四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司“2017?9?30”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2017年9月30日上午7:40左右,四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張?jiān)瓢玻ㄋ勒?,男,漢族,現(xiàn)年63歲,身份證號(hào)碼:510129195402205297,系大邑縣王泗鎮(zhèn)福田村七組人,屬四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工)和同事梁開會(huì)、駕駛員涂澤軍在王泗鎮(zhèn)西安村五組垃圾桶點(diǎn)裝運(yùn)垃圾,在垃圾桶提升過程中,平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的破損茶幾玻璃滑落不慎砸向站在地面的張?jiān)瓢?,造成張?jiān)瓢灿覀?cè)頸部受傷出血,后經(jīng)縣中醫(yī)院“120”搶救無(wú)效死亡。2017年9月30日,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》,安監(jiān)局牽頭成立“2017.9.30”事故調(diào)查組(大安監(jiān)〔2017〕50號(hào)),事故調(diào)查組成員單位由縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、工會(huì)有關(guān)人員組成,協(xié)助事故調(diào)查單位由縣城管局、王泗鎮(zhèn)政府有關(guān)人員組成,并邀請(qǐng)了縣檢察院派員參加事故調(diào)查。按照“四不放過”原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、相關(guān)人員調(diào)查詢問,查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出事故責(zé)任者處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位情況
四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱:“新?lián)P公司”),法定代表人胡偉,持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,注冊(cè)號(hào):915101007978099810;住所:四川省成都市天府新區(qū)華陽(yáng)街道華新中街98號(hào);成立日期:2007年1月18日;類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);注冊(cè)資本:人民幣伍佰萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)境衛(wèi)生作業(yè);垃圾分類處理及再生化利用;下水道清掏;保潔服務(wù);環(huán)境工程治理;建渣清運(yùn);城鄉(xiāng)生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運(yùn)輸、處理和處置服務(wù)。
四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司大邑分公司(以下簡(jiǎn)稱:“新?lián)P大邑分公司”),類型:有限責(zé)任公司分公司(自然人投資或控股);營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:四川省成都市大邑縣王泗鎮(zhèn)營(yíng)新街北段292號(hào),負(fù)責(zé)人:祝思思,成立日期:2016年11月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)境衛(wèi)生作業(yè);下水道清掏;保潔服務(wù);環(huán)境工程治理;水污染治理;污水處理及再生化利用;建渣清運(yùn);城鄉(xiāng)生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運(yùn)輸、處理和處置服務(wù)。新?lián)P大邑分公司屬新?lián)P公司在大邑縣境內(nèi)注冊(cè)的分公司。
事故地點(diǎn)位于新?lián)P大邑分公司所經(jīng)營(yíng)的王泗鎮(zhèn)西安村五組垃圾桶裝點(diǎn)。涉事車輛為側(cè)掛垃圾特種車,車牌號(hào):川AF9712,車輛類型:中型特殊結(jié)構(gòu)貨車,所有人:大邑縣晉原環(huán)境衛(wèi)生管理所(大邑縣城管局配發(fā)給王泗鎮(zhèn)政府),使用人及保險(xiǎn)購(gòu)買人:新?lián)P公司,由新?lián)P大邑分公司負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng),檢驗(yàn)有效期至2018年7月。
2016年9月19日,大邑縣王泗鎮(zhèn)人民政府(甲方)與四川創(chuàng)景環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司(乙方)簽訂《大邑縣王泗鎮(zhèn)集鎮(zhèn)與食品園區(qū)道路清掃保潔市容秩序管控市政設(shè)施管理道路綠化管護(hù)服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目承攬合同書》,服務(wù)期限為3年。
2016年10月13日,四川創(chuàng)景環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司依法變更為四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司,準(zhǔn)予變更登記通知書為:(天府新區(qū))登記內(nèi)變字【2016】第000246號(hào)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2017年9月30日早上6時(shí),四川新?lián)P環(huán)境衛(wèi)生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張?jiān)瓢玻ㄋ勒撸?、梁開會(huì)和駕駛員涂澤軍一組三人按照日常工作安排進(jìn)行垃圾裝運(yùn)工作。駕駛員涂澤軍負(fù)責(zé)駕駛川AF9712側(cè)掛垃圾特種車輛,張?jiān)瓢埠土洪_會(huì)負(fù)責(zé)垃圾桶裝點(diǎn)裝運(yùn)垃圾,一組三人先從王泗鎮(zhèn)電管站垃圾桶裝點(diǎn)裝運(yùn)垃圾,然后依次到各垃圾桶裝點(diǎn)裝運(yùn)垃圾,在裝運(yùn)過程中梁開會(huì)負(fù)責(zé)在垃圾特種車上作業(yè),張?jiān)瓢藏?fù)責(zé)在地面拖掛鐵質(zhì)垃圾桶。7:40左右,側(cè)掛垃圾特種車到達(dá)王泗鎮(zhèn)西安村五組垃圾桶裝運(yùn)點(diǎn)繼續(xù)裝運(yùn)垃圾,張?jiān)瓢惨廊回?fù)責(zé)在地面拖掛鐵質(zhì)垃圾桶、梁開會(huì)負(fù)責(zé)在垃圾特種車上作業(yè)。在裝運(yùn)過程中,梁開會(huì)發(fā)現(xiàn)在地面準(zhǔn)備拖掛的鐵質(zhì)垃圾桶(直徑約60cm,高約90cm)上平放著一塊破損茶幾玻璃(長(zhǎng)約70cm.寬約60cm),但其未在意,繼續(xù)從事車上垃圾處理作業(yè)。
在鐵質(zhì)垃圾桶上升過程中,平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的破損茶幾玻璃突然滑落砸向正在操作提升桿的張?jiān)瓢?,在垃圾特種車頭準(zhǔn)備加水的駕駛?cè)藛T涂澤軍聽到響聲后急忙過去查看,見張?jiān)瓢灿沂治孀∮翌i部,說(shuō)“遭了”,初始駕駛員涂澤軍認(rèn)為不是很嚴(yán)重,叫張?jiān)瓢灿昧Π醋∮翌i部,張?jiān)瓢不卮鹫f(shuō)“按不住”,鮮血不斷往外流,涂澤軍隨即撥打“120”急救電話,并叫車上作業(yè)的梁開會(huì)下車幫忙。約十分鐘后,大邑縣中醫(yī)院“120”急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救,因傷勢(shì)過重、失血過多搶救無(wú)效,現(xiàn)場(chǎng)宣布死亡。
