一、事故概況

（一）事故發(fā)生前概況

河北某電廠翻車機(jī)區(qū)域封閉改造項(xiàng)目，建設(shè)內(nèi)容為通過(guò)新增防塵棚，對(duì)翻車機(jī)區(qū)域已有建筑設(shè)施和鋼結(jié)構(gòu)進(jìn)行封閉。工程結(jié)構(gòu)形式為門(mén)式鋼結(jié)構(gòu)，總長(zhǎng)度167.45m，總寬度51.49m，地上一層，建筑面積7427.74㎡。其中翻車機(jī)房防塵棚建筑頂部距地面高度為9.646m，為該項(xiàng)目最高作業(yè)高度。防塵棚采用彩鋼板圍護(hù)（其中乙翻車機(jī)2340㎡面積采用金屬面復(fù)合夾芯板，其他區(qū)域采用單層金屬面板），設(shè)自然采光帶，采光帶采用雙層陽(yáng)光板（PC板材）。項(xiàng)目由中鐵工程咨詢集團(tuán)有限公司EPC總承包，由某某設(shè)計(jì)公司設(shè)計(jì)，由青島某公司施工。

項(xiàng)目于2020年8月19日完成“翻車機(jī)區(qū)域封閉改造項(xiàng)目“三措兩案”審批，2020年9月25日正式開(kāi)工。截至2021年7月15日，共辦理工作票9張，其中第一張工作票（施工圍擋、展牌等施工準(zhǔn)備工作）于2020年9月8日辦理，事故工作票于2021年6月21日辦理。截至2021年7月15日事故發(fā)生前，防塵棚鋼架結(jié)構(gòu)已搭設(shè)完成，屋頂彩鋼板基本鋪完，正在進(jìn)行乙翻車機(jī)控制室鋼樓梯北側(cè)墻面安裝。該作業(yè)區(qū)域位于乙翻車機(jī)空車線軌道上方頂棚，距地面高度7.5m。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年6月21日9時(shí)8分，燃料維護(hù)部（簡(jiǎn)稱燃料部）辦理了翻車機(jī)區(qū)域封閉改造項(xiàng)目施工工作票（編號(hào)：2618RJPY20210621108），工作票簽發(fā)人、許可人、負(fù)責(zé)人、專職監(jiān)護(hù)人分別是劉某某（燃料部部長(zhǎng)）、尹某某（燃料部運(yùn)行三班班長(zhǎng)）、孫某（燃料部機(jī)務(wù)三班專責(zé)工）、單某某（檢修工），工作班成員共35人。7月5日7時(shí)26分辦理了工作票延期手續(xù)，延期至7月19日19時(shí)30分。

7月15日07時(shí)30分，工作負(fù)責(zé)人孫某組織站班會(huì)，對(duì)當(dāng)天工作班成員19人進(jìn)行安全交底后，開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)工作。其中，羅某某（死者）、劉某某、許某某、溫某和劉某輝5人負(fù)責(zé)乙翻車機(jī)控制室鋼樓梯北側(cè)墻面板封閉工作，工作地點(diǎn)位于乙翻車機(jī)空車線軌道上方頂棚。主要工序?yàn)椋孩僭跂|側(cè)屋頂對(duì)原始板材進(jìn)行切割加工；②運(yùn)送到鋼樓梯北側(cè)墻框架附近；③豎起板材，靠到北側(cè)墻框架；④向西推至需固定位置；⑤使用自攻螺絲固定。作業(yè)組5人中，溫某負(fù)責(zé)切板，死者、劉某某、許某某3人負(fù)責(zé)運(yùn)輸、輔助安裝，劉某輝負(fù)責(zé)量尺和釘板。事故發(fā)生前已完成第一塊墻面板的安裝，正在進(jìn)行第二塊墻面板運(yùn)輸工作。

