范措施建議 

（一）徐州徐工隨車起重機(jī)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格抓好產(chǎn)品質(zhì)量管理；針對(duì)事故橋梁檢測(cè)車存在的質(zhì)量缺陷問題，要全面組織對(duì)同型號(hào)在用車輛的安全排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，防止發(fā)生類似事故。

（二）中交基礎(chǔ)設(shè)施養(yǎng)護(hù)集團(tuán)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)守法經(jīng)營、規(guī)范經(jīng)營意識(shí)；要加強(qiáng)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的管理，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)投標(biāo)活動(dòng)的監(jiān)督，杜絕出借資質(zhì)的行為，對(duì)企業(yè)及下屬單位違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理。

（三）南寧市市政工程管理處要針對(duì)事故暴露出的問題，在本單位本系統(tǒng)開展專項(xiàng)整改活動(dòng)，進(jìn)一步健全完善并嚴(yán)格落實(shí)車輛使用管理制度、專用車輛崗位責(zé)任制、橋梁檢測(cè)作業(yè)安全管理制度。要舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)隱患排查治理和應(yīng)急救援工作，完善安全操作規(guī)程，健全安全技術(shù)檔案，加強(qiáng)對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)。

（四）南寧市公路建設(shè)養(yǎng)護(hù)中心要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目的管理，認(rèn)真履行項(xiàng)目業(yè)主的職責(zé)；要加強(qiáng)對(duì)公路的養(yǎng)護(hù)巡查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違法違規(guī)行為。

（五）廣西大學(xué)要引以為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)教師隊(duì)伍的管理，增強(qiáng)教師的法制意識(shí)；要完善規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)教師開展社會(huì)服務(wù)活動(dòng)的規(guī)范管理；要加強(qiáng)對(duì)教師和學(xué)生的安全教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，組織開展有關(guān)作業(yè)活動(dòng)必須嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行，避免發(fā)生事故。