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重慶市軌道交通五號(hào)線5108標(biāo)“7·29”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2016年7月29日8時(shí)10分左右,中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司承建的重慶軌道交通五號(hào)線5108標(biāo)巴山站配線段鉆爆區(qū)間在綁扎鋼筋過程中,發(fā)生一起較大坍塌事故,造成3人死亡、1人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失668.6萬元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市城鄉(xiāng)建委、九龍坡區(qū)監(jiān)察局、九龍坡區(qū)安監(jiān)局、九龍坡區(qū)公安分局、九龍坡區(qū)總工會(huì)、高新區(qū)建設(shè)局等部門組成的“重慶軌道交通五號(hào)線5108標(biāo)‘7·29’較大坍塌事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組),并邀請(qǐng)九龍坡區(qū)檢察院派員參加。調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。

調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料,查明了事故發(fā)生的原因、事故性質(zhì)及人員傷亡情況,提出了對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)工程概況

重慶市軌道交通五號(hào)線一期工程起于園博園中心站,止于跳蹬。線路全長(zhǎng)39.75km,分為十個(gè)標(biāo)段施工建設(shè)。本次事故標(biāo)段為八標(biāo)段,5108標(biāo)段線路全長(zhǎng)5.03km,含兩站三區(qū)間,開工日期為2014年3月31日,工程造價(jià)約9.4億元。

巴山站配線段鉆爆區(qū)間為巴山站~鳳西路站區(qū)間其中一部分,全長(zhǎng)224.8m,埋深17.5m~25.7m,圍巖等級(jí)為IV級(jí),設(shè)計(jì)為A、B、C、D四種襯砌斷面。

(二)工程參建單位概況

項(xiàng)目名稱:重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)

建設(shè)單位:重慶市軌道交通(集團(tuán))有限公司

BT單位:中國(guó)中鐵股份有限公司

施工單位:中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司

項(xiàng)目公司:中鐵重慶軌道交通投資發(fā)展有限公司

監(jiān)理單位:鐵四院工程監(jiān)理咨詢有限公司·重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司(聯(lián)合體)

勞務(wù)單位:三河圣祥誠(chéng)勞務(wù)分包有限公司

(三)事故相關(guān)單位概況

施工單位:中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司。成立于2001年5月18日,公司類型:有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91131082109309255P,注冊(cè)資本:叁億元人民幣整。單位地址:三河市燕郊開發(fā)區(qū)學(xué)院路大街南側(cè),法定代表人張學(xué)軍。公司具有公路工程施工總承包壹級(jí),市政公用工程施工總承包壹級(jí),橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí),隧道工程專業(yè)承包壹級(jí),公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí),水利水電工程施工總承包貳級(jí),鐵路工程施工總承包叁級(jí),建筑工程施工總承包叁級(jí),機(jī)械修理、制造、租賃資質(zhì)。中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司取得有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、資質(zhì)等級(jí)證書等證照,證照齊全有效。

監(jiān)理單位:重慶軌道交通5號(hào)線一期工程土建項(xiàng)目監(jiān)理單位為鐵四院工程監(jiān)理咨詢有限公司·重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司(聯(lián)合體)。其中重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司為重慶軌道交通5號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)的主監(jiān)單位。

重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司:成立于1996年1月18日,公司類型:有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:915001082031987317,注冊(cè)資本:壹仟伍佰萬元人民幣整。單位地址:重慶市南岸區(qū)學(xué)府大道66#重慶交通大學(xué)內(nèi),法定代表人胡繼龍。公司具有公路工程監(jiān)理甲級(jí),特殊獨(dú)立大橋?qū)m?xiàng),特殊獨(dú)立隧道專項(xiàng),市政公用工程監(jiān)理甲級(jí),房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí),招投標(biāo)代理,工程技術(shù)咨詢服務(wù)資質(zhì)。重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司取得企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級(jí)證書等證照,證照齊全有效。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年7月29日7時(shí),重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)巴山站配線段鉆爆區(qū)間ZDK32+239~ZDK32+248范圍內(nèi),鋼筋班組12名工人在進(jìn)行二襯雙層鋼筋安裝作業(yè)。8時(shí)10分左右,鋼筋綁扎班組長(zhǎng)徐月強(qiáng)等6名工人在二襯臺(tái)架頂部進(jìn)行鋼筋綁扎作業(yè)時(shí),位于臺(tái)架頂部左側(cè)的徐月強(qiáng)為了調(diào)直縱向鋼筋,將兩根鋼管支撐頂托相繼拆除,導(dǎo)致臨時(shí)支撐體系性能變差,造成還未形成整體受力鋼筋骨架的二襯雙層鋼筋下沉變形,重心側(cè)傾失穩(wěn)發(fā)生坍塌事故。