約09時(shí)30分，羅某某與劉某某、許某某在搬運(yùn)墻面板過(guò)程中，羅某某從乙翻車機(jī)空車線上方頂棚高7.5m孔洞處墜落至地面零米。劉某某、許某某立即施救，溫某打電話通知張寶付（翻車機(jī)區(qū)域封閉改造工作作業(yè)人員之一，5人均由其介紹進(jìn)場(chǎng)），并逐級(jí)上報(bào)。約09時(shí)40分，河北某電廠派車將羅某某送往市人民醫(yī)院，10時(shí)07分醫(yī)務(wù)人員鑒定羅某某已無(wú)生命體征。

（三）事故報(bào)告情況

7月15日10時(shí)09分，河北某電廠向北京匯報(bào)，同時(shí)向華北能監(jiān)局匯報(bào),10時(shí)51分，北京向集團(tuán)公司總調(diào)度室匯報(bào)；某某設(shè)計(jì)公司向河北某應(yīng)急管理局匯報(bào)。

（四）事故應(yīng)急救援及善后情況

事故發(fā)生后，河北某電廠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，分工負(fù)責(zé)組織人員救治、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、信息上報(bào)、資料收集、防止不實(shí)輿論傳播等工作；集團(tuán)公司及北京相關(guān)人員接通知后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，安排部署應(yīng)急救援及事故處置，指導(dǎo)善后工作。

集團(tuán)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)做好善后工作、查清事故原因、深刻吸取教訓(xùn)、加強(qiáng)外委隊(duì)伍的安全管理、切實(shí)把各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施落到實(shí)處等做出部署要求。集團(tuán)安環(huán)部立即成立事故調(diào)查組，組織相關(guān)專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查。

河北某電廠對(duì)全廠所有檢修作業(yè)停工整頓，全力配合事故調(diào)查工作；加強(qiáng)機(jī)組運(yùn)行維護(hù)，保證機(jī)組安全運(yùn)行發(fā)電。

（五）事故損失

事故造成青島某公司1名勞務(wù)人員死亡。

四、事故原因分析及認(rèn)定

（一）相關(guān)情況確認(rèn)

1.羅某某（死者）于6月10日與青島某公司河北某電廠項(xiàng)目部簽訂了勞務(wù)用工合同，青島某公司為其購(gòu)買(mǎi)了工傷保險(xiǎn)。6月25日至6月29日，完成三級(jí)安全教育培訓(xùn)，考試合格；6月29日經(jīng)河北某市第三醫(yī)院體檢合格后，入廠參加翻車機(jī)區(qū)域封閉改造項(xiàng)目工作。在與青島某公司簽訂的勞務(wù)用工合同中，要求人員年齡在25-50周歲。羅某某已年滿52周歲，與合同要求不符。

2.乙翻車機(jī)空車線頂棚長(zhǎng)110.95m，寬8.69m，總面積964.16m2。每隔4m設(shè)置一個(gè)尺寸為5000mm×940mm的采光帶，采光帶為雙層陽(yáng)光板（PC材質(zhì)），共計(jì)17個(gè)。項(xiàng)目“三措兩案”中施工工序?yàn)橄劝惭b屋面板，再安裝墻面板，但未提及采光帶的安裝工序和工藝要求。屋面彩鋼板于6月23日前全部鋪完，17個(gè)采光帶已安裝15個(gè)。由于來(lái)料不足，剩余2個(gè)沒(méi)有安裝，形成高空孔洞。截至7月15日事發(fā)時(shí)，一直未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、安全護(hù)欄和安全網(wǎng)。

3.在未完成剩余采光帶安裝、也未辦理工作變更手續(xù)的情況下，乙翻車機(jī)控制室鋼樓梯北側(cè)墻面板安裝工作于7月15日開(kāi)工。墻面板材質(zhì)為復(fù)合巖面夾芯彩鋼板，尺寸為4570×970×100mm。

4.經(jīng)問(wèn)詢，事故發(fā)生時(shí)，三人均佩戴了安全帽和雙鉤安全帶，第二塊墻面板已搬運(yùn)至北側(cè)墻框架附近。三人合力豎起墻面板，其中羅某某在南側(cè)靠近墻面位置用腳抵住一頭，防止墻面板打滑；劉某某、許某某兩人在北側(cè)遠(yuǎn)離墻面位置抬起另一頭，將墻面板豎起。在此過(guò)程中，羅某某發(fā)生墜落。劉某某、許某某兩人均稱未目睹墜落經(jīng)過(guò)，現(xiàn)場(chǎng)勘查墜落點(diǎn)上方采光板孔洞檁條有一處擦痕。

