河北唐山寶利源煉焦有限公司“9·14”坍塌事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年9月14日12時(shí)40分左右，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間作業(yè)人員在清理3#圓盤給料機(jī)上部淤煤時(shí)，3#受煤倉(cāng)突然塌落，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元。2、原因分析
（1）直接原因
經(jīng)多年使用，3#受煤倉(cāng)四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機(jī)裝煤作業(yè)的長(zhǎng)期碰觸下，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，造成連接強(qiáng)度不足。同時(shí)，受煤倉(cāng)上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉(cāng)承壓加大，在重力作用下受煤倉(cāng)與大量配合煤突然脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）間接原因
①設(shè)計(jì)、制作存在先天缺陷。3#受煤倉(cāng)頂部四邊角鋼連接方法簡(jiǎn)單，不符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求；受煤倉(cāng)與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉(cāng)與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強(qiáng)筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設(shè)置應(yīng)與煤倉(cāng)上口四邊角鋼焊接的鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件，受煤倉(cāng)頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設(shè)備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉(cāng)點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對(duì)在線運(yùn)行的受煤倉(cāng)進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對(duì)受煤倉(cāng)日常管理缺失；原設(shè)計(jì)使用的龍門吊抓斗起重機(jī)停用后未及時(shí)修復(fù)更新，改用汽車裝載機(jī)裝煤，導(dǎo)致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉(cāng)頂部角鋼，造成受煤倉(cāng)頂部角鋼西側(cè)上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉(cāng)脫離后，未及時(shí)進(jìn)行檢查及維修；未能提供設(shè)計(jì)單位、施工單位及監(jiān)理單位資質(zhì)證明，未能提供設(shè)計(jì)圖紙及施工、監(jiān)理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在的事故隱患，致使隱患長(zhǎng)期得不到整改。
④安全培訓(xùn)不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，安全教育再培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定時(shí)限和內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能差，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。
⑤安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對(duì)安全隱患進(jìn)行深入排查治理。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)號(hào)：130283000009621，位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)劉臺(tái)子村西，法人代表桑某。該公司于2010年6月取得安全生產(chǎn)許可證，證書編號(hào)：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經(jīng)營(yíng)范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團(tuán)鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產(chǎn)裝置有TJL80-4355CD型焦?fàn)t兩座，年產(chǎn)焦炭60萬(wàn)噸、粗苯0.8萬(wàn)噸、焦油2.5萬(wàn)噸。公司下設(shè)煉焦車間、化產(chǎn)車間、備煤車間、機(jī)運(yùn)車間、電儀車間、生產(chǎn)處、安全處、機(jī)動(dòng)處和綜合辦公室等15個(gè)部門?，F(xiàn)有員工450余名，其中專職安全管理人員9名。事故發(fā)生地點(diǎn)位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間配煤工段3#受煤倉(cāng)下。備煤車間位于該公司廠區(qū)東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車間煤場(chǎng)東側(cè)。備煤車間主要由煤場(chǎng)、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機(jī)和轉(zhuǎn)運(yùn)站等組成。配煤工段主要設(shè)備包括受煤倉(cāng)7個(gè)、圓盤給料機(jī)7臺(tái)（其中2臺(tái)備用）、膠帶輸送機(jī)和電子稱（小皮帶），負(fù)責(zé)向焦?fàn)t爐頂煤倉(cāng)輸送配合煤。7個(gè)受煤倉(cāng)由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉(cāng)正常使用，6#、7#受煤倉(cāng)備用，受煤倉(cāng)均為半地下形式結(jié)構(gòu)。備煤車間現(xiàn)有員工36名，其中專職安全管理人員1名。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 9月14日 | 7:45 | 唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間乙班班長(zhǎng)張某組織召開(kāi)由上煤工唐某、張某、鄧某、商某等10名作業(yè)人員參加的班前會(huì)，安排布置當(dāng)班工作。 |
| 9月14日 | 8:00 | 各員工進(jìn)入崗位作業(yè)，給焦?fàn)t爐頂煤倉(cāng)上煤。按照當(dāng)班分工，鄧某負(fù)責(zé)看管地坑內(nèi)1#、2#受煤倉(cāng)及圓盤給料機(jī)，唐某負(fù)責(zé)看管3#、4#受煤倉(cāng)及圓盤給料機(jī)，商某負(fù)責(zé)看管5#受煤倉(cāng)及圓盤給料機(jī)。 |
| 9月14日 | 10:00 | 焦?fàn)t爐頂煤倉(cāng)倉(cāng)滿停止上煤，設(shè)備停止運(yùn)行。 |
| 9月14日 | 11:50 | 開(kāi)始再次給焦?fàn)t爐頂煤倉(cāng)上煤。期間，備煤車間乙班維修工柴某對(duì)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行巡檢，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)常。 |
| 9月14日 | 12:20 | 唐某發(fā)現(xiàn)3#受煤倉(cāng)堵塞不下煤，于是將該情況向張某進(jìn)行了電話報(bào)告。 |
| 9月14日 | 12:25 | 張某電話通知柴某檢查3#受煤倉(cāng)故障。 |
| 9月14日 | 12:30 | 張某和柴某先后來(lái)到地坑內(nèi)，柴某檢查了3#受煤倉(cāng)后未發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，便告訴張某等4人將煤倉(cāng)下口的淤煤掏出來(lái)，隨后柴某回到地面值班室。張某、商某和鄧某商議輪流協(xié)助唐某從煤倉(cāng)下口掏淤煤。商某站在3＃受煤倉(cāng)下口圓盤給料機(jī)旁邊電子稱（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉(cāng)下口掏煤，唐某、鄧某、張某站在3#受煤倉(cāng)下方皮帶走廊的操作平臺(tái)上等候輪流清理（因場(chǎng)地狹小只能一人清理作業(yè)）。 |