事故造成徐月強(qiáng)、羅德海、羅德友三名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡,羅義彬受重傷,陳興亮受輕傷,徐開兵未受傷。

(二)事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后,九龍坡區(qū)人民政府立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案,區(qū)委宣傳部、區(qū)政府辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)城鄉(xiāng)建委等部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作,市安監(jiān)局、市城鄉(xiāng)建委等相關(guān)部門相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援處置工作。

中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向相關(guān)部門做了報(bào)告,并啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案,積極參與事故救援和善后賠償工作。事故得到有效控制,無次生事故發(fā)生,善后處理工作有序開展,社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)人員傷亡情況

序號(hào)姓 名性別年齡身份住址傷亡情況
1徐月強(qiáng)44歲鋼筋綁扎 班組組長(zhǎng)重慶市綦江區(qū) 東溪鎮(zhèn)草坪村2組死亡
2羅德海46歲鋼筋綁扎 班組工人重慶市綦江區(qū) 東溪鎮(zhèn)草坪村4組死亡
3羅德友48歲鋼筋綁扎 班組工人重慶市綦江區(qū) 東溪鎮(zhèn)草坪村4組死亡
4羅義彬47歲鋼筋綁扎 班組工人重慶市綦江區(qū) 安穩(wěn)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)坪村4組33號(hào)受傷

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.喪葬及善后賠償費(fèi)用:522萬元;

2.傷者治療費(fèi)用:5萬元;

3.事故罰款:141.6萬元;

以上合計(jì):668.6萬元。

事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

“7·29”較大坍塌事故發(fā)生在配線段ZDK32+239.000~ZDK32+248.000位置,目前施工的D斷面襯砌完成后凈寬約17m,高度約9m, 襯砌斷面面積約127m2。D型斷面呈扁平狀結(jié)構(gòu),鋼筋設(shè)計(jì)為:環(huán)向鋼筋1.png28@150,縱向鋼筋1.png22@150,拉筋Φ12@300×600,混凝土厚度0.7m。

事故現(xiàn)場(chǎng)查勘:臺(tái)車頂面操作平臺(tái)中心到拱頂防水層高約2.1m,臺(tái)車左右兩側(cè)分別設(shè)置有三層臺(tái)階操作平臺(tái)。臺(tái)車頂端平臺(tái)上有Φ40鋼管臨時(shí)支撐18根,左右兩側(cè)三層臺(tái)階操作平臺(tái)的鋼管臨時(shí)支撐共計(jì)13根。臺(tái)車上已安裝綁扎的二襯雙層鋼筋變形被擠扁下塌在一起、呈水平狀,并向小里程一側(cè)外凸約3m。

事故段的二襯雙層鋼筋安裝縱向長(zhǎng)度約9.0m,安裝有60根環(huán)向鋼筋,環(huán)向鋼筋1.png28平均間距約150mm;縱向鋼筋1.png22平均間距約150mm;拉筋Φ10平均間距約縱向300mm×環(huán)向600mm、梅花型布置。所有環(huán)向鋼筋和縱向鋼筋基本安裝到位,鋼筋的綁扎還未完成;Φ10拉筋在右側(cè)拱腳起安裝有約2.5m高度范圍,其余范圍還未安裝。

右側(cè)、左側(cè)拱腳起每5m弧長(zhǎng)均安裝綁扎有1.png28縱向加強(qiáng)定位鋼筋、縱向鋼筋與環(huán)向鋼筋每個(gè)交叉點(diǎn)位置用雙股14#鐵絲(Φ2.2mm)順一個(gè)方向進(jìn)行綁扎,少部分交叉綁扎。