5.現(xiàn)場(chǎng)勘查擬安裝墻面位置有兩根間距3.75m的斜拉支撐，安全繩為尼龍材質(zhì)，未按“三措兩案”、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)措施票要求使用鋼絲繩。根據(jù)問(wèn)詢，事發(fā)時(shí)安全繩東側(cè)一頭散落，未在斜拉支撐上綁扎固定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)模擬，在斜拉支撐間沒(méi)有安全繩的情況下，羅某某（死者）只能將安全帶掛鉤固定在鋼樓梯欄桿上或斜拉支撐上。此時(shí)受安全帶長(zhǎng)度（2m）限制，無(wú)法將長(zhǎng)度為4.57m的第二塊墻面板運(yùn)送至擬安裝位置。據(jù)此判斷，死者在運(yùn)輸墻面板時(shí)無(wú)法按照要求掛好安全帶。相關(guān)位置情況見(jiàn)下方示意圖。

6.問(wèn)詢?cè)趫?chǎng)施工人員，死者墜落位置為乙翻車機(jī)空車線軌道中間，安全帽戴在頭上，系繩未脫落，殼體已摔裂，佩戴有安全帶，鉤繩完好，無(wú)損壞，當(dāng)時(shí)人還有呼吸。

7.經(jīng)調(diào)查，項(xiàng)目EPC總承包方某某設(shè)計(jì)公司將項(xiàng)目除設(shè)計(jì)外其他工作全部分包給青島某公司；與分包單位青島某公司簽訂的安全協(xié)議內(nèi)容缺乏針對(duì)性，沒(méi)有將河北某電廠安全協(xié)議主要內(nèi)容逐級(jí)落實(shí)；僅派一名項(xiàng)目經(jīng)理王某與青島某人員聯(lián)合組成現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部，包括事故發(fā)生時(shí)在內(nèi)，該項(xiàng)目經(jīng)理時(shí)常不在工作現(xiàn)場(chǎng)，構(gòu)成了實(shí)質(zhì)上的工程轉(zhuǎn)包和項(xiàng)目的以包代管。

8.經(jīng)調(diào)查問(wèn)詢，除現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員以外，該施工項(xiàng)目工作票負(fù)責(zé)人，工作票簽發(fā)人、專職監(jiān)護(hù)人、施工單位各級(jí)管理人員、河北某電廠各級(jí)管理人員均未到過(guò)事發(fā)作業(yè)面進(jìn)行檢查，也未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的高空孔洞提出整改要求。

（二）直接原因

羅某某在乙翻車機(jī)空車線頂棚上運(yùn)送彩鋼板過(guò)程中，失足從7.5米高孔洞墜落到地面，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

（三）間接原因

1.人員違章作業(yè)。死者羅某某在乙翻車機(jī)空車線頂棚上運(yùn)送彩鋼板過(guò)程中，高處作業(yè)未按照規(guī)定系掛安全帶。

2.安全防護(hù)措施不到位。乙翻車機(jī)空車線頂棚采光帶未及時(shí)安裝，且未設(shè)置安全網(wǎng)或安全護(hù)欄，形成高空孔洞，現(xiàn)場(chǎng)也未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，

3.工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人未能起到有效的監(jiān)護(hù)作用，有關(guān)作業(yè)人員沒(méi)有起到提醒作用，未及時(shí)制止死者的違章作業(yè)行為。

（四）暴露問(wèn)題

1.安全工作政治站位不高。沒(méi)有始終堅(jiān)持“人民至上，生命至上”的安全理念，沒(méi)有堅(jiān)守“發(fā)展不以犧牲人的生命為代價(jià)”的安全生產(chǎn)紅線；企業(yè)安委會(huì)會(huì)議未對(duì)安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作和重大事項(xiàng)進(jìn)行部署安排，各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)思想松懈、安全意識(shí)淡化。

