2020年4月25日上午，洪江市安江鎮(zhèn)山灣麗景項(xiàng)目施工現(xiàn)場1號樓塔吊倒塌，造成一人死亡一人重傷。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年4月26日洪江市人民政府成立了洪江市安江建設(shè)工地“4?25?”塔吊倒塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法開展調(diào)查工作。調(diào)查組由洪江市應(yīng)急管理局牽頭，市人民政府副市長全振華同志任事故調(diào)查組組長，市應(yīng)急管理局局長向波同志、市住建局局長廖輝同志任事故調(diào)查組副組長，市應(yīng)急管理局、市住建局、市公安局、市市場監(jiān)管局、市人社局、市總工會(huì)、安江鎮(zhèn)人民政府為成員單位，邀請市監(jiān)委派人參加。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過調(diào)查取證和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生項(xiàng)目的基本情況

　　工程名稱：洪江市安江山灣麗景

　　建設(shè)單位：洪江市永發(fā)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　建設(shè)地址：洪江市安江鎮(zhèn)沿江路與稻清路交匯處

　　建設(shè)規(guī)模：40543m2 ?

　　施工許可證：431281202002280101 ???合同工期:3年

　　施工單位：洪江市威遠(yuǎn)建筑工程有限責(zé)任公司

　　總經(jīng)理：楊永華

　　監(jiān)理單位：懷化市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司 ?

　　總監(jiān)理工程師：胡喜

　　租賃單位：洪江市發(fā)展建筑有限公司 負(fù)責(zé)人：李宜高

　　安裝單位：廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限公司

　　??????????負(fù)責(zé)人：劉紅建

　　檢測單位：湖南順泰檢驗(yàn)檢測有限公司 負(fù)責(zé)人：謝勇

　　（二）事故塔吊基本情況

　　型號：QTZ63（5013）自升塔式起重機(jī)

　　公稱起重力矩：630kNm

　　最大額定起重量：5000kg

　　起升高度：35m（固定式）/120m（附著式）

　　起重臂長：50m

　　相應(yīng)平衡重：11550kg

　　出廠編號：T201306004 ?

　　生產(chǎn)單位：桂林市遠(yuǎn)洋建筑機(jī)械有限公司

　　特種設(shè)備制造許可證編號：TS2445034-2015 ??

　　出廠日期：2013年7月1日

　　備案編號：湘NO-T-00696

　　使用登記編號：湘NO-T-00696-N3-000451

　　塔吊司機(jī)：段芳杰 ??證號：湘N042018000163

　　司 索 工：李延林 ??證號：湘N032018000084

　?。ㄈ┧勒呋厩闆r

　　陳鷹斌，男，漢族，1986年4月4日出生，住湖南省洪江市安江鎮(zhèn)金花村8組373號，身份證號：431281198604043412。

　　2020年4月25日上午7點(diǎn)40分左右，陳鷹斌在洪江市安江鎮(zhèn)三灣麗景項(xiàng)目工地2#樓7層樓面扎鋼筋柱子，因1號樓塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接套接頭位置斷裂，起重臂后翻，突然大臂墜落砸中正在作業(yè)的陳鷹斌，將其頭部、肢體砸碎，當(dāng)場死亡。

　　經(jīng)懷化市正興司法鑒定所對陳鷹斌尸體外表檢驗(yàn)并對其死亡原因進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定顯示，陳鷹斌屬鋼架墜落砸中人體而意外傷害致死。