右側(cè)雙層筋間在拱腳上約2.3m環(huán)向弧長(zhǎng)位置安裝焊接有一道內(nèi)撐定位筋(控制雙層鋼筋間距),內(nèi)撐定位筋縱向間距約1.3~1.8m不等。左側(cè)雙層筋間在拱腳上約2.3m、4.6m、7.0m、9.3、11.6環(huán)向弧長(zhǎng)位置安裝焊接有五道內(nèi)撐定位筋,定位筋縱向間距約1.3~1.8m不等。

內(nèi)、外層鋼筋綁扎除在縱向加強(qiáng)定位鋼筋1.png28與環(huán)向鋼筋1.png28交叉點(diǎn)位置采用14#鐵絲逐點(diǎn)進(jìn)行順向(少量交叉)綁扎外,其余縱向鋼筋1.png22與環(huán)向鋼筋1.png28交叉點(diǎn)位置采用四股22#鐵絲(Φ0.7mm)進(jìn)行順向(少量交叉)綁扎;外層鋼筋綁扎存在跳2~3孔跳扎,左右兩側(cè)拱腰外層鋼筋存在環(huán)向跳9孔縱向跳9孔綁扎情況。

臺(tái)車右側(cè)第一臺(tái)階平臺(tái)上方約2m高位置的掌子面上有一根1.png22錨桿與坍塌的鋼筋骨架焊接拉結(jié),鋼筋坍塌時(shí)焊接點(diǎn)被拉脫。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因。

事故點(diǎn)D型斷面二襯雙層鋼筋安裝過程中,二襯雙層鋼筋未完全形成整體穩(wěn)定骨架前,提前拆除了部分臨時(shí)支撐,加之二襯雙層鋼筋未有效設(shè)置縱向臨時(shí)支撐是導(dǎo)致此次二襯雙層鋼筋失穩(wěn)坍塌事故的直接原因。

2.間接原因。

(1)施工單位企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位:

①施工單位安全生產(chǎn)管理人員沒有根據(jù)本單位的生產(chǎn)特點(diǎn),對(duì)二襯鋼筋綁扎進(jìn)行經(jīng)常性檢查。沒有及時(shí)消除徐月強(qiáng)違章作業(yè)的安全隱患;沒有及時(shí)消除二襯雙層鋼筋未設(shè)置有效縱向臨時(shí)支撐的安全隱患。根據(jù)《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水安全技術(shù)交底》:“6.鋼筋綁扎安裝安全措施 (5)開始綁扎安裝時(shí),應(yīng)邊綁邊撐,在鋼筋未形成穩(wěn)定的骨架結(jié)構(gòu)前,嚴(yán)禁拆除支撐”和《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水施工技術(shù)方案》“5.4風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施 (5)鋼筋坍塌事故 2)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全、技術(shù)交底,并配置安全員、質(zhì)檢員對(duì)鋼筋安裝過程進(jìn)行全過程檢查,要求作業(yè)隊(duì)伍對(duì)鋼筋骨架定位鋼筋進(jìn)行加密”。但事故現(xiàn)場(chǎng),施工單位安全管理人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鋼筋綁扎班組長(zhǎng)徐月強(qiáng)違反安全操作規(guī)章違章作業(yè)的行為,也沒有及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)二襯雙層鋼筋的綁扎不符合要求的安全隱患。

②施工單位制定的施工方案和施工技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)。其編制的《重慶軌道交通五號(hào)線5108標(biāo)實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)》、《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水施工技術(shù)方案》、《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水施工技術(shù)交底》中,對(duì)臨時(shí)支撐(包括縱向臨時(shí)支撐)設(shè)置的要求不明確,針對(duì)性不強(qiáng)。對(duì)臺(tái)車兩側(cè)第一、第二臺(tái)階操作平臺(tái)處如何設(shè)置鋼管臨時(shí)支撐也未作明確要求。對(duì)臺(tái)車兩側(cè)如何設(shè)置纜風(fēng)繩或斜撐等其他措施(縱向臨時(shí)支撐)未作明確的要求。