2.安全責(zé)任落實(shí)不到位。沒(méi)有及時(shí)組織修訂安全風(fēng)險(xiǎn)管理、工作票管理等安全生產(chǎn)管理制度。安全管理作風(fēng)漂浮，工作不實(shí)不細(xì)，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、安全監(jiān)管人員頻繁更換，專業(yè)配置、技術(shù)能力等不滿足安全需要。反違章工作失之于軟，曾在檢查中發(fā)現(xiàn)高空作業(yè)不系安全帶的違章行為，但僅進(jìn)行了少量罰款。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，有關(guān)管理人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行到崗到位要求，未對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況進(jìn)行檢查。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并監(jiān)督整改高空孔洞沒(méi)有安全防護(hù)措施的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.外委承包商管理不到位。項(xiàng)目招標(biāo)策劃不嚴(yán)謹(jǐn)，《招標(biāo)文件》僅對(duì)投標(biāo)人設(shè)計(jì)資質(zhì)進(jìn)行了要求，未對(duì)投標(biāo)人和分包商“業(yè)績(jī)、三標(biāo)認(rèn)證、安全生產(chǎn)許可證”等資質(zhì)提出要求。入場(chǎng)關(guān)把控不嚴(yán)，未嚴(yán)格審查入場(chǎng)人員資格能力，存在身份證過(guò)期、超齡、不識(shí)字人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的情況。過(guò)程關(guān)把控不嚴(yán)，未對(duì)某某設(shè)計(jì)公司施工分包工作進(jìn)行有效管理，將合同約定的分包變成了實(shí)質(zhì)性的轉(zhuǎn)包；未按照合同約定對(duì)某某設(shè)計(jì)公司以包代管行為提出整改要求。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)分析管控不到位。未對(duì)長(zhǎng)周期技改項(xiàng)目工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在原防護(hù)措施已不滿足現(xiàn)場(chǎng)安全施工需求的情況下，沒(méi)有及時(shí)調(diào)整完善。未采用科學(xué)的評(píng)估方法，僅將作業(yè)高度不夠15米作為該項(xiàng)目作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有綜合考慮作業(yè)面高空孔洞等危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)管控等級(jí)降低?！叭雰砂浮薄惭b工序卡（作業(yè)指導(dǎo)書(shū)）、工作措施票及班前班后會(huì)交底均未明確指出高空孔洞的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)該采取的安全措施。

5.“三措兩案”編審批和執(zhí)行不到位。某某設(shè)計(jì)公司編制的“三措兩案”中風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全措施內(nèi)容不完善，缺少高空孔洞墜落風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及其隔離防護(hù)、警示等安全措施；未體現(xiàn)采光板安裝的相關(guān)工序和工藝要求，施工過(guò)程中因來(lái)料不足未及時(shí)完成采光板安裝，導(dǎo)致高空孔洞長(zhǎng)時(shí)間存在，并在未落實(shí)孔洞安全防護(hù)措施的情況下開(kāi)展了墻面板安裝作業(yè)。電廠審批人員未對(duì)“三措兩案”存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、安全措施不完善等問(wèn)題提出整改要求。安全措施中要求采取鋼絲繩作為安全繩，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際采用尼龍繩作為安全繩。

6.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不到位。電廠會(huì)同施工單位進(jìn)行多次安全檢查，但沒(méi)有采用明確的、有針對(duì)性的檢查標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有辨識(shí)出作業(yè)面長(zhǎng)期存在的高空孔洞安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效防護(hù)措施。燃料部工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人，安監(jiān)部安監(jiān)人員及施工單位管理人員均未到事發(fā)作業(yè)面檢查。保電實(shí)施期間該項(xiàng)目仍然作業(yè)，期間未按集團(tuán)要求提高管控等級(jí)，廠領(lǐng)導(dǎo)未到場(chǎng)督查。事發(fā)時(shí)作業(yè)面無(wú)人監(jiān)護(hù)。安裝工序卡安全見(jiàn)證點(diǎn)無(wú)人簽字。

