依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國礦山安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，以及省安委會《關(guān)于對翠宏山礦業(yè)有限公司“5?17”較大事故查處實行掛牌督辦的通知》要求，黑河市委、市政府成立黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦“5?17”較大透水事故調(diào)查組，由黑河市委常委、市政府常務(wù)副市長為組長，有關(guān)副市長、檢察院檢察長和市政府秘書長為副組長，市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院、市政府辦公室、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市水務(wù)局、市衛(wèi)健委、市自然資源局和遜克縣政府負(fù)責(zé)同志為成員，聘請具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)和地質(zhì)、勘探、采礦、水文、水利、氣象等方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范意見和整改措施。

一、基本情況

（一）企業(yè)情況。

1、遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司（以下簡稱翠宏山礦業(yè)）。2005年5月16日成立（統(tǒng)一社會信用代碼：912311237726193212），法定代表人苗青遠(yuǎn)，注冊資本4.5億元。營業(yè)期限：2005年5月16日至永久。企業(yè)注冊地址為黑龍江省遜克縣克林鄉(xiāng)。采礦許可證號：C2300002012102210127518。有效期：2012年10月25日至2020年10月25日。經(jīng)營范圍包括鐵礦、鉛、鋅、銅開采。設(shè)計生產(chǎn)能力：160萬噸/年。企業(yè)性質(zhì)為股份制大型采選聯(lián)合企業(yè)，現(xiàn)有職工529人。股權(quán)構(gòu)成：自然人劉志平占股64%，西林鋼鐵集團(tuán)有限公司占股16%，黑龍江省第六地質(zhì)勘察院占股15%，伊春林業(yè)管理局占股5%。

2、四川天源礦業(yè)投資有限公司（以下簡稱四川天源）和黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司（以下簡稱黑龍江天源）。四川天源2006年12月15日成立（統(tǒng)一社會信用代碼：91510100794939078Q），法定代表人劉海軍，注冊資本1000萬元。營業(yè)期限：2006年12月15日至永久。經(jīng)營范圍包括礦產(chǎn)品加工、銷售；項目投資；機(jī)械、設(shè)備制造。

2016年1月18日，四川天源在遜克縣注冊成立黑龍江天源（統(tǒng)一社會信用代碼：91231123MA18WUHY9E），法定代表人沈岳文，注冊資本5000萬元。營業(yè)期限：2016年1月18日至2036年1月17日。經(jīng)營范圍包括對礦業(yè)行業(yè)進(jìn)行投資；鐵、鉬、鎢、鉛、鋅銅礦開采及銷售；選礦技術(shù)服務(wù)。

3、浙江新龍建設(shè)工程有限公司（以下簡稱浙江新龍）。2011年7月4成立（統(tǒng)一社會信用代碼：913303275777346821（1/5）），注冊資本1.1188億元，法定代表人黃祖勇，住建部頒發(fā)礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。營業(yè)期限：2011年7月4日至2031年7月3日。經(jīng)營范圍包括礦山采掘工程、礦山井巷工程、建筑安裝工程、路橋工程、水利水電工程、隧道開挖工程、市政工程、土石方工程、機(jī)電安裝工程施工；普通貨運；裝卸搬運服務(wù)。安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）FM安許字〔2016〕CCJ004。有效期：2016年7月29日至2019年7月28日。主要負(fù)責(zé)人：黃祖勇。許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。翠宏山項目部負(fù)責(zé)人王鵬，負(fù)責(zé)翠宏山鐵多金屬礦井建采掘工程施工及安全管理。

4、陜西日升礦業(yè)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱陜西日升）。2009年5月7日成立（統(tǒng)一社會信用代碼：9161000068797138XP），法定代表人王章印，注冊資本1億元，住建部頒發(fā)礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)。經(jīng)營范圍包括礦山工程、金屬非金屬礦山采掘施工、市政公用工程、環(huán)保工程、房屋建筑工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、爆破工程、土石方工程、地質(zhì)災(zāi)害治理工程、管網(wǎng)安裝工程的施工及技術(shù)服務(wù)；煤炭生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)；建筑勞務(wù)分包；園林綠化；礦山植被恢復(fù)；土地復(fù)墾；機(jī)械、設(shè)備維修；礦山設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、工程材料的銷售及租賃。安全生產(chǎn)許可證編號：（陜西）FM安許證字0166。主要負(fù)責(zé)人：王章印。有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工（含爆破）。