③施工單位對(duì)事故段進(jìn)行二襯雙層鋼筋襯砌的過程中,對(duì)其穩(wěn)定性變化和相應(yīng)維穩(wěn)措施缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),加固措施不當(dāng),對(duì)可能導(dǎo)致坍塌的風(fēng)險(xiǎn)判斷預(yù)估不足。根據(jù)《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水施工技術(shù)方案》:“5.4風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施 (5)鋼筋坍塌事故4)必要時(shí)在骨架兩側(cè)設(shè)置纜風(fēng)繩或斜撐等措施”。在二襯雙層鋼筋失穩(wěn)坍塌事故現(xiàn)場(chǎng),在臺(tái)車右側(cè)第一階平臺(tái)上方約2m高位置的掌子面上發(fā)現(xiàn)一根1.png22錨桿與坍塌的鋼筋骨架焊接拉結(jié),二襯雙層鋼筋失穩(wěn)坍塌后,該焊接拉結(jié)點(diǎn)已脫落;事故現(xiàn)場(chǎng)未見兩側(cè)設(shè)置纜風(fēng)繩或斜撐等其他措施(縱向臨時(shí)支撐)。

④施工單位針對(duì)二襯雙層鋼筋的綁扎不符合要求。根據(jù)《巴山站~鳳西路站礦山法區(qū)間二襯及防排水施工技術(shù)交底》:“4.2.1鋼筋施工工序 14、鋼筋綁扎,扎絲在每一個(gè)鋼筋交叉點(diǎn)上都有設(shè)置,且綁扎牢固,扎絲的尾端要放在兩層鋼筋之間,不能朝向混凝土內(nèi)表面或外表面。用直徑0.7mm的鐵絲,按逐點(diǎn)改變繞絲方向(8字型)交錯(cuò)扎結(jié),或按雙對(duì)角線(十字型)方式扎結(jié)”。但在二襯雙層鋼筋失穩(wěn)坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn),對(duì)已綁扎完成的二襯外層鋼筋網(wǎng)片,存在采用四股22#鐵絲進(jìn)行順向跳2~3孔的方式跳扎,存在外層鋼筋網(wǎng)片環(huán)向跳9孔和縱向跳9孔綁扎的情況。

(2)監(jiān)理單位未能嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),未按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理。監(jiān)理單位對(duì)施工方案和施工技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng),二襯雙層鋼筋的綁扎存在不符合要求等情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。監(jiān)理單位對(duì)二襯雙層鋼筋未有效設(shè)置縱向臨時(shí)支撐失察。監(jiān)理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

(3)行業(yè)監(jiān)管部門重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站。

重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)相關(guān)工程辦理了質(zhì)量安全提前介入手續(xù)。按照市政府下發(fā)的 “三定方案”(渝辦發(fā)〔2008〕259號(hào)),重慶市城鄉(xiāng)建委軌道處綜合協(xié)調(diào)推進(jìn)軌道交通建設(shè)進(jìn)度。重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站受重慶市城鄉(xiāng)建委委托,對(duì)辦理了提前介入手續(xù)的工程進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)服務(wù)。

經(jīng)調(diào)查,重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站未能對(duì)事發(fā)項(xiàng)目的安全情況進(jìn)行有效的服務(wù)指導(dǎo):未及時(shí)有效審查發(fā)現(xiàn)施工單位制定的施工方案和施工技術(shù)交底存在針對(duì)性不強(qiáng)的安全隱患;對(duì)監(jiān)理單位未按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理和嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)工作失察。重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站對(duì)該事故負(fù)有管理責(zé)任。