7.安全培訓(xùn)和警示教育不到位。外委人員入廠三級(jí)安全教育流于形式，培訓(xùn)和考試試題缺乏針對(duì)性、存在代考現(xiàn)象。電廠未對(duì)近期人身傷亡事故開(kāi)展有效的警示教育，沒(méi)有組織有針對(duì)性的學(xué)習(xí)討論，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)多位生產(chǎn)管理人員、普通員工、外委承包商管理人員等，均不了解近期事故情況。

8.管理人員履職能力不足。該項(xiàng)目從招標(biāo)策劃、分包管理、承包商及人員入場(chǎng)審核、風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控，三措兩案審批和監(jiān)督執(zhí)行到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，有關(guān)管理人員安全意識(shí)薄弱，恪守

工作職責(zé)的責(zé)任心不強(qiáng)，安全知識(shí)、安全技能不足，導(dǎo)致關(guān)關(guān)失守、環(huán)環(huán)薄弱，風(fēng)險(xiǎn)變成隱患、釀成事故。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起由于施工人員違章高處作業(yè)未系掛安全帶、作業(yè)面高空孔洞安全防護(hù)措施缺失，高處墜落導(dǎo)致1人死亡的非主要責(zé)任一般人身傷亡事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理

根據(jù)《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》、《集團(tuán)職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法》及施工合同相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人作出處理建議如下：

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見(jiàn)

1.項(xiàng)目EPC總承包單位某某設(shè)計(jì)公司。未有效履行總承包項(xiàng)目安全管理主體責(zé)任，將項(xiàng)目除設(shè)計(jì)外其他工作全部分包給青島某公司，現(xiàn)場(chǎng)僅派一名項(xiàng)目經(jīng)理且時(shí)常不在工作現(xiàn)場(chǎng)，人員配置不能滿足現(xiàn)場(chǎng)要求，以包代管，缺乏安全管控，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。建議由河北某電廠根據(jù)合同及協(xié)議相關(guān)規(guī)定對(duì)某某設(shè)計(jì)公司追責(zé)處罰，責(zé)成某某設(shè)計(jì)公司對(duì)河北某電廠翻車機(jī)區(qū)域封閉改造總承包項(xiàng)目部相關(guān)責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況，增派精干管理力量，全面落實(shí)EPC總承包安全管理責(zé)任。建議集團(tuán)公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實(shí)施細(xì)則（試行）》對(duì)其進(jìn)行處置。

2.施工分包單位青島某公司?，F(xiàn)場(chǎng)孔洞長(zhǎng)期存在，沒(méi)有采取有效的防護(hù)措施，存在嚴(yán)重安全隱患；施工管理人員履責(zé)不到位，從未到過(guò)事故作業(yè)面進(jìn)行監(jiān)督檢查；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員流動(dòng)大，頻繁更換，安全培訓(xùn)及安全交底流于形式，作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，違章作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。責(zé)成總承包單位某某設(shè)計(jì)公司對(duì)青島某公司追責(zé)處罰，建議集團(tuán)公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實(shí)施細(xì)則（試行）》對(duì)其進(jìn)行處置。

3.河北某電廠。未全面落實(shí)對(duì)外委承包商安全管理責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理和隱患排查治理不到位，對(duì)本次事故負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司相關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄。由北京根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對(duì)河北某電廠進(jìn)行績(jī)效考核。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)

1.孫某，河北某電廠燃料部檢修工，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目工作票現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人，沒(méi)有按規(guī)定嚴(yán)格履行工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，負(fù)監(jiān)管責(zé)任，建議下崗6個(gè)月。

2.張某某，河北某電廠燃料部檢修高級(jí)主管，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，技術(shù)組和安全施工組成員，沒(méi)有嚴(yán)格履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予降崗處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

3.趙某，河北某電廠燃料部安全高級(jí)主管，在安全主管不在崗時(shí)未做好補(bǔ)位工作，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

4.畢某某，河北某電廠燃料部安全主管，對(duì)外委人員安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