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經(jīng)過

　　2020年4月25日上午7點(diǎn)40分左右，剛上班30分鐘。洪江市安江山灣麗景1#樓塔吊運(yùn)一斗砂漿給1#樓三層卸料平臺(tái)卸料，砂漿卸完斗車剛拖走。事故塔機(jī)從附著架上方第2節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（從塔機(jī)基礎(chǔ)往上數(shù)第4節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）四根主弦桿上部連接套接頭位置斷裂，斷口以上塔身自折斷處倚靠在直立著的塔身頂部，起重臂后翻，臂架部分結(jié)構(gòu)突然砸在二號樓七層樓面上，平衡臂尾端砸在地面上，塔身斷口以上結(jié)構(gòu)傾覆于事故塔機(jī)安裝位置的正南面，幾乎自北向南在一直線上。1#樓塔吊倒塌時(shí)，鋼筋班長高洋帶領(lǐng)11位同事正在三灣麗景項(xiàng)目工地2#樓7層樓面扎鋼筋柱子，突然一聲巨響，高洋聽到后偏頭一看，看到1#樓塔吊正在向鋼筋班作業(yè)的位置倒塌，高洋喊了一句，“大家快跑！”大家趕緊往兩邊分開跑，高洋跑出了10米左右，回頭一看，看到塔吊大臂砸中鋼筋班在2#樓7層樓面正在作業(yè)的一個(gè)人（陳鷹斌）。造成陳鷹斌當(dāng)場死亡和一名塔吊司機(jī)段芳杰在塔吊司機(jī)室受傷。

　?。ǘ?yīng)急救援情況

　　7點(diǎn)50分現(xiàn)場管理人員李生根趕到現(xiàn)場，立即撥打120急救電話急救并向公司領(lǐng)導(dǎo)做了匯報(bào)。8點(diǎn)20分左右，公司主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人及兩臺(tái)120救護(hù)車趕到現(xiàn)場，將一名傷員送入安江人民醫(yī)院后轉(zhuǎn)懷化市第一人民醫(yī)院急救，鋼筋工班工人陳鷹兵在救護(hù)車到時(shí)已經(jīng)死亡。同時(shí)將事故情況向市住建有關(guān)人員進(jìn)行了電話報(bào)告并組織現(xiàn)場和死傷者的善后處置工作。

　　事故發(fā)生后，市住建局、安江人民政府和市應(yīng)急局有關(guān)人員相繼趕到現(xiàn)場，與建設(shè)單位、施工單位一起采取相應(yīng)措施緊急疏散施工人員，封鎖施工道路，住建局監(jiān)管人員趕到現(xiàn)場進(jìn)行了拍照取證。為了消除次生、衍生事故隱患，聯(lián)系了產(chǎn)權(quán)、安裝單位，商定拆卸方案，當(dāng)天已將事故塔吊基本拆除,僅在原安裝位置保留一節(jié)。并對已變形的1#、2#棟腳手架計(jì)劃拆除重新搭設(shè)，有效地防止了次生事故的發(fā)生。

　　目前雙方調(diào)解協(xié)議已經(jīng)達(dá)成，善后處置工作結(jié)束，死者家屬情緒穩(wěn)定。傷者段芳杰在懷化市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后住院治療，現(xiàn)傷勢恢復(fù)平穩(wěn)。