5、黑龍江省冶金工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱黑龍江冶金工程監(jiān)理公司）。1995年10月5日成立（統(tǒng)一社會信用代碼91230126980112Q）。法定代表人：王彥輝。經(jīng)營范圍包括房屋建筑工程監(jiān)理、冶煉工程監(jiān)理、礦山工程監(jiān)理、市政公共工程監(jiān)理，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等服務(wù)。持有住建部頒發(fā)的工程監(jiān)理資質(zhì)證書，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、冶煉工程監(jiān)理甲級、礦山工程監(jiān)理甲級。證書編號：E123004944，有效期至2019年11月6日。

（二）企業(yè)承包管理情況。

翠宏山礦業(yè)是翠宏山鐵多金屬礦的企業(yè)主體，翠宏山礦業(yè)與四川天源是委托經(jīng)營關(guān)系。黑龍江天源是四川天源在遜克成立的控股公司，具體參與了翠宏山礦業(yè)的經(jīng)營管理。浙江新龍、陜西日升是建設(shè)施工單位，監(jiān)理公司為黑龍江冶金工程監(jiān)理公司。

2015年9月26日，翠宏山礦業(yè)引進(jìn)投資和管理運營，與四川天源簽訂了《委托經(jīng)營管理合同》，受托方對翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營進(jìn)行全權(quán)管理并投資完成對礦山的建設(shè)和設(shè)施設(shè)備的建設(shè)，委托期限15年，實際由黑龍江天源進(jìn)行投資經(jīng)營。

2018年7月24日，翠宏山礦業(yè)與浙江新龍簽訂了《工程承包協(xié)議書》，承包范圍：主、副井區(qū)域井建、掘進(jìn)、采礦；探礦井措施井區(qū)域掘進(jìn)、采礦。承包期限：2018年7月24日至2019年7月24日。

同日，翠宏山礦業(yè)與浙江新龍簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，將主沿脈掘進(jìn)工程承包給浙江新龍，協(xié)議期限：2018年7月24日至2021年7月24日。

2019年1月1日，黑龍江天源與陜西日升續(xù)簽了施工《工程合同書》，工程施工內(nèi)容：開拓及采準(zhǔn)巷道施工、中深孔及深孔施工、出礦、井下礦巖運輸、提升、附屬驗收設(shè)施建設(shè)等。合同期限：從合同簽定之日起至2019年12月31日。

2018年4月20日，翠宏山礦業(yè)與陜西日升簽訂了《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，協(xié)議內(nèi)容：將主副井、措施井二期工程（包括措施井改回風(fēng)井、梯子間、風(fēng)機(jī)安裝、井口房建設(shè)等）承包給陜西日升，協(xié)議期限：2018年4月20日至2021年4月20日。

2016年12月8日，黑龍江天源與黑龍江冶金工程監(jiān)理公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》（GF－2012－0202）。監(jiān)理期限：2016年12月10日至2017年9月30日。監(jiān)理范圍：翠宏山礦業(yè)鐵多金屬礦采、選、尾、綜合樓及礦山驗收必需的項目設(shè)施均在監(jiān)理范圍之內(nèi)。監(jiān)理工作內(nèi)容包括：“三控、兩管、一協(xié)調(diào)”，即投資控制、質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、合同管理、信息管理、協(xié)調(diào)有關(guān)各方的關(guān)系，履行安全管理的監(jiān)理職責(zé)。2018年7月4日，雙方簽訂了《監(jiān)理合同補充協(xié)議》，延期時間為2017年9月30日至2018年9月30日，實際監(jiān)理工作至2018年12月底。

（三）建設(shè)過程。

2005年5月，翠宏山礦業(yè)注冊成立，企業(yè)性質(zhì)為省直管國有企業(yè)。

2005年9月，原黑龍江省國土資源廳下發(fā)的《關(guān)于批準(zhǔn)<黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探>項目設(shè)計變更的函》（黑國土資函〔2005〕451號）中要求，為了充分合理地開發(fā)利用翠宏山鐵多金屬礦產(chǎn)資源，要本著“生產(chǎn)與安全相結(jié)合、勘探與開采相結(jié)合、勘探與預(yù)可研相結(jié)合”的原則進(jìn)行勘探，坑探工程量為42-58線+190米水平以上的+250米和+310米的首期開采地段進(jìn)行施工。