5.樊某，河北某電廠燃料部副部長(zhǎng)，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目技術(shù)組和安全施工組副組長(zhǎng)，對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)主要管理責(zé)任，建議給予行政降職處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

6.黃某某，河北某電廠燃料部副部長(zhǎng)，對(duì)部門(mén)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)一定管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

7.王某某，河北某電廠燃料部黨支部副書(shū)記，對(duì)職工教育不到位，對(duì)部門(mén)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

8.劉某某，河北某電廠燃料部部長(zhǎng).黨支部書(shū)記，部門(mén)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持燃料部行政全面工作，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目安全施工組組長(zhǎng)，對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)主要管理責(zé)任，建議給予行政降職處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

9.楊某某，河北某電廠生產(chǎn)技術(shù)處燃料專業(yè)高級(jí)主管，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目技術(shù)組成員，對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)8000元。

10.騰某某，河北某電廠生產(chǎn)技術(shù)處副處長(zhǎng)，分管翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目工程，技術(shù)組副組長(zhǎng)，對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)6000元。

11.王某某，河北某電廠生產(chǎn)技術(shù)處處長(zhǎng)，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組成員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效6000元。

12.徐某某，河北某電廠安全監(jiān)察處安全監(jiān)察高級(jí)主管，負(fù)責(zé)燃料區(qū)域安全監(jiān)察，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)6000元。

13.楊某某，河北某電廠安全監(jiān)察處安全監(jiān)察主管，負(fù)責(zé)安全教育培訓(xùn)，對(duì)外委人員入廠安全教育培訓(xùn)不到位，負(fù)安全培訓(xùn)管理及安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)

6000元。

14.韓某，河北某電廠安全監(jiān)察處副處長(zhǎng)，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)6000元。

15.田某，河北某電廠安全監(jiān)察處處長(zhǎng)，翻車機(jī)區(qū)域封閉項(xiàng)目安全施工組副組長(zhǎng)，未能有效監(jiān)督管理各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)安全管理與監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)6000元。

16.張某，河北某電廠安全總監(jiān)，協(xié)助總經(jīng)理負(fù)責(zé)安全監(jiān)督管理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控及監(jiān)督管理不力，負(fù)安全監(jiān)管責(zé)任，建議給予行政警告處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)10000元。

17.河北某電廠總工程師，負(fù)責(zé)技術(shù)管理和技術(shù)監(jiān)督體系，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).方案.措施的審批，對(duì)安全生產(chǎn)工作承擔(dān)技術(shù)保安責(zé)任，對(duì)于改造項(xiàng)目的“三措兩案”審批不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)存在的“風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全措施內(nèi)容不完善，缺少高空孔洞墜落風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及其隔離防護(hù).警示等安全措施”的問(wèn)題，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)16000元。

18.王言學(xué)，河北某電廠副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全.生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，外委隊(duì)伍管理.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)40000元，并調(diào)離現(xiàn)工作崗位。

19.王正虹，河北某電廠黨委書(shū)記、副總經(jīng)理，主持公司黨委全面工作，與公司總經(jīng)理同為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，未嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)20000元。

20.蘇起，河北某電廠董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，未在安委會(huì)上對(duì)安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作和重大事項(xiàng)進(jìn)行部署安排，未深刻吸取近期兩起高處墜落導(dǎo)致人身死亡的事故教訓(xùn)，未全面落實(shí)對(duì)外委承包商安全管理責(zé)任，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，考核績(jī)效獎(jiǎng)20000元。

21.北京業(yè)務(wù)管理部門(mén)和安全監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由北京按照規(guī)定進(jìn)行考核。

六、事故防范和整改措施建議

1、全廠所有檢修技改項(xiàng)目立即停工整頓，除了現(xiàn)場(chǎng)必須的消缺工作，所有作業(yè)項(xiàng)目立即全面停工，各單位自查作業(yè)許可手續(xù)齊全、現(xiàn)場(chǎng)防范風(fēng)險(xiǎn)措施到位后方可申請(qǐng)復(fù)工，經(jīng)廠職能管理部門(mén)復(fù)查合格，分管領(lǐng)導(dǎo)審核，履行相關(guān)手續(xù)后復(fù)工。每天上午8：30前匯總當(dāng)天開(kāi)工的所有工作，向所有中層以上管理人員通報(bào)，以便到位管控。