　　三、相關(guān)單位的安全管理和安全監(jiān)管情況

　　1、洪江市威遠(yuǎn)建筑工責(zé)任有限公司：公司制定了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；公司領(lǐng)導(dǎo)按照規(guī)定每月帶隊(duì)對該項(xiàng)目進(jìn)行了質(zhì)量安全檢查；該項(xiàng)目委派了項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)钣廊A、安全員粟范翔、安全員許雪梅、技術(shù)負(fù)責(zé)人馮中華、施工員廖明揚(yáng)、吳建安、質(zhì)量員盧明宏的關(guān)鍵崗位人員，人員符合要求；專職安全員有每日的履職記錄，項(xiàng)目經(jīng)理按照規(guī)定每周對重大危險(xiǎn)源的檢查記錄，兩人均有職責(zé)范圍內(nèi)的履職記錄（有履職記錄）；公司及項(xiàng)目部按照要求對施工人員開展了“三級教育”，項(xiàng)目部實(shí)行分工種分班組每日、每周、每月安全教育，并對作業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)技術(shù)交底（有教育及交底記錄 ）；事故塔吊在備案有效期內(nèi)，有租賃合同、安裝拆卸合同、維護(hù)保養(yǎng)合同；安裝前施工單位與安裝單位聯(lián)合編制了專項(xiàng)方案，報(bào)監(jiān)理審批后，邀請專家進(jìn)行了方案論證；塔吊基礎(chǔ)施工邀請了監(jiān)理員檢查，并與監(jiān)理對塔吊基礎(chǔ)進(jìn)行了驗(yàn)收；事故塔吊進(jìn)場組織了驗(yàn)收，驗(yàn)收合格；安裝前進(jìn)行了告知，安裝后項(xiàng)目部聘請了湖南順泰檢驗(yàn)檢測有限公司進(jìn)行了檢測，項(xiàng)目部在檢測合格后組織了相關(guān)單位進(jìn)行了聯(lián)合驗(yàn)收（有資料），之后辦理了使用登記；事故塔吊司機(jī)持有效特種作業(yè)人員上崗證上崗，每次上機(jī)前都對事故塔吊進(jìn)行了日常檢查，操作中沒有違規(guī)操作，項(xiàng)目部每月都聘請維保單位對事故塔吊進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)問題（有資料）；在頂升加節(jié)和附著安裝后，進(jìn)行了聯(lián)合驗(yàn)收，驗(yàn)收合格。事故發(fā)生時(shí)積極主動(dòng)地進(jìn)行現(xiàn)場救援和善后處置及事故現(xiàn)場的安全處置，并及時(shí)向主管部門進(jìn)行了事故報(bào)告，未發(fā)現(xiàn)洪江市威遠(yuǎn)建筑工責(zé)任有限公司存在跟事故發(fā)生有關(guān)的安全管理不到位的問題。

　　2、懷化市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司洪江市分公司：公司委派了總監(jiān)胡喜、專監(jiān)陳法志、監(jiān)理員柳奇凱、唐俊等人組建了監(jiān)理項(xiàng)目部，人員符合規(guī)定要求；公司制定了安全生產(chǎn)管理制度，公司每季度對工地質(zhì)量安全檢查一次，負(fù)責(zé)人不定期對工地進(jìn)行抽查；監(jiān)理員對塔吊基礎(chǔ)進(jìn)行了檢查，監(jiān)理部與施工單位對基礎(chǔ)進(jìn)行了驗(yàn)收；監(jiān)理項(xiàng)目部對事故塔吊進(jìn)場前進(jìn)行了資料審查（包括租賃單位資質(zhì)、塔吊出廠合格證、塔吊備案證明、生產(chǎn)廠家特種設(shè)備生產(chǎn)許可證、租賃合同、安裝單位的資質(zhì)、安裝單位的安全生產(chǎn)許可證、安裝人員的特種作業(yè)上崗證、安裝拆卸合同）；事故塔吊進(jìn)場時(shí)組織人員進(jìn)行了驗(yàn)收，安裝前對專項(xiàng)方案進(jìn)行了審核，參加了施工單位組織的方案論證；安裝時(shí)監(jiān)理員進(jìn)行了旁站，安裝完畢經(jīng)第三方檢測機(jī)構(gòu)檢測合格出具檢測報(bào)告后，參與了聯(lián)合驗(yàn)收；使用過程中每月監(jiān)督施工單位聘請的維保單位進(jìn)行了月檢，未發(fā)現(xiàn)問題；監(jiān)理員對頂升加節(jié)進(jìn)行了旁站，參與了施工單位組織的聯(lián)合驗(yàn)收，未發(fā)現(xiàn)懷化市建設(shè)工程監(jiān)理有限公司洪江市分公司存在跟事故發(fā)生有關(guān)的安全管理不到位的問題。