2005年9月，西林鋼鐵集團(tuán)有限公司與黑龍江省第六地質(zhì)勘察院簽訂了《翠宏山鐵多金屬礦勘探井巷工程協(xié)議書》，開始對I號富磁鐵礦體進(jìn)行勘探。

2008年2月，黑龍江省第六地質(zhì)勘察院向翠宏山鐵礦提供了《黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探報告》。

2012年10月，翠宏山礦業(yè)取得原黑龍江省國土資源廳頒發(fā)的采礦許可證。

2013年12月，取得原黑龍江省發(fā)展和改革委員會《關(guān)于遜克縣翠宏山鐵多金屬礦建設(shè)項目核準(zhǔn)的批復(fù)》。2013年，翠宏山礦業(yè)委托黑龍江省冶金規(guī)劃設(shè)計研究院編制了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設(shè)計安全專篇和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇》。

2014年2月，原黑龍江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批復(fù)了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設(shè)計安全專篇和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇》，完成礦山建設(shè)相關(guān)手續(xù)并開工建設(shè)。

2015年9月，翠宏山礦業(yè)與四川天源簽訂了委托經(jīng)營管理合同。

2017年4月，翠宏山礦業(yè)委托黑龍江省冶金規(guī)劃設(shè)計研究院編制了《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦采礦工程安全設(shè)施變更設(shè)計》，當(dāng)月，原黑龍江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批復(fù)了該變更設(shè)計。

2019年2月，企業(yè)編制了《遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司采選工程（160萬噸/年）試生產(chǎn)方案》，由翠宏山礦業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)班子集體審查，總經(jīng)理紀(jì)成如批準(zhǔn)實施，進(jìn)行試生產(chǎn)。

2019年3月，翠宏山礦業(yè)將+190米水平以上充填工程項目承包給浙江新龍。

截至事故發(fā)生前，翠宏山鐵多金屬礦采礦工程完成了副井、入風(fēng)井、回風(fēng)井、斜坡道建設(shè)；完成了-50米水平和+10米水平開拓工程、+70米水平沿脈工程、+130米和+190米水平主運輸巷道和脈外工程施工。安全避險“六大系統(tǒng)”主體工程已完工，進(jìn)行試運行。地表選礦廠建設(shè)已經(jīng)完成主廠房1.29萬平方米建設(shè)和主體設(shè)備安裝，選礦廠高位水池、中轉(zhuǎn)池等附屬設(shè)施建設(shè)完成，選礦廠進(jìn)行投料試生產(chǎn)。建設(shè)完成副井提升系統(tǒng)、斜坡道皮帶運輸系統(tǒng)、主回風(fēng)系統(tǒng)、-50米水平階段運輸系統(tǒng)、+10米水平階段運輸系統(tǒng)、+70米水平階段運輸系統(tǒng)、溜破系統(tǒng)、主排水供電系統(tǒng)、地面皮帶運輸系統(tǒng)、選礦系統(tǒng)等施工，并進(jìn)行了單體空負(fù)荷試車，完成了負(fù)荷聯(lián)動試車工作。

翠宏山鐵多金屬礦2009年5月至2015年底停止建設(shè)，2016年初恢復(fù)建設(shè)。建設(shè)過程中，2016年出礦20.67萬噸，2017年出礦30.12萬噸；2018年出礦50.18萬噸，2019年前5個月出礦21.97萬噸。2016年至2019年共出礦122.94萬噸，繳稅3661.9萬元。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

經(jīng)調(diào)查詢問，2019年5月17日凌晨事故發(fā)生時，翠宏山礦區(qū)井下作業(yè)共有43人，分布在8個工作面，進(jìn)行充填、治水、探礦、維修等作業(yè)。其中，+310米水平4人（4人失蹤）；+250米水平4人（1人失蹤）；+160米水平1人；+130米水平2人；+70米水平7人；-50米水平21人（2人失蹤）；-82米水平3人；-120米水平1人。