(4)屬地監(jiān)管部門高新區(qū)建設(shè)局。

針對(duì)重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo),高新區(qū)建設(shè)局未嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的意見》(渝府辦發(fā)〔2015〕207號(hào))第二條第(五)項(xiàng)規(guī)定:“切實(shí)強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任。各區(qū)縣(自治縣)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé),組織負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門按照職責(zé)分工,對(duì)本行政區(qū)域各類企業(yè)(包括中央、市屬企業(yè))進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)法檢查和監(jiān)督管理,實(shí)施安全生產(chǎn)日常檢查,承擔(dān)屬地監(jiān)管責(zé)任;有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的各級(jí)部門負(fù)責(zé)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管,承擔(dān)直接監(jiān)管責(zé)任”;《重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)關(guān)于房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)實(shí)行屬地監(jiān)督管理的通知》(渝建〔2011〕468號(hào))第一條規(guī)定:“從本通知印發(fā)之日起,全市所有房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程按照屬地管理原則,全部由工程項(xiàng)目所在地區(qū)縣城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé),負(fù)責(zé)項(xiàng)目的施工安全監(jiān)管工作”。經(jīng)調(diào)查,高新區(qū)建設(shè)局主要做了軌道建設(shè)的相關(guān)征地、拆遷及協(xié)調(diào)工作;軌道建設(shè)臨時(shí)用地協(xié)調(diào);群眾投訴解釋、圍擋美化修整、進(jìn)出車輛帶泥揚(yáng)塵等督促工作。但高新區(qū)建設(shè)局未履行安全屬地監(jiān)管職責(zé),未對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)項(xiàng)目制定相應(yīng)安全檢查計(jì)劃,也未采取安全監(jiān)管措施,針對(duì)生產(chǎn)安全事故的防范存在失察失管。高新區(qū)建設(shè)局對(duì)該事故負(fù)有管理責(zé)任。

(二)事故性質(zhì)

通過對(duì)事故直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析,經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,本次事故是一起因施工單位企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位,監(jiān)理單位監(jiān)理不力,相關(guān)監(jiān)管部門履行項(xiàng)目管理及監(jiān)督檢查不力等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、其他監(jiān)管單位履職情況

(一)九龍坡區(qū)石橋鋪街道辦事處

經(jīng)調(diào)查,事故發(fā)生后,石橋鋪街道辦事處積極配合事故領(lǐng)導(dǎo)小組開展善后工作,對(duì)3名死者共賠償525萬元,事故發(fā)生第2天就對(duì)死者尸體進(jìn)行了火化,傷者痊愈出院,未造成不穩(wěn)定因素。街道辦主任與企業(yè)簽訂了《2016年度企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任書》,街道辦相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)辦、社區(qū)的同志,對(duì)轄區(qū)軌道交通建設(shè)情況進(jìn)行了安全檢查,提出了安全要求并下達(dá)《安全隱患告知》;每次在協(xié)調(diào)施工糾紛時(shí)都對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)進(jìn)行了提醒和要求。

(二)九龍坡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

經(jīng)查,九龍坡區(qū)安監(jiān)局做了以下工作:一是針對(duì)央企、市屬重點(diǎn)項(xiàng)目存在的問題,專題向區(qū)委常委會(huì)、區(qū)政府常委會(huì)各做了2次匯報(bào),并按照區(qū)委、區(qū)政府指示要求,積極做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作;二是及時(shí)安排部署,今年以來,區(qū)政府安委會(huì)下發(fā)了《關(guān)于深刻汲取近期事故教訓(xùn)全面開展大排查大整治進(jìn)一步防控高溫汛期事故的通知》(九龍坡安委〔2016〕3號(hào))、《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)領(lǐng)域安全監(jiān)管的通知》(九龍坡安委辦〔2016〕20號(hào))等一系列文件,全面部署建設(shè)領(lǐng)域?qū)m?xiàng)整治和隱患排查整治工作;三是區(qū)政府安委辦堅(jiān)持召開建設(shè)領(lǐng)域協(xié)調(diào)會(huì)議,專題討論央企、市屬重點(diǎn)項(xiàng)目安全監(jiān)管事宜;四是今年5月份,由區(qū)政府安委會(huì)牽頭,會(huì)同區(qū)建委、高新區(qū)建設(shè)局、屬地鎮(zhèn)街,并聘請(qǐng)市政專家,對(duì)全區(qū)軌道環(huán)線等5個(gè)央企、市屬重點(diǎn)項(xiàng)目的6個(gè)標(biāo)段進(jìn)行摸底檢查調(diào)研,發(fā)現(xiàn)隧道瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)、滲水,高空作業(yè)防護(hù)措施不到位等較大安全隱患54個(gè),并在6月底全部進(jìn)行了復(fù)查驗(yàn)收,及時(shí)消除了安全隱患。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)建議免于追究刑事責(zé)任的人員