接報(bào)后,縣安監(jiān)局、公安局、王泗鎮(zhèn)政府等部門及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,并督促新?lián)P大邑分公司妥善處理善后事宜。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
新?lián)P大邑分公司桶裝工張?jiān)瓢舶踩庾R(shí)淡薄,在垃圾裝運(yùn)作業(yè)時(shí),未將平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實(shí)施拖掛作業(yè),在提升過程中玻璃失穩(wěn)滑落打擊在張?jiān)瓢灿翌i部,使其失血性休克死亡是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
新?lián)P公司未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位,未嚴(yán)格按照本公司制定的《安全教育及崗前培訓(xùn)措施》對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),未建立《側(cè)掛垃圾特種車裝運(yùn)作業(yè)操作規(guī)程》,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能;未認(rèn)真落實(shí)本公司制定的《安全檢查制度》,對(duì)側(cè)掛車裝運(yùn)作業(yè)進(jìn)行經(jīng)常性檢查,未及時(shí)排查出側(cè)掛車裝運(yùn)過程中存在的安全隱患和從業(yè)人員不
安全行為,是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定:該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故
四、對(duì)事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對(duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.建議不予追究人員
新?lián)P大邑分公司桶裝工張?jiān)瓢舶踩庾R(shí)淡薄,在垃圾裝運(yùn)作業(yè)時(shí),未將平放在鐵質(zhì)垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實(shí)施拖掛作業(yè),在提升過程中玻璃失穩(wěn)滑落打擊在張?jiān)瓢灿翌i部,使其失血性休克死亡,對(duì)事故負(fù)有主要直接責(zé)任。鑒于張?jiān)瓢苍诖舜问鹿手兴劳?,建議不予追究。
2. 建議給予行政處罰人員
(1)新?lián)P公司法定代表人胡偉,作為公司主要負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真履行自身安全工作職責(zé),組織制定本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程不到位;組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(二)、(三)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于事故發(fā)生后,積極配合事故調(diào)查,迅速及時(shí)處理善后事宜,立即組織開展隱患排查治理,主動(dòng)消除安全生產(chǎn)違法行為危害后果,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議按從輕處罰情節(jié)處以胡偉20500元(貳萬(wàn)零伍佰元整)罰款的行政處罰(不能準(zhǔn)確提供上一年年收入)。
(2)新?lián)P大邑分公司項(xiàng)目部經(jīng)理邢志鑫,作為分公司項(xiàng)目部經(jīng)理且全權(quán)負(fù)責(zé)分公司安全管理工作,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),擬訂本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程不到位,未擬訂《側(cè)掛垃圾特種車裝運(yùn)作業(yè)操作規(guī)程》;組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未嚴(yán)格按本公司制定的《安全教育及崗前培訓(xùn)措施》對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位,未認(rèn)真落實(shí)本公司制定的《安全檢查制度》及時(shí)排查側(cè)掛垃圾特種車輛在裝運(yùn)垃圾過程中的生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第(一)、(二)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,建議新?lián)P公司暫停其安全管理資格,并按公司內(nèi)部規(guī)定作出處理。
(二)對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
新?lián)P公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未制定《側(cè)掛垃圾特種車裝運(yùn)作業(yè)操作規(guī)程》,未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能;未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對(duì)側(cè)掛垃圾特種車裝運(yùn)作業(yè)過程中的安全隱患和從業(yè)人員不安全行為進(jìn)行經(jīng)常性檢查。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款,第四十三條第一款的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。鑒于事故發(fā)生后,公司積極配合事故調(diào)查,迅速及時(shí)處理善后事宜,立即開展隱患排查治理,主動(dòng)消除安全生產(chǎn)違法行為危害后果,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定,建議按從輕處罰情節(jié)處以該公司201000元(貳拾萬(wàn)壹仟元整)罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施
(一)新?lián)P公司應(yīng)立即開展安全生產(chǎn)大檢查工作,及時(shí)整改存在的安全隱患;
(二)新?lián)P公司應(yīng)進(jìn)一步建立健全各工種安全操作規(guī)程,并加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育力度,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握崗位的安全操作技能;
(三)新?lián)P公司應(yīng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,檢查及處理情況要如實(shí)記錄在案;
(四)王泗鎮(zhèn)政府應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)加強(qiáng)培訓(xùn)教育和隱患排查治理力度,堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。
二O一七年十一月二十一日