| 9月14日 | 12:40 | 3#受煤倉(cāng)突然塌落，塌落的3#受煤倉(cāng)上口頂在地坑?xùn)|墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉(cāng)和倉(cāng)內(nèi)的存煤將唐某、鄧某、張某壓埋，受煤倉(cāng)上口脫落的角鋼將商某砸傷。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元。
圖1 正常生產(chǎn)時(shí)給料倉(cāng)
圖2 脫落后3#集料倉(cāng)-1
圖3 3#集料倉(cāng)角鐵部分
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
經(jīng)多年使用，3#受煤倉(cāng)四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機(jī)裝煤作業(yè)的長(zhǎng)期碰觸下，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，造成連接強(qiáng)度不足。同時(shí)，受煤倉(cāng)上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉(cāng)承壓加大，在重力作用下受煤倉(cāng)與大量配合煤突然脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、間接原因分析
①設(shè)計(jì)、制作存在先天缺陷。3#受煤倉(cāng)頂部四邊角鋼連接方法簡(jiǎn)單，不符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求；受煤倉(cāng)與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉(cāng)與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強(qiáng)筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設(shè)置應(yīng)與煤倉(cāng)上口四邊角鋼焊接的鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件，受煤倉(cāng)頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設(shè)備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉(cāng)點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對(duì)在線運(yùn)行的受煤倉(cāng)進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對(duì)受煤倉(cāng)日常管理缺失；原設(shè)計(jì)使用的龍門吊抓斗起重機(jī)停用后未及時(shí)修復(fù)更新，改用汽車裝載機(jī)裝煤，導(dǎo)致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉(cāng)頂部角鋼，造成受煤倉(cāng)頂部角鋼西側(cè)上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉(cāng)脫離后，未及時(shí)進(jìn)行檢查及維修；未能提供設(shè)計(jì)單位、施工單位及監(jiān)理單位資質(zhì)證明，未能提供設(shè)計(jì)圖紙及施工、監(jiān)理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在的事故隱患，致使隱患長(zhǎng)期得不到整改。
④安全培訓(xùn)不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，安全教育再培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定時(shí)限和內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能差，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。
⑤安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對(duì)安全隱患進(jìn)行深入排查治理。
二、事故應(yīng)急救援
柴某聽(tīng)到受煤倉(cāng)處傳來(lái)的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達(dá)地坑口時(shí)，遇到商某從地坑內(nèi)跑出來(lái)。在了解了事故情況后，柴某立即將事故情況電話報(bào)告?zhèn)涿很囬g工段長(zhǎng)劉某，同時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)人員立即救援。用移動(dòng)式起重機(jī)將3#受煤倉(cāng)吊起約半米后，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即清理皮帶走廊操作平臺(tái)上的積煤。14時(shí)左右，張某、鄧某和唐某陸續(xù)被救出并送往遷安市中醫(yī)院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，唐某、張某、鄧某于當(dāng)日先后死亡。商某為輕傷，無(wú)生命危險(xiǎn)。三、反思與建議
（一）唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理，在全公司開(kāi)展安全隱患大排查，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患。要對(duì)所有受煤倉(cāng)實(shí)施徹底整改，請(qǐng)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，確保受煤倉(cāng)有關(guān)技術(shù)參數(shù)符合規(guī)范要求，并按設(shè)計(jì)要求由具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工。（二）唐山寶利源煉焦有限公司要加強(qiáng)設(shè)備管理，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)排查和消除各類設(shè)備隱患，杜絕因設(shè)備隱患所引發(fā)的生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉(cāng)點(diǎn)檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強(qiáng)對(duì)受煤倉(cāng)設(shè)備、設(shè)施日常管理。要及時(shí)修復(fù)或更新龍門吊抓斗起重機(jī)，恢復(fù)使用龍門吊抓斗起重機(jī)裝煤，受煤倉(cāng)上口不能過(guò)多堆積配合煤，以免造成受煤倉(cāng)壓力過(guò)大，避免類似事故再次發(fā)生。
（三）唐山寶利源煉焦有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)“三級(jí)教育”，強(qiáng)化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，要按照規(guī)定時(shí)限和內(nèi)容對(duì)員工進(jìn)行再培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備對(duì)本崗位各類安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的判斷識(shí)別能力，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識(shí)和技能。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。
（四）唐山寶利源煉焦有限公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)[2010]23號(hào)）等法律法規(guī)和文件規(guī)定，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)事故。
（五）遷安市人民政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化工作措施，狠抓責(zé)任落實(shí)，要結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作中存在的突出矛盾和問(wèn)題，研究制定切實(shí)有效的解決辦法，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管“全覆蓋”。沙河驛鎮(zhèn)人民政府和遷安市安監(jiān)局要依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”總要求，認(rèn)真督促轄區(qū)和監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)的各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入開(kāi)展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規(guī)范化，真正建立隱患排查整治的長(zhǎng)效機(jī)制。