2018年5月4日16時20分左右，龍崗區(qū)平湖街道華南城1號交易廣場西3門東西側(cè)，正在施工的屋面鋼結(jié)構(gòu)及雨棚鋼結(jié)構(gòu)防腐工程腳手架于搭設(shè)過程中發(fā)生坍塌事故，造成16名現(xiàn)場施工工人受傷。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會、龍崗公安分局和平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長陳曉擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　1.項目概況。工程名稱：深圳華南城1號交易廣場屋面鋼結(jié)構(gòu)及雨棚鋼結(jié)構(gòu)防腐工程；建設(shè)單位：華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司；施工單位：河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司；工程造價：壹佰肆拾伍萬圓；工程范圍：深圳華南城1號交易廣場屋面鋼結(jié)構(gòu)及雨棚鋼結(jié)構(gòu)防腐，施工總面積：7982m²。發(fā)生坍塌的腳手架（東西側(cè)雨棚鋼結(jié)構(gòu)框架防腐工程施工操作平臺）于2018年5月2日開始搭建，搭建高度38.5米，長度48.5米，寬度24.5米，搭設(shè)面積1200平方米，至事故發(fā)生時已搭建至高約24米。

　　2.項目合同簽訂情況。2017年11月22日，華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司與河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司簽訂工程合同,合同指定由深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司（華南城的物業(yè)管理公司）對該工程進行監(jiān)管。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責(zé)人張藝馨與劉盛煒口頭約定將該工程中腳手架搭、拆工程發(fā)包給劉盛煒。劉盛煒與肖景洪口頭約定由肖景洪組織人員進行腳手架的搭建工作，每立方7.5元，施工期間發(fā)放適當(dāng)生活費，工錢在完工后結(jié)算。

　　3.項目開工許可情況。2018年3月23日上午該工程的負責(zé)人張藝馨到龍崗區(qū)平湖街道禾花社區(qū)對該工程進行備案，禾花社區(qū)要求張藝馨到區(qū)住建局辦理相關(guān)報建手續(xù)。之后張藝馨到住建局咨詢辦理報建手續(xù)的相關(guān)事宜。3月27日社區(qū)同意給該工程備案并進行了批復(fù)。

　　（二）事故相關(guān)單位(個人）基本情況

　　1.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司，成立于2002年12月8日；主體類型：有限責(zé)任公司；公司地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道1號；法定代表人:張文鴻。

　　2.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司，成立于2003年12月31日；主體類型：有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資）；公司地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號華南國際工業(yè)原料城；公司法人：李澤松；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、家政服務(wù)、園林綠化、房屋維修、房屋養(yǎng)護等。

　　深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日；主體類型：有限責(zé)任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號；公司負責(zé)人：張文鴻。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司，成立于2005年4月22日；主體類型：有限責(zé)任公司；公司地址：河南項城市環(huán)城路中段；法定代表人:夏福群；公司經(jīng)營范圍：防水防腐保溫工程承包、建筑裝修裝飾工程承包等；具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級和建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級）。

　　河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司，成立于2009年8月17日；主體類型：有限責(zé)任公司分公司；公司地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道鳳凰社區(qū)荔園街139號一樓；公司負責(zé)人：張藝馨（女，34歲，河南人，身份證號：412823198408216829）。

　　4.劉盛煒，男，34歲，廣東汕尾人，身份證號：441521198408274418，腳手架搭、拆分包項目負責(zé)人。

　　5.肖景洪，男，38歲，四川富順人，身份證號：510322198004074316，腳手架搭、拆施工管理人。

　　二、事故經(jīng)過

　　2018年5月2日，劉盛煒組織人員在華南城1號交易廣場西3門前開始搭設(shè)腳手架。2018年5月4日，當(dāng)腳手架搭設(shè)至高約24米時，肖開成安排施工人員配合吊車將繼續(xù)往上搭設(shè)腳手架所需的鋼管吊至腳手架頂部的中間位置。16時左右，吊車已經(jīng)將中間位置所需的鋼管全部吊裝完畢并全部堆放在中間，施工隊安排吊車移位，吊裝其它材料。這時，正在搭設(shè)的腳手架向逆時針方向發(fā)生扭轉(zhuǎn)，隨后整個架體自下而上向西北側(cè)坍塌下來。正在腳手架頂部24米平臺處施工作業(yè)的16個工人隨架體一起掉下來。隨后公安消防支隊趕到現(xiàn)場，成功救出全部16名現(xiàn)場工人并送醫(yī)院治療。