5月17日0時50分左右，井下+70米水平巷道發(fā)現(xiàn)1米多積水，相關(guān)人員到斜坡道+250米水平查看，涌水波及到副井區(qū)域從+250米水平至井下部分區(qū)域，初步判斷探礦井區(qū)域發(fā)生了透水事故。經(jīng)調(diào)查，“5?17”透水事故發(fā)生在58號勘探線，該區(qū)域位于2008年形成的采空區(qū)上部，采空區(qū)上方是庫爾濱河。事發(fā)時，河水在塌陷區(qū)上方形成漩渦，裹帶泥沙潰入采空區(qū)，且塌陷坑致使35000伏輸電線路一根線桿沉入坑內(nèi)。經(jīng)調(diào)查，庫爾濱河河水夾帶大量泥沙形成泥石流，經(jīng)+310米水平勘探巷道潰入+250米水平勘探巷道，又通過主斜坡道潰入井下基建中段+190米水平、+130米水平、+70米水平、+10米水平以及－50米水平以下巷道。

（二）應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，遜克縣迅速向上級報告，并立即啟動了應(yīng)急預(yù)案。接到事故報告后，國家應(yīng)急管理部指派專人到現(xiàn)場指導(dǎo)救援，黑龍江省、黑河市、遜克縣主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)等同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指揮救援。省長王文濤接到事故報告后立即電話作出指示，要求全力調(diào)配救援設(shè)施，確保救援通道暢通，做好醫(yī)療保障救援準(zhǔn)備。到達(dá)現(xiàn)場后，傳達(dá)了李克強(qiáng)總理、劉鶴副總理重要批示和王勇國務(wù)委員批示精神，提出“三個決不”的要求，即決不放棄，不放棄任何一絲希望，全力救援；決不放過，同步啟動調(diào)查工作，分析事故原因；決不放松，敲響警鐘，舉一反三，以高度的責(zé)任感確保安全。成立了以省政府領(lǐng)導(dǎo)為總指揮的救援現(xiàn)場總指揮部，下設(shè)1個救援指揮部、1個現(xiàn)場救援組和8個救援保障工作組。堅持“以人為本、安全第一、生命至上”和“只要有一線希望，就盡百倍努力”原則，先后調(diào)集伊春市紅星區(qū)政府人員、黑河消防支隊、齊齊哈爾消防支隊、伊春消防支隊、伊春森林消防支隊部分人員和黑河一五一、鶴崗、雙鴨山、雞西、七臺河礦山救援隊等專業(yè)救援力量總計近500余人趕赴現(xiàn)場，與翠宏山礦業(yè)救援隊（系省地方骨干救援隊）全力救援失蹤人員。聘請測繪、地質(zhì)、氣象、水文等方面專家，利用無人機(jī)、無人測深船、車載雷達(dá)等先進(jìn)設(shè)備，對塌陷區(qū)地質(zhì)結(jié)構(gòu)、河水流量、氣候變化情況開展不間斷監(jiān)測，利用探礦手段對井下固態(tài)含水情況、礦道空洞情況進(jìn)行探測，對各類救援方案開展安全評估和技術(shù)論證，為科學(xué)施救、綜合施救、安全施救提供技術(shù)支撐。先后出動警力350余人，投入衛(wèi)星通訊車、通信保障車、氣象應(yīng)急保障車等車輛10余臺，設(shè)置臨時加油站，及時調(diào)配帳篷、被褥、食品等物資約2萬件，為救援工作提供保障。在進(jìn)行井下搜救工作的同時，結(jié)合現(xiàn)場實際情況制定科學(xué)搜救方案，開辟導(dǎo)流明渠，對事發(fā)塌陷透水區(qū)域?qū)嵤?qiáng)排水作業(yè)。到5月17日12時，先后從井下救出被困礦工34人，5月19日3時42分和5時31分，又先后從井下救出被困礦工2人。5月30日，企業(yè)聘請山東正元建設(shè)工程有限責(zé)任公司編制了《遜克縣翠宏山鐵多金屬礦58線充填巷道注漿封堵設(shè)計方案》，用高質(zhì)水泥漿將井下310米水平58線唯一透水通道注漿封堵，強(qiáng)制達(dá)到3MP，實現(xiàn)塌陷區(qū)與礦山其他井巷工程完全隔斷。由企業(yè)提出、經(jīng)市縣組織專家論證的臨時排水方案及施工管理安全措施已開始實施。在此次應(yīng)急救援過程中，各級黨委政府、各部門和企業(yè)密切配合、主動參與，在啟動預(yù)案、應(yīng)急救援、技術(shù)支撐、后勤保障、善后處置等方面應(yīng)對及時，未發(fā)生次生、衍生災(zāi)害，把人員生命和財產(chǎn)損失降到了最低程度。

