目前，《寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調(diào)查報告》已經(jīng)區(qū)政府同意批復，現(xiàn)予以公布。

2019年2月11日

2018年12月18日13時45分，寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬噸汽車輕量化鋁合金新材料項目建筑工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失130萬元。

事故發(fā)生后，公安江北分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局、慈城鎮(zhèn)等相關部門第一時間趕赴現(xiàn)場應急處置并勘驗現(xiàn)場。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)江北區(qū)人民政府授權,2018年12月20日成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、公安江北分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)市場監(jiān)督局、慈城鎮(zhèn)等相關單位人員組成的事故調(diào)查組，對該起事故依法開展調(diào)查，并由潘洪全（浙江省二建建設集團有限公司）、陳明（浙江德元檢測有限公司）、裘偉祥（寧波市建工檢測有限公司）三位組成專家組，協(xié)助事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬噸汽車輕量化鋁合金新材料項目位于江北區(qū)高新園民豐路東側1-2-a#地塊。擬建場地南面、西面為相鄰廠區(qū)，背靠長陽路，東為浦豐路。項目總建筑面積51499.75m2，一號廠房為7層建筑，建筑高度為23.95m，框架結構；二號廠房為1層建筑，建筑高度為17.2m，鋼結構；三號廠房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架及鋼結構；四號廠房為5層建筑，建筑高度為23.95m，框架結構；門衛(wèi)室為1層建筑，建筑高度為3.95m，框架結構。

該項目于2017年12月28日領取施工許可證，目前一號廠房、二號廠房、四號廠房主體結構基本完成，三號廠房正在進行鋼結構施工。

（二）相關參建單位情況

該項目工程的建設單位為寧波科諾精工科技有限公司，設計單位為浙江華越設計股份有限公司，施工單位為中科盛博建設集團有限公司，監(jiān)理單位為寧波東潤工程管理有限公司。

（三）事故設備情況

1.事故設備基本信息。

事故設備為塔式起重機（以下簡稱事故塔吊），基本信息如下：

表1-1 事故塔吊基本信息表

據(jù)《寧波市建筑起重機械產(chǎn)權備案登記證明》顯示，事故塔吊的登記編號：浙B0-T01171，登記日期：2016-6-7，產(chǎn)權單位：寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司，備案部門：寧波市建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督總站。

2.事故塔吊涉及的工程項目與單位情況

表1-2 事故塔吊涉及工程項目、單位情況

3.塔吊產(chǎn)權、出租及安裝拆卸單位。

寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司是事故塔吊產(chǎn)權、出租及安裝、拆卸單位，也是事故死者楊立根和2名傷者勞動合同關系所屬單位。

4.塔吊安裝和使用登記情況。

2018年3月30日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的安裝告知，計劃于2018年4月9日安裝。

事故塔吊安裝完成后，國家建筑城建機械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心于2018年4月10日對事故塔吊進行安裝質(zhì)量檢驗，檢驗評定結論為合格。中科盛博建設集團有限公司、寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司及寧波東潤工程管理有限公司于2018年4月13日對事故塔吊進行聯(lián)合安裝質(zhì)量驗收，驗收結論為合格。2018年4月16日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的使用登記。

2018年12月11日，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站重新辦理了事故塔吊的拆卸告知，計劃延后至2018年12月18日拆卸。

5.事故塔吊合同關系

2018年3月30日，中科盛博建設集團有限公司與寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機械租賃合同》、《建筑起重機械維修保養(yǎng)協(xié)議》、《建筑起重機械安裝（頂升、加節(jié)、附著）、拆卸合同》、《建筑起重機械安裝安全協(xié)議》。2018年12月11日，中科盛博建設集團有限公司與寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司簽訂了《建筑起重機械拆卸合同》、《建筑起重機械拆卸安全協(xié)議》。

6.事故塔吊拆卸標準節(jié)過程概述

據(jù)寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司的《建筑起重機械拆卸工程專項施工方案》和《H5810塔式起重機使用說明書》顯示，拆卸時調(diào)整塔機的上部結構重心落在頂升油缸的位置上，頂升油缸伸出活塞桿，將頂升橫梁銷軸頂在下一個標準節(jié)踏步上，將連接回轉下支座、下標準節(jié)的高強度螺栓拆除，活塞桿再略微伸出，使標準節(jié)與回轉下支座脫開，利用人力將標準節(jié)從引進梁推出，回縮活塞桿，套架及塔吊上部結構下降，至套架2塊爬爪能放在下一標準節(jié)的踏步上為止，然后由爬爪支撐受力，頂升橫梁離開踏步，重新伸出活塞桿將頂升橫梁頂在下一個踏步上，活塞桿再略微伸出，拉開爬爪，回縮活塞桿，下降套架及塔吊上部結構。之后重復上述動作，逐節(jié)拆除直至塔身初始安裝高度。由上述拆卸過程可知，套架及塔吊上部結構下降過程中，所有載荷由標準節(jié)主弦桿上的左右兩個踏步承載。

2-1拆卸步驟示意圖：

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2018年3月底事故塔吊在上一個建筑工地使用完畢后直接運至寧波科諾精工科技有限公司年產(chǎn)3萬噸汽車輕量化鋁合金新材料項目建筑工地重新安裝使用，事故塔吊在該工地的編號為3#塔吊，現(xiàn)場安裝高度39.2米。