　　經(jīng)查，華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司未按要求要施工單位提供施工方案并進行審查；深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司對施工單位非法分包、管理人員配置及履職不到位的情況失察；河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未簽訂合同將腳手架搭、拆工程非法分包給無資質(zhì)個人劉盛煒，未按要求配置專職安全管理人員，未編制專項安全施工方案，未進行三級安全教育及技術(shù)交底；包工頭劉盛煒無相關(guān)資質(zhì)，未對腳手架搭建材料進行檢驗，未編制腳手架搭、拆安全專項方案，未進行安全技術(shù)交底，未對特殊工種作業(yè)人員進行登記；事發(fā)時現(xiàn)場施工的16位架子工中只有肖景洪和王承亮2人有建筑架子工特種作業(yè)操作資格證，其它14人均無建筑架子工證。

　　三、事故救援及善后處理情況

　　（一）救援及現(xiàn)場處置情況

　　事故發(fā)生后，平湖街道張志華、劉慶、尉晉英、鐘永勝等領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)部門負責(zé)人第一時間趕到現(xiàn)場組織救援行動；市消防指揮中心在接警后，立刻調(diào)派公安消防支隊龍崗大隊平湖、布吉、橫崗三個消防中隊前往救援，成功救出全部16名現(xiàn)場工人并送醫(yī)院治療。其中：龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院7人（后1人轉(zhuǎn)至龍崗中心醫(yī)院）、深圳華僑醫(yī)院7人（后全部轉(zhuǎn)至龍崗區(qū)人民醫(yī)院）、深圳市第三人民醫(yī)院2人。

　　市委常委、常務(wù)副市長劉慶生，市政府副秘書長王剛，市安委辦主任、安監(jiān)局局長姚亮，市住建局副局長高泉，區(qū)委書記張勇，區(qū)長戴斌、常務(wù)副區(qū)長楊軍、副區(qū)長尚博英等市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援，并前往醫(yī)院看望所有受傷人員，要求開辟綠色通道，全力救治傷員。

　　區(qū)安委辦、安監(jiān)局接報后第一時間組織應(yīng)急處理和事故調(diào)查相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助救援，并立即投入事故調(diào)查?，F(xiàn)場受傷人員救出轉(zhuǎn)移后，平湖街道迅速組織相關(guān)單位700多名應(yīng)急力量對事故現(xiàn)場進行清理，清理現(xiàn)場時未發(fā)生其他異常情況。

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　　事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）,核定事故造成直接經(jīng)濟損失84.5萬元。其中，救治傷員所支出的費用25.1萬元，善后處理費用58.1萬元，固定資產(chǎn)損失1.3萬元。事故調(diào)查組依據(jù)《司法鑒定意見書》,核定事故造成6人輕傷，9人輕微傷，1人體表未見明顯損傷，具體傷情鑒定結(jié)果見附表1。

　　事故發(fā)生后，龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院、深圳華僑醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院全力救治傷者，目前傷者已經(jīng)全部康復(fù)出院。相關(guān)單位對受傷人員及其家屬全力開展善后工作。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.作業(yè)腳手架未設(shè)置連墻件、豎向剪刀撐，不符合《建筑施工腳手架安全技術(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（GB51210-2016）》8.2.2、8.2.3條：“作業(yè)腳手架應(yīng)按設(shè)計計算和構(gòu)造要求設(shè)置連墻件、作業(yè)腳手架的縱向外側(cè)立面上應(yīng)設(shè)置豎向剪刀撐并符合本規(guī)范要求”的規(guī)定；