2、深刻吸取事故教訓(xùn)，7月16日集中學(xué)習(xí)集團(tuán)、公司下發(fā)的事故通報(bào)，特別是“4.11”、“5.24”以及本次事故經(jīng)過(guò)；7月19日召開(kāi)全員安全事故警示教育大會(huì)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭參加各部門(mén)、車間、班組、外委隊(duì)伍開(kāi)展的學(xué)習(xí)與警示教育活動(dòng)。對(duì)照查找本單位是否存在同類問(wèn)題隱患，制定針對(duì)性防范措施，堅(jiān)決杜絕同類事故重復(fù)發(fā)生。

3、搜集整理近一年事故案例組織學(xué)習(xí)，與晨礱信息溝通合作，把事故案例及培訓(xùn)課件做成通俗易懂、印象深刻能起到警醒作用的演示片。

4、開(kāi)展外委承包商全面大排查，對(duì)全廠外委承包商資質(zhì)和人員素質(zhì)進(jìn)行再核查，全面排查入廠人員安全教育培訓(xùn)考試情況、施工安全交底情況、外委人員超齡及健康情況，對(duì)安全素質(zhì)能力不足、資質(zhì)掛靠、轉(zhuǎn)包、違法分包的外委隊(duì)伍要求立即整改，整改不合格的解除合同，對(duì)年齡、文化水平不滿足要求的外委人員一律清退。

5、加強(qiáng)外委隊(duì)伍日常自身管理和對(duì)外委隊(duì)伍日常排查。要求外委承包商開(kāi)展自查，檢查人員配置是否合同要求，人員健康與工作能力是否滿足作業(yè)要求，現(xiàn)場(chǎng)安全投入是否到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是否嚴(yán)格遵守工作票管理制度、進(jìn)行人身風(fēng)險(xiǎn)分析，不合格人員履行手續(xù)清退出廠。重新下發(fā)每個(gè)崗位“十必須、兩嚴(yán)格”安全管理責(zé)任清單，落實(shí)崗位對(duì)外委承包商的具體管理責(zé)任，對(duì)外委隊(duì)伍進(jìn)行再排查。

6、召開(kāi)安全生產(chǎn)專題黨委會(huì)，再次學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，研究部署落實(shí)習(xí)總書(shū)記重要論述的思路和舉措，以問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)際系統(tǒng)分析電廠安全生產(chǎn)管理現(xiàn)狀，緊密結(jié)合本單位安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵問(wèn)題、重大風(fēng)險(xiǎn)等實(shí)際情況，找出找準(zhǔn)制約安全生產(chǎn)的根本性、普遍性、關(guān)鍵性問(wèn)題，研究制定整改措施。開(kāi)展全員大反思、大討論。針對(duì)事故案例，7月20日開(kāi)始立足本崗位，從領(lǐng)導(dǎo)班子到一線員工，圍繞責(zé)任落實(shí)、制度執(zhí)行、工作作風(fēng)、隊(duì)伍素質(zhì)、現(xiàn)場(chǎng)管理、作業(yè)行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面深入反思，人人談體會(huì)、找差距。

7、扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)裝置違章和安全生產(chǎn)管理隱患，特別是高處、腳手架、起重、有限空間、危險(xiǎn)化學(xué)品等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)以及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)臨邊、孔洞、平臺(tái)、欄桿等，全面梳理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定落實(shí)針對(duì)性整改防范措施，形成制度和隱患兩個(gè)清單，補(bǔ)充完善相應(yīng)管理制度。

