閔應(yīng)急事故報〔2021〕1121號 

    2021年7月6日凌晨0時，位于閔行區(qū)文井路18號圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司內(nèi)發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成一人死亡。

    事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《閔行區(qū)人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理有關(guān)要求的通知》（閔府辦〔2018〕48號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的原因，認(rèn)定事故性質(zhì)及責(zé)任，并提出對責(zé)任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故系生產(chǎn)安全責(zé)任事故，主要調(diào)查情況如下：

一、事發(fā)單位基本情況

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司，注冊地：上海市閔行經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)文井路18號；法定代表人：SHOEIBI Houchan；公司類型：有限責(zé)任公司(外商合資)。該公司于2002年10月30日成立，經(jīng)營范圍包括生產(chǎn)安全玻璃、設(shè)計汽車玻璃等。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2021年7月5日20時30分，圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司員工王春輝、葉忠明根據(jù)當(dāng)日工作安排，在廠區(qū)二車間2CL4流水線（流水線示意圖見附件）進(jìn)行晚班作業(yè)，王春輝(印刷崗位操作工)負(fù)責(zé)在流水線中部印刷房內(nèi)精準(zhǔn)定位站對發(fā)生偏移的玻璃進(jìn)行位置調(diào)正，葉忠明(下載工)負(fù)責(zé)在流水線末端對印刷好的玻璃成品進(jìn)行整理。22時50分許，葉忠明發(fā)現(xiàn)流水線上的玻璃位置有偏移，導(dǎo)致出現(xiàn)印刷質(zhì)量問題，即通過微信通知王春輝。王春輝按照公司印刷崗位操作工職責(zé)要求查找問題并進(jìn)行玻璃位置調(diào)整。23時50分許，王春輝并未按公司制定的《印刷作業(yè)指導(dǎo)書》操作要求，擅自打開位于印刷房外玻璃暫存架的防護(hù)門，在流水線仍在正常運行的情況下，將上身探入暫存架內(nèi)載重機支架空隙中(空隙高度約為30厘米)對玻璃位置進(jìn)行調(diào)整。在此調(diào)整過程中，載重機支架自動升起，支架擠住王春輝頭部，使其當(dāng)場失去知覺。7月6日凌晨0時，葉忠明發(fā)現(xiàn)王春輝頭部被夾在載重機支架中，立即展開營救，同時撥打120。凌晨0時30分許，120到達(dá)現(xiàn)場將王春輝送往上海市第五人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。凌晨1時40分，王春輝因搶救無效死亡。根據(jù)上海市第五人民醫(yī)院出具的死亡證明，王春輝死亡原因系開放性顱腦外傷。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

    （一）事故造成的人員死亡情況

    死者王春輝，男，公民身份號碼310228197612093298，戶籍地址為上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)蕩涇村6020號，無特殊身份。

    （二）直接經(jīng)濟(jì)損失

    事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣145萬元。

    四、事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場位于閔行區(qū)文井路18號圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司二車間2CL4流水線玻璃暫存架處。玻璃暫存架外有一個有機玻璃罩，該玻璃罩上有四個小門(60厘米×60厘米，無鎖，插銷式開關(guān))。玻璃暫存架內(nèi)有一載重機，載重機支架運行一次升高9厘米，事發(fā)后載重機支架間隙為30厘米。在玻璃暫存架外靠近印刷房門處有一緊急停止按鈕。

    五、事故原因

（一）直接原因

王春輝違反公司相關(guān)安全管理規(guī)定及安全操作規(guī)程，擅自違規(guī)打開暫存架防護(hù)玻璃罩進(jìn)行玻璃調(diào)整作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細(xì)，對員工違規(guī)作業(yè)行為發(fā)現(xiàn)、阻止不及時，對事發(fā)載重機安全防護(hù)設(shè)施檢查、管理不到位。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

王春輝，圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司印刷工，其安全意識淡薄，違反公司相關(guān)安全管理規(guī)定及安全操作規(guī)程，擅自違規(guī)打開暫存架防護(hù)玻璃罩進(jìn)行玻璃調(diào)整作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王春輝在本起事故中已經(jīng)死亡，不予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細(xì)，對員工違規(guī)作業(yè)行為發(fā)現(xiàn)、阻止不及時，對事發(fā)載重機安全防護(hù)設(shè)施檢查、管理不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)范崗位操作規(guī)程，加強日常安全檢查和夜間作業(yè)安全管理，抓好安全隱患排查治理，強化作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。

附件：2CL4流水線示意圖

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”

機械傷害死亡事故調(diào)查組

                                                                       2021年8月11日