　　2.架體搭設(shè)過程中頂部作業(yè)面材料堆放過于集中，架體局部受力過大；腳手架基底支撐受力不均、部分扣件老化，導(dǎo)致支架不夠牢固；當(dāng)作業(yè)面不斷升高，壓力過大，扣件無法承受巨大壓力導(dǎo)致架體整體坍塌。

　　（二）間接原因

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未按規(guī)范要求編制安全專項施工方案，將腳手架搭、拆工程發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人，未按要求配置安全管理人員，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對搭建腳手架的管件、扣件等進行檢驗并作記錄；

　　2.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司對施工現(xiàn)場安全管理不到位，指定非專業(yè)監(jiān)管施工的物業(yè)公司對該工程進行監(jiān)管；

　　3.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未督促施工單位按規(guī)范要求編制安全專項施工方案，對特種作業(yè)人員持證上崗審查把關(guān)不嚴(yán)，對施工單位將腳手架搭建工程非法發(fā)包給無資質(zhì)個人、管理人員配置及履職不到位的情況失管失察；

　　4.腳手架搭建作業(yè)屬于特種作業(yè)，經(jīng)查，現(xiàn)場作業(yè)人員絕大部分無建筑架子工特種作業(yè)證。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位，非法分包，無資質(zhì)組織施工，作業(yè)人員違規(guī)搭設(shè)腳手架，而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的企業(yè)（3個）

　　1.華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司未切實履行安全管理主體責(zé)任，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，以包代管，對監(jiān)管單位督促管理不力，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對華南國際工業(yè)原料城（深圳）有限公司進行處罰。

　　2.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未嚴(yán)格督促施工單位按規(guī)范要求編制安全專項施工方案，對特種作業(yè)人員審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止施工單位的違章作業(yè)行為，對施工單位違法發(fā)包、管理人員配置及履職不到位失管失察，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司進行處罰。

　　3.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，對施工作業(yè)人員進行的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底落實不到位，違法將腳手架搭、拆工程發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司進行處罰。

　　（二）建議給予行政處罰的人員（3人）

　　1.河南省立廈防水防腐工程有限公司深圳分公司負責(zé)人張藝馨，未認真履行自身安全職責(zé)，將腳手架搭建工程分包給無相關(guān)資質(zhì)的個人，未按要求配備安全管理人員，未對作業(yè)人員進行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對張藝馨進行處罰。

　　2.包工頭劉盛煒，無施工資質(zhì)組織施工，聘用無特種作業(yè)證的人員進行施工，未對腳手架管件、扣件等進行檢驗，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對劉盛煒進行處罰。

　　3.現(xiàn)場負責(zé)人肖景洪，組織無特種作業(yè)證的人員進行施工，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對肖景洪進行處罰。

　　六、監(jiān)管單位履職情況

　　2018年3月22日，華南城網(wǎng)格工作人員巡查發(fā)現(xiàn)該工程在一號交易廣場東三門施工，網(wǎng)格長隨即在華南城的工作聯(lián)絡(luò)微信群發(fā)送了《關(guān)于印發(fā)<平湖街道零星工程安全監(jiān)督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并要求第一亞太方面做好該項工程的備案。

　　3月23日，該項工程的負責(zé)人到社區(qū)對工程進行備案，社區(qū)于3月27日同意備案并進行了批復(fù)。同時，社區(qū)工作人員要求施工隊張藝馨到龍崗區(qū)住建局對該工程進行備案。4月3日，社區(qū)工作人員伍嚴(yán)敏、鄺德華找到第一亞太副總經(jīng)理潘向前再次傳達零星工程備案文件《關(guān)于印發(fā)<平湖街道零星工程安全監(jiān)督管理暫行辦法>的通知》（龍平安辦[2017]13號），并詳細說明備案方法、流程和細節(jié)。華南城梁燕君、劉德方、吳忠福在場一同聽取文件及備案細節(jié)。