　　3、廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限責(zé)任公司：公司具備起重機(jī)械設(shè)備安裝工程專業(yè)承包一級資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證有效，有營業(yè)執(zhí)照，委派到現(xiàn)場安裝的有技術(shù)負(fù)責(zé)人劉發(fā)兵、安全員甘明前、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周永紅及安裝拆卸工均持證上崗；與施工單位簽訂了安裝拆卸合同，明確了安裝過程中的安全責(zé)任；進(jìn)行了安裝告知，告知完畢以后按照要求進(jìn)行安裝，安裝完畢自檢合格交付檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，之后參與了聯(lián)合驗(yàn)收；塔吊頂升加節(jié)和安裝附著后，也參與了聯(lián)合驗(yàn)收；公司的安裝工周永紅和羅九亭在2020年1月和4月按操作規(guī)程對事故塔吊進(jìn)行了月檢，沒有發(fā)現(xiàn)該塔吊存在設(shè)備缺陷，未發(fā)現(xiàn)廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限責(zé)任公司存在跟事故發(fā)生有關(guān)的安全管理不到位的問題。

　　4、湖南順泰檢驗(yàn)檢測有限公司：公司具備特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測資質(zhì)，與安裝單位簽了檢測協(xié)議；事故塔吊安裝完畢后，公司法人代表謝勇安排了兩名檢測員李璇和鄧文對該塔吊進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)了防雷接地等問題，簽發(fā)了整改通知，整改后進(jìn)行了復(fù)檢，復(fù)檢合格后出具了檢測報(bào)告。未發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)主弦桿有裂紋。依據(jù)《建筑施工升降設(shè)備設(shè)施檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ305-2013）進(jìn)行檢測并出具報(bào)告，未發(fā)現(xiàn)湖南順泰檢驗(yàn)檢測有限公司存在跟事故發(fā)生有關(guān)的安全管理不到位的問題。

　　5、安江鎮(zhèn)人民政府的安全監(jiān)管情況：安江鎮(zhèn)人民政府以《洪江市安江鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)行政執(zhí)法檢查工作計(jì)劃》(安政發(fā)〔2020〕28號)文件對安江鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任進(jìn)行了明確，承擔(dān)安江鎮(zhèn)建設(shè)工程項(xiàng)目監(jiān)管檢查責(zé)任的安江鎮(zhèn)城建開發(fā)公司按照每半年開展一次安全生產(chǎn)檢查的要求，于2020年3月到4月對洪江市安江鎮(zhèn)兩眼塘、桃子垅棚戶改造項(xiàng)目、湘林盛世項(xiàng)目、稻清路工程、盛世豪庭、印象麗景等工程安全生產(chǎn)情況按檢查內(nèi)容的要求進(jìn)行了檢查，對施工單位存在的問題及時(shí)督促完成了整改；安江鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)按照規(guī)定的頻次要求完成了帶隊(duì)檢查安全生產(chǎn)工作；安江鎮(zhèn)安監(jiān)站、林業(yè)站、水管站也按照鎮(zhèn)執(zhí)法檢查計(jì)劃的規(guī)定開展了執(zhí)法檢查工作，履行了屬地監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)安江鎮(zhèn)人民政府存在安全監(jiān)管不到位的問題。

　　6、洪江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局的安全監(jiān)管情況：洪江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局以《洪江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局2019年安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計(jì)劃》(洪建[2019]19號)文件對住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局所管轄建筑工地安全生產(chǎn)監(jiān)管的職責(zé)進(jìn)行了明確，對納入定點(diǎn)行政檢查計(jì)劃的洪江市安江山灣麗景項(xiàng)目工程等26家工地加2020年一季度共進(jìn)行了主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查5次，局分管領(lǐng)導(dǎo)每月按“雙隨機(jī)”抽查制度檢查一次。住建局下屬質(zhì)量安全監(jiān)督管理站于2020年1月16日、2020年2月13日、2020年2月18日、2020年3月12日和2020年4月22日分別對洪江市安江山灣麗景項(xiàng)目工程建設(shè)工地進(jìn)行了質(zhì)量安全檢查，并下達(dá)了隱患整改通知書責(zé)令工地限期整改及整改復(fù)查。無安全監(jiān)管不到位的問題。