1.事發(fā)前降節(jié)情況。

2018年12月17日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理了事故塔吊的拆卸告知，2018年12月18日上午10點30分左右，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司塔吊拆卸班組張志付、楊立根、黃徙良、張浩強、李意娜、張趙軍、張志成（與拆卸告知表人員一致）到達拆卸現(xiàn)場，準備對事故塔吊（3#塔吊）進行拆卸作業(yè)。拆卸計劃是先從上至下逐節(jié)拆除標準節(jié)直至塔身初始安裝高度，再拆除塔吊其他機構。11時左右塔吊拆卸班組開始按拆卸方案逐節(jié)拆除塔身標準節(jié)，至13時40分，現(xiàn)場共完成了六節(jié)標準節(jié)的拆除，塔身高度降至19.6米，這期間未發(fā)現(xiàn)塔吊有任何異常。

2.塔吊坍塌過程及應急救援情況。

13時40分左右開始降第八標準節(jié)，頂升橫梁支撐在塔身第七標準節(jié)主弦桿下踏步上，安拆工將第八標準節(jié)推出至頂升引進平臺后，操作頂升油缸回縮活塞桿，套架及塔吊上部結構下降，當時拆卸班組有3人在塔吊上，楊立根在油泵處，張浩強在塔吊司機室，張趙軍在操作平臺，13時45分，套架及塔吊上部結構降至離第七標準節(jié)還差0.5米左右，塔吊突然向標準節(jié)引進平臺方向坍塌傾覆。張趙軍墜地時手臂被套架壓住，張浩強被困在塔吊司機室中，中科盛博建設集團有限公司的員工聞訊后將二人救出，由120送往寧波市第九醫(yī)院救治，楊立根頭部受到嚴重撞擊當場死亡。

三、人員死亡情況：

事故造成1人死亡，死者楊立根，男，54歲，漢族，住址：江蘇省淮安市楚州區(qū)博里鎮(zhèn)三元村十組65號，公民身份號碼：330828196412163255，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司員工。

四、專家技術分析意見

2019年1月18日，專家組出具《寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”起重機械傷害一般事故技術分析報告》，分析意見認為：

（一）該塔吊拆卸過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員與安裝拆卸告知表人員一致，均持證上崗，且符合操作規(guī)程和使用說明書規(guī)定的工藝流程，無違規(guī)操作。

（二）塔吊降節(jié)至19.6米時，套架以上所有荷載都集中在踏步上，其中第七標準節(jié)右側下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷，導致右側下踏步無法承受上部荷載而整體斷裂，套架以上設備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強節(jié)四根主弦桿全部斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆。

綜上所述，第七標準節(jié)右側下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷是導致本次事故的直接原因。

五、事故原因

（一）直接原因

事故塔吊的第七標準節(jié)右側下踏步（觀察者面向頂升橫梁）內(nèi)部存在陳舊裂傷，無法承受套架以上所有荷載而整體斷裂，套架以上設備墜落產(chǎn)生沖擊荷載，致第一加強節(jié)四根主弦桿斷裂，最終引發(fā)塔吊整體傾覆，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，公司人員崗位安全職責不清；未有效執(zhí)行隱患排查整治與告知制度，對應當督促設備維護保養(yǎng)責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風險的設施設備進行專業(yè)的維護、保養(yǎng)，并定期檢測的風險隱患排查整治不到位。

（1）事故塔吊在前一個工地使用完畢拆卸后，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未按照《H5810塔式起重機安裝使用說明書》4.3.3和10.2.2以及《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》（JGJ196-2010）3.1.1和4.0.20的規(guī)定，對塔吊的主要受力結構件進行檢查維護，直接轉場重新安裝使用。

（2）事故塔吊出廠日期為2013年6月4日，2018年4月16日寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司向寧波市江北區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站辦理事故塔吊的使用登記時，出廠年限尚未滿5年。至2018年6月4日，出廠年限已滿5年，寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未按照《浙江省建筑施工安全管理規(guī)范》（DB33/1116-2015）10.1.8的規(guī)定，對塔吊結構主要受力部位進行無損檢測。

2.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實際負責人的安全生產(chǎn)管理職責，未健全并落實公司安全生產(chǎn)責任制；未有效管理公司的設備設施維修保養(yǎng)制度執(zhí)行，對應當督促設備維護保養(yǎng)責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風險的設施設備進行專業(yè)的維護、保養(yǎng)，并定期檢測的風險隱患失察失管。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認為這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故中已死亡免予追究的責任人員

死者楊立根作為寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司的設備維修保養(yǎng)的負責人之一，對事故塔吊的維修保養(yǎng)不到位，鑒于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建議予以行政處罰的責任單位和人員

1.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，公司人員崗位安全職責不清，未有效執(zhí)行隱患排查整治與告知制度，對應當督促設備維護保養(yǎng)責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風險的設施設備進行專業(yè)的維護、保養(yǎng)，并定期檢測的風險隱患排查整治不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議江北區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對該單位實施行政處罰。

2.寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司法定代表人黃永明未依法履行實際負責人的安全生產(chǎn)管理職責，未健全并落實公司安全生產(chǎn)責任制，未有效管理公司的設備設施維修保養(yǎng)制度執(zhí)行，對應當督促設備維護保養(yǎng)責任人員履行崗位安全職責以及存在較大風險的設施設備進行專業(yè)的維護、保養(yǎng)，并定期檢測的風險隱患失察失管，對本起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議江北區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其實施行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要認真吸取“12.18”事故教訓，進一步落實企業(yè)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確崗位職責，確保落實到位，認真開展隱患排查治理制度，消除各類事故隱患。

（二）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要進一步建立健全設備設施的維修保養(yǎng)制度，落實專人負責，嚴格定期和定程的日常維護保養(yǎng)，嚴格年度各類強制檢測，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（三）寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司要對全體企業(yè)員工進行一次安全教育培訓，吸取事故教訓，進一步提高全體員工的安全意識和自我保護意識，要督促相關管理人員認真履行工作職責，確保各項制度真正落實到位。

寧波江北欣杰建筑設備租賃有限公司“12.18”一般起重傷害事故調(diào)查組

2019年1月31日