　　3月24日，該項工程的負責(zé)人到區(qū)住建局咨詢辦理施工許可證相關(guān)事宜，區(qū)住建局當(dāng)時向其提供了辦事指南和辦理途徑。但截止事故發(fā)生，該項工程未向區(qū)住建局申請辦理施工許可證。

　　5月2日，社區(qū)工作人員巡查中發(fā)現(xiàn)一號交易廣場西3門開始搭建腳手架，隨即聯(lián)系華南城劉德方，詢問施工備案情況，并要求其做好安全保護措施。

　　經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓(xùn)及整改措施

　　本次事故發(fā)生導(dǎo)致16人受傷，并產(chǎn)生一定的社會影響，事故教訓(xùn)十分慘痛。通過這次事故提醒我們，在零星作業(yè)和未報建工程的監(jiān)管方面，還存在管理漏洞和監(jiān)管缺位；雖然區(qū)安委辦出臺了“零星工程管理辦法”，從去年至今開展了一系列備案納管和督查行動，但監(jiān)管過程中仍然存在較多問題：包括零星作業(yè)和小散工程普遍投資小、工期短，導(dǎo)致納管備案不及時、不到位；備案登記的零星作業(yè)和小散工程，巡查檢查不到位；業(yè)主、施工單位和施工作業(yè)人員安全意識淡薄，一線人員缺乏自我保護意識；對零散作業(yè)存在隱患和違章行為，巡查人員缺乏必要的執(zhí)法手段和處罰依據(jù)（截至目前全區(qū)零星工程處罰案例僅3宗），對腳手架搭建等專業(yè)工程，街道和社區(qū)缺乏必要的監(jiān)管水平和專業(yè)知識；對投資和面積明顯超出零星工程管理辦法的工程，以及違法建筑中的小型工程，街道和住建、規(guī)土等單位的溝通等存在問題。區(qū)各相關(guān)單位應(yīng)認真吸取“5.4”事故教訓(xùn)，認真分析現(xiàn)狀和問題，認真做好以下工作：

　?。ㄒ唬┻M一步規(guī)范和完善管理機制

　　結(jié)合近期工作推進實際情況，進一步完善和改進我區(qū)的實施細則，特別要解決零散作業(yè)行政處罰的問題，以及超出“零星工程管理辦法”的范疇但又達不到報建條件的小型工程監(jiān)管問題。

　?。ǘ┻M一步厘清監(jiān)管職責(zé)

　　針對存在問題，深入調(diào)研，厘清街道、社區(qū)和住建、安監(jiān)、綜合執(zhí)法及其他單位等條塊之間、塊與塊之間，在零散作業(yè)監(jiān)管方面的職責(zé)關(guān)系，督促各單位按照“三管三必須”的要求，把行業(yè)主管范圍內(nèi)的零散作業(yè)和小型工程納入日常管理和督查檢查主要范圍。

　?。ㄈ┒喾N形式開展零星工程安全宣傳教育

　　采用多種形式開展零星工程安全管理宣傳工作，依托各社區(qū)工作站、各物業(yè)管理公司將零星工程備案登記制度和防范事故安全知識宣傳“到戶到人”，提高廣大民眾的安全意識，防范一線作業(yè)人員的違章違規(guī)操作行為，確保取得工作實效。

　　（四）立即開展排查整治行動

　　要認真吸取教訓(xùn)，立即在全區(qū)開展零星作業(yè)、小散工程和建筑施工領(lǐng)域的排查整治；充分發(fā)揮安監(jiān)網(wǎng)格員、消防“三小”網(wǎng)格員、出租屋網(wǎng)格員力量，把全區(qū)正在施工的零星作業(yè)和小散工程全部備案登記，同時加強日常巡查，實行人盯人、面對面宣傳教育，督促施工人員采取安全措施；尤其住建部門要重點開展建筑工地腳手架搭建、高處作業(yè)安全專項檢查；對于不符合施工條件、存在隱患的，堅決采取“先停工、再整改，整改合格再復(fù)工”的措施，以強硬手腕避免類似事故再次發(fā)生。