2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線(xiàn)PT手車(chē)轉(zhuǎn)檢修的倒閘操作過(guò)程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運(yùn)維人員死亡。

一、作業(yè)任務(wù)情況

11月9日，某供電公司變電運(yùn)維中心曹某某維班根據(jù)某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)及母線(xiàn)PT、避雷器等一次設(shè)備例行檢修工作計(jì)劃，安排監(jiān)護(hù)人蘇某（女）、操作人陳某（男）到110千伏某某變現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行35千伏Ⅱ段母線(xiàn)等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)（母線(xiàn)PT及避雷器同時(shí)轉(zhuǎn)檢修），計(jì)劃操作時(shí)間為11月9日6時(shí)至11月9日8時(shí)。

二、事故經(jīng)過(guò)

11月9日上午5時(shí)50分，操作人員到達(dá)110千伏某某變，在完成相關(guān)準(zhǔn)備工作后，于6時(shí)30分左右開(kāi)始執(zhí)行調(diào)度關(guān)于35千伏Ⅱ段母線(xiàn)轉(zhuǎn)冷備用的指令，7時(shí)24分向地調(diào)匯報(bào)35千伏Ⅱ段母線(xiàn)相關(guān)設(shè)備均已操作到冷備用狀態(tài)。

7時(shí)25分，蘇某、陳某繼續(xù)操作某某變35千伏某某線(xiàn)362開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修、某某變35千伏備用四線(xiàn)364開(kāi)關(guān)及線(xiàn)路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修的指令，7時(shí)44分執(zhí)行完畢。

7時(shí)45分，蘇某、陳某開(kāi)始操作某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)由冷備用轉(zhuǎn)檢修（母線(xiàn)PT及避雷器同時(shí)轉(zhuǎn)檢修）的指令。7時(shí)50分左右，在陳某俯身將35千伏Ⅱ段母線(xiàn)PT、避雷器36M4手車(chē)刀閘由試驗(yàn)位置拉出至柜外導(dǎo)軌的過(guò)程中，手車(chē)在柜外導(dǎo)軌斜坡位置突發(fā)傾倒，將陳某壓倒在地?，F(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員隨即將陳某送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、有關(guān)設(shè)備情況

某某變35千伏Ⅱ段母線(xiàn)PT柜于2013年2月5日投運(yùn)，型號(hào)為KYN61-40.5，生產(chǎn)廠家為江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時(shí)間為2012年10月。PT手車(chē)型號(hào)為3PT-40.5/630，生產(chǎn)廠家為

江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時(shí)間為2012年9月。有關(guān)設(shè)備外觀和結(jié)構(gòu)見(jiàn)附件。

四、事故暴露的問(wèn)題

經(jīng)初步調(diào)查分析，這起事故暴露出：一是設(shè)備存在安全隱患。手車(chē)及導(dǎo)軌設(shè)計(jì)不合理，三相PT安裝于PT手車(chē)前面板，手車(chē)重心偏高、偏前，配套的柜外導(dǎo)軌有坡度，手車(chē)?yán)鲞^(guò)程中存在傾倒風(fēng)險(xiǎn)。供電公司未及時(shí)治理相關(guān)隱患，隱患排查治理工作存在漏洞。二是風(fēng)險(xiǎn)管控落實(shí)不到位。巖供電公司變電運(yùn)維中心曹某某維班在“重大、復(fù)雜倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控措施卡”中明確了手車(chē)存在傾倒風(fēng)險(xiǎn)，但未針對(duì)性制定和采取預(yù)控措施。

供電公司風(fēng)險(xiǎn)管控的管理責(zé)任不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控措施存在的問(wèn)題，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)失控。三是作業(yè)人員安排不合理。操作人剛過(guò)見(jiàn)習(xí)期，取得操作資格不久，對(duì)設(shè)備特性不熟悉，操作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。供電公司曹某某維班安排其負(fù)責(zé)倒閘操作，對(duì)人員安排存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。四是現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程指導(dǎo)作用不足。供電公司現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程編審管理存在漏洞，110千伏某某變現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程關(guān)于開(kāi)關(guān)柜操作的程序中，未針對(duì)此類(lèi)結(jié)構(gòu)手車(chē)存在的傾倒風(fēng)險(xiǎn)細(xì)化制定操作要求。五是運(yùn)維專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)。供電公司未就此類(lèi)設(shè)備開(kāi)展針對(duì)性的安全操作培訓(xùn)，作業(yè)人員對(duì)操作過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，安全防范意識(shí)不強(qiáng)、技能不足。

五、相關(guān)要求

當(dāng)前，正值保供電關(guān)鍵期和檢修施工高峰期，保障安全生產(chǎn)的責(zé)任和意義重大。省電力要深刻反思、立即整頓，全面排查安全生產(chǎn)管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，同時(shí)要按照“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真組織事故調(diào)查分析，抓好問(wèn)題隱患的排查治理。各單位要舉一反三、認(rèn)真吸取教訓(xùn)，立即開(kāi)展對(duì)照排查，加強(qiáng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范，采取堅(jiān)決有力措施，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)。要開(kāi)展專(zhuān)題安全日活動(dòng)，組織各級(jí)單位、工區(qū)、班組學(xué)習(xí)事故快報(bào)，督促各級(jí)管理人員、作業(yè)人員樹(shù)牢安全紅線(xiàn)意識(shí)和底線(xiàn)思維，切實(shí)做到將安全始終挺在各項(xiàng)工作的前面，壓緊壓實(shí)安全責(zé)任，采取有效管控措施，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。二是強(qiáng)化源頭治理防控。要全面排查同類(lèi)型高壓開(kāi)關(guān)柜存在的安全隱患，梳理相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)規(guī)程制度，強(qiáng)化防手車(chē)傾覆措施整改，制定和采取事故防范措施，從源頭上防控好設(shè)備操作人身風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控。要嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)管住”要求，全面梳理設(shè)備操作過(guò)程中的安全薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)程，強(qiáng)化倒閘操作、變電檢修等作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析和管控措施落實(shí)，切實(shí)做到風(fēng)險(xiǎn)可控。四是加強(qiáng)人員安全技能培訓(xùn)。要著力開(kāi)展運(yùn)維人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能教育，抓好“傳、幫、帶”，強(qiáng)化安全意識(shí)培養(yǎng)，提升實(shí)操技能。針對(duì)運(yùn)維范圍內(nèi)不同類(lèi)型和有特殊操作要求的設(shè)備，要明確運(yùn)維管理要求，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)交底，切實(shí)保障現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人身安全。