　　四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

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　　事故現(xiàn)場無環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為引發(fā)事故的情況，從事故現(xiàn)場情況、國家建筑城建機(jī)械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心的技術(shù)分析報(bào)告來看：

　　1、1號塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)主弦桿因疲勞破壞而斷裂，是導(dǎo)致該塔機(jī)整機(jī)倒塌的直接原因。

　　2、死者陳鷹斌由于鋼架墜落砸中人體而導(dǎo)致的意外傷害致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理方面的缺陷因素分析來看，無人的不安全行為和管理方面的缺陷因素。

　　1、事故塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)在承受對稱循環(huán)交變應(yīng)力過程中，當(dāng)?shù)?節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)局部最大應(yīng)力超限時(shí)，在1#、2#主弦桿最薄弱處（連接套焊縫及熱影響區(qū)位置）首先產(chǎn)生微裂紋，因其工作循環(huán)的累積，裂紋不斷擴(kuò)展，兩主弦桿逐漸形成大面積陳舊性斷面，該陳舊性裂縫因油漆覆蓋，相關(guān)安裝、檢測和月檢單位在塔吊檢測、日常維保時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)是事故發(fā)生的間接原因。

　　2、塔吊檢測、日常維保單位按規(guī)程確定的檢測手段、檢測方法和檢測設(shè)備其等級較低，檢測不出被油漆覆蓋的陳舊性裂縫跟事故的發(fā)生也有一定的關(guān)聯(lián)性。

　　（三）事故的性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，洪江市安江建設(shè)工地“4.25” 塔吊倒塌事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責(zé)任事故。

　　五、對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

　　洪江市安江建設(shè)工地“4?25?”塔吊倒塌事故雖然是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責(zé)任事故，但同時(shí)也暴露出塔機(jī)設(shè)備在施工管理過程中安全檢測未徹底的問題，建議由洪江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對洪江市威遠(yuǎn)建筑工責(zé)任有限公司的主要負(fù)責(zé)人和公司其他班子成員給予警示約談，同時(shí)依照有關(guān)法律法規(guī)加強(qiáng)對施工單位的監(jiān)管，督促施工單位加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備的管理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　洪江市安江建設(shè)工地“4?25”非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責(zé)任事故的發(fā)生，給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了重大損失，給我市的安全生產(chǎn)環(huán)境、社會(huì)治安環(huán)境帶來了不利影響，為了認(rèn)真吸取事故的深刻教訓(xùn)，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

　　1、全市塔機(jī)使用單位應(yīng)該組織相關(guān)人員進(jìn)行安全教育，并對該項(xiàng)目進(jìn)行全面的安全隱患排查和消除。特別是對于在塔機(jī)安裝、檢測、使用過程中，應(yīng)加強(qiáng)對主弦桿連接套接頭部位的檢查，特別是使用五年以上的舊塔機(jī)，應(yīng)加大對安裝在塔身底部的底節(jié)、加強(qiáng)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和安裝附著架后的懸臂根部位置的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)相應(yīng)部位的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的疲勞裂紋并采取有效措施處置，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　由于疲勞裂紋起始點(diǎn)多位于結(jié)構(gòu)內(nèi)部，疲勞裂紋即便擴(kuò)展到結(jié)構(gòu)表層，因油漆涂層覆蓋，外觀檢查也不見得能輕易發(fā)現(xiàn)，對使用年限較長的塔機(jī)，建議在轉(zhuǎn)場安裝前對相關(guān)部位采用無損檢測的方法進(jìn)行探傷檢測，以防止類似事故發(fā)生。

　　2、洪江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要針對本次事故暴露出的問題隱患舉一反三，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的落實(shí)，在全市范圍內(nèi)開展起重機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢查。有效地督促建筑施工企業(yè)將安全規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到實(shí)處，確保建筑施工安全。

　　????????????????????????????????????????????洪江市安江建設(shè)工地“4?25”塔吊倒塌事故調(diào)查組

　　?????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年6月19日