徐月強(qiáng),鋼筋綁扎班組長(zhǎng)。為了綁扎鋼筋作業(yè)方便,違規(guī)擅自將兩根鋼管支撐頂托相繼拆除,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任,應(yīng)該移交司法機(jī)關(guān)處理,鑒于已在事故中死亡,建議對(duì)其免于責(zé)任追究。

(二)建議追究刑事責(zé)任的人員

王仲文,鋼筋班組施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人。安排鋼筋班組進(jìn)行鋼筋綁扎作業(yè)時(shí),未履行安全生產(chǎn)的管理職責(zé),未在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全監(jiān)督管理,未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反《鋼筋施工方案》的違章行為。王仲文對(duì)本次事故負(fù)有主要安全管理責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(三)建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門處理的人員

1.唐峰,重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站監(jiān)督二科科長(zhǎng),重慶市軌道交通五號(hào)線一期工程主監(jiān),對(duì)五號(hào)線施工建設(shè)進(jìn)行安全指導(dǎo)服務(wù)。未及時(shí)有效審查發(fā)現(xiàn)施工單位制定的施工方案和施工技術(shù)交底存在針對(duì)性不強(qiáng)的安全隱患;對(duì)監(jiān)理單位未按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理和嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)工作失察。對(duì)該事故負(fù)有管理責(zé)任,建議由市建委給予其處理。

2.楊超策,重慶高新區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站站長(zhǎng),未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管職責(zé),針對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)項(xiàng)目,未制定相應(yīng)安全檢查計(jì)劃,未采取安全監(jiān)管措施,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由九龍坡區(qū)監(jiān)察局給予其處理。

(四)建議吊銷相關(guān)證照的人員

黃朝潤(rùn),五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部安全副總監(jiān),一分部安全總監(jiān)。持有豫安C(2015)2201361證。未對(duì)鋼筋安裝過程進(jìn)行全過程檢查,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鋼筋綁扎班組長(zhǎng)徐月強(qiáng)違反安全操作規(guī)章違章作業(yè)的行為,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定,建議由發(fā)證機(jī)關(guān)按照規(guī)定撤銷其安全員C證。

(五)建議對(duì)企業(yè)及相關(guān)人員經(jīng)濟(jì)處罰的處理意見

1.對(duì)企業(yè)經(jīng)濟(jì)處罰的處理意見。

(1)中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司。作為該項(xiàng)目的施工總包單位,企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí):編制的施工方案和施工技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng);對(duì)事故段進(jìn)行二襯雙層鋼筋襯砌的過程中,加固措施不當(dāng),對(duì)可能導(dǎo)致坍塌的風(fēng)險(xiǎn)判斷預(yù)估不足;針對(duì)二襯雙層鋼筋的綁扎不符合相關(guān)要求;施工單位安全管理人員教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)章作業(yè)不力;事故隱患排查不到位,未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,未能起到有效的安全管理的作用。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、第四十一條、第四十三條的規(guī)定,對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由重慶市安監(jiān)局給予中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司處以75萬元人民幣的行政處罰。

(2)重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司。作為該項(xiàng)目的監(jiān)理主監(jiān)單位,未按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理,未嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé):對(duì)施工方案和施工技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng),二襯雙層鋼筋的綁扎存在不符合要求等情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除;日常安全監(jiān)理、隱患排查流于形式,監(jiān)理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為,未能達(dá)到有效的安全監(jiān)理的作用。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條的規(guī)定,對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由重慶市安監(jiān)局給予重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司處以55萬元人民幣的行政處罰。

2.對(duì)企業(yè)相關(guān)人員經(jīng)濟(jì)處罰的處理意見。

(1)嚴(yán)永德,中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司重慶市軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目經(jīng)理,沒有經(jīng)常在施工現(xiàn)場(chǎng),督促、檢查該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除編制的施工方案和施工技術(shù)交底針對(duì)性不強(qiáng)的安全隱患,未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由重慶市安監(jiān)局給予嚴(yán)永德處以3.2萬元(8萬元×40%)人民幣的行政處罰。