8、轉(zhuǎn)變對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)教條的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管控和到崗到位管理。7月24日下發(fā)《加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管控要求的暫行規(guī)定》，所有的高處作業(yè)按照高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)到崗到位要求管控；高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)全覆蓋、全方位進(jìn)行視頻監(jiān)控，設(shè)專人全過(guò)程旁站監(jiān)護(hù)；中、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理人員必須到場(chǎng)監(jiān)護(hù)；高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須到場(chǎng)監(jiān)護(hù)；高、中風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)和高處作業(yè)等進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)通報(bào)；現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立到崗到位簽到表，廠級(jí)等各級(jí)管理人員檢查簽到、填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改要求，安監(jiān)處每月統(tǒng)計(jì)并通報(bào)。加快推進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)視頻監(jiān)控，在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)面布置視頻監(jiān)控裝置，各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員除現(xiàn)場(chǎng)檢查外，遠(yuǎn)程調(diào)閱、實(shí)時(shí)監(jiān)督，督促作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施。

9、強(qiáng)化安全培訓(xùn)考試和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員技能培訓(xùn)。嚴(yán)格三級(jí)安全教育和施工安全交底，提高安全教育培訓(xùn)、考試和施工安全交底內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性。把外委單位蘇起8月30日的人身安全分析預(yù)控工作納入常態(tài)化管理，并納入安全培訓(xùn)必學(xué)、必考內(nèi)容，不斷提升各級(jí)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全防控能力。7月26日完成對(duì)所有單位外委人員及其部門(mén)安全主管重新閉卷安全考試，考試不合格不準(zhǔn)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)流程、施工方案、安全措施專項(xiàng)培訓(xùn)，考試合格后方可上崗。8月30日之前完成安全體驗(yàn)館高空墜落項(xiàng)目體驗(yàn)的完善工作，凡有高處作業(yè)的人員必須進(jìn)行高空墜落體驗(yàn)后方可進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

10、嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全包保責(zé)任。一是現(xiàn)場(chǎng)工作包干，針對(duì)當(dāng)前事故調(diào)查及善后維穩(wěn)、四臺(tái)機(jī)組穩(wěn)定運(yùn)行等緊急、重點(diǎn)工作，由廠領(lǐng)導(dǎo)班子成員包干負(fù)責(zé)。外委隊(duì)伍包干，班子成員在對(duì)重點(diǎn)工作包干的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化力量配置，對(duì)相關(guān)部門(mén)和外委隊(duì)伍進(jìn)行包干管理。

11、嚴(yán)格執(zhí)行工作票、操作票等安全管理基本制度。堅(jiān)決做到“無(wú)票不作業(yè)、無(wú)監(jiān)護(hù)不開(kāi)工”，確保發(fā)出的工作票、操作票100%合格，100%有人監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題100%得到及時(shí)修正完善；每日安全聯(lián)查小組必須檢查當(dāng)日?qǐng)?zhí)行的重點(diǎn)工作工作票、操作票，終結(jié)工作票、操作票運(yùn)行檢修部門(mén)必須檢查，職能部室進(jìn)行抽查。

12、開(kāi)展安全生產(chǎn)督導(dǎo)工作。成立黨委班子成員帶頭、紀(jì)委辦公室牽頭、黨政工團(tuán)部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的督導(dǎo)機(jī)制，成立9個(gè)督導(dǎo)組，7月18日開(kāi)始，從最后一關(guān)查起，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、安全生產(chǎn)到崗到位、值班情況抽查與督導(dǎo)，每天下發(fā)安全督導(dǎo)日?qǐng)?bào)，發(fā)現(xiàn)不嚴(yán)格到崗到位和不按制度執(zhí)行的嚴(yán)肅考核與問(wèn)責(zé)，并下發(fā)督導(dǎo)考核通報(bào)。

13、加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)，嚴(yán)格作業(yè)文件審核把關(guān)和落地執(zhí)行。全面梳理安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)涉及安全生產(chǎn)考核的制度7月27日前完成修編，重點(diǎn)是加大考核與追責(zé)力度；結(jié)合生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，規(guī)范制度中的流程，使制度具有可操作性，能夠切實(shí)發(fā)揮作用。嚴(yán)格執(zhí)行“三措兩案”編制、審批流程，各級(jí)審批人員嚴(yán)格把關(guān)，誰(shuí)審批誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，對(duì)于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)一律停工整頓。