(2)朱玉峰,中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司重慶市軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)常務(wù)副經(jīng)理兼一分部經(jīng)理,安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人,督促、檢查一分部事故段的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由重慶市安監(jiān)局給予朱玉峰處以4萬元(10萬元×40%)人民幣的行政處罰。

(3)胡世剛,重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理六分部總監(jiān),全面負(fù)責(zé)該事故段的日常安全監(jiān)理,作為事故段的安全監(jiān)理直接主管人員,未切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé),未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由重慶市安監(jiān)局給予胡世剛處以4萬元(10萬元×40%)人民幣的行政處罰。

(六)建議不予責(zé)任追究的單位及人員

經(jīng)查,九龍坡區(qū)石橋鋪街道辦事處及九龍坡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)重慶軌道交通五號(hào)線一期工程土建5108標(biāo)提供了應(yīng)有的服務(wù),未發(fā)現(xiàn)有失職瀆職行為,建議不予責(zé)任追究。

(七)其它的處理建議

中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司、重慶育才工程咨詢監(jiān)理有限公司、鐵四院工程監(jiān)理咨詢有限公司、重慶市軌道交通(集團(tuán))有限公司對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任的其他人員,建議由各公司按照內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

八、事故防范和整改措施

(一)施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,開展全員培訓(xùn),夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。細(xì)化責(zé)任,狠抓落實(shí),加強(qiáng)全員安全警示教育和安全操作規(guī)程交底。對(duì)施工技術(shù)管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查,加強(qiáng)項(xiàng)目技術(shù)管理,針對(duì)施工組織設(shè)計(jì)、專項(xiàng)方案尤其是臨時(shí)支架專項(xiàng)方案的編制、審核和專家論證進(jìn)行再排查、再確認(rèn)。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量控制和過程監(jiān)督檢查,督促安全管理人員認(rèn)真履行職責(zé)。

(二)施工單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)源頭管理,進(jìn)一步建立和完善企業(yè)內(nèi)部安全管理制度。抓好企業(yè)管理的細(xì)胞建設(shè),落實(shí)“班組管理”的安全生產(chǎn)骨干作用,在有條件施工單元增設(shè)獨(dú)立安全體系,加強(qiáng)工人作業(yè)過程管理保障,保證作業(yè)過程工人行為可控。規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)行為,提升管理人員過程履責(zé)及監(jiān)控能力,提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)安全技能水平,采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,杜絕違章作業(yè)現(xiàn)象。

(三)施工單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)關(guān)鍵工序安全管控工作,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程的安全管理。加強(qiáng)關(guān)鍵工序作業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班和安全卡控,落實(shí)技術(shù)人員旁站監(jiān)督制度,及時(shí)有效制止違章行為,對(duì)各類安全隱患進(jìn)行嚴(yán)防死守,堅(jiān)決遏制住安全事故的多發(fā)勢(shì)頭。

(四)監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理,嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理程序,在實(shí)施監(jiān)理過程中,發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的,應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改;情況嚴(yán)重的,應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工,并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的,工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。督促施工單位中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任。

(五)建設(shè)單位應(yīng)及時(shí)辦理施工許可證,確保建設(shè)工程安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用,不得壓縮合同約定的工期。配合相關(guān)部門做好施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管。

(六)重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)及重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站按照《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令393號(hào)令)和《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》(市政府289號(hào)令)等相關(guān)法律法規(guī),進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理,加大對(duì)工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理或指導(dǎo)服務(wù)力度,有針對(duì)性地實(shí)施差別化管理,增加檢查或服務(wù)頻次,督促各參建單位認(rèn)真履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,扎實(shí)做好安全生產(chǎn)相關(guān)工作。

(五)九龍坡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、高新區(qū)建設(shè)局等相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格按照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的意見》(渝府辦發(fā)〔2015〕207號(hào))等相關(guān)規(guī)定,切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管職責(zé),按照各自職責(zé)為重慶軌道交通建設(shè)服好務(wù),為各參建單位提供便利條件,確保安全文明施工。

重慶市軌道交通五號(hào)線5108標(biāo)

“7·29”較大坍塌事故調(diào)查組

2016年11月17日