（三）善后處置情況。

遜克縣政府與涉事企業(yè)密切配合，成立工作專班，一對一開展心理疏導(dǎo)，合力開展善后處理和家屬穩(wěn)控工作。7名失蹤礦工家屬、36名升井人員均簽訂了賠償協(xié)議，善后處置工作結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

1、翠宏山礦業(yè)對違法違規(guī)形成的采空區(qū)未及時進(jìn)行充填。2008年，翠宏山礦業(yè)違法違規(guī)開采庫爾濱河下+310米勘探水平58號勘探線上的鐵鋅礦體，形成一個南北向長50米、南端寬22米、北端寬17米、高20～40米采空區(qū)，采空區(qū)未及時進(jìn)行充填。加之庫爾濱河底、采空區(qū)上方存在含水透水地質(zhì)構(gòu)造薄弱帶，成為本次事故的透水通道。

2、2019年以來違法違規(guī)進(jìn)行工程爆破對原采空區(qū)產(chǎn)生震動。翠宏山礦業(yè)未按照原黑龍江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2017年4月批復(fù)的《關(guān)于遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司翠宏山鐵多金屬礦采礦工程安全設(shè)施變更設(shè)計》要求進(jìn)行施工作業(yè)，違法違規(guī)在+250米水平到+350米水平先后進(jìn)行掘進(jìn)爆破8處，總長度約為560米，開采礦石8920噸，炸藥用量13680公斤，其中有5處巷道爆破點距離58號勘探線2008年采礦留下的采空區(qū)55米～100米之間。

綜上所述，翠宏山鐵礦作為基建礦山，對2008年違法違規(guī)開采形成的采空區(qū)未及時進(jìn)行充填，在明知礦區(qū)受地表庫爾濱河威脅，庫爾濱河底、采空區(qū)上方存在含水透水地質(zhì)構(gòu)造薄弱帶的情況下，違法違規(guī)組織生產(chǎn)，擅自開采+190米水平以上礦體并進(jìn)行工程爆破，對原采空區(qū)產(chǎn)生震動，造成地表塌陷，河水裹帶泥沙形成泥石流潰入井下，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1、企業(yè)層面。

（1）遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司。

翠宏山礦業(yè)是建設(shè)單位，對礦山建設(shè)經(jīng)營安全生產(chǎn)負(fù)有主體責(zé)任。

①基建期間違法違規(guī)組織生產(chǎn)。未按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計組織建設(shè)，在礦井建設(shè)期間違法違規(guī)組織生產(chǎn)違反《安全生產(chǎn)法》第三十一條規(guī)定，安排浙江新龍在+190米水平以上違法違規(guī)進(jìn)行生產(chǎn)。

②未明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)。翠宏山礦業(yè)法律意識缺失、安全意識淡漠、安全管理責(zé)任未落實，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，2019年開始未督促黑龍江天源公司按照規(guī)定聘請監(jiān)理公司執(zhí)行建設(shè)工程監(jiān)理，安全管理極為混亂。

③對外包工程管理混亂。對浙江新龍外包工程安全生產(chǎn)管理情況失察失責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定，未對承包單位浙江新龍的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，監(jiān)管的主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

（2）黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。

黑龍江天源是實際投資和經(jīng)營單位，對礦山建設(shè)經(jīng)營安全生產(chǎn)負(fù)有重要責(zé)任。

①防治水措施落實不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術(shù)規(guī)范》，防治水計劃制定不合理，未將2008年形成的庫爾濱河下采空區(qū)列為重點治理目標(biāo)，未按照設(shè)計要求對其先行治理，只對其加強(qiáng)了日常排水工作，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

②對外包工程承包單位管理不到位。對承包單位浙江新龍翠宏山項目部安全管理不到位，違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監(jiān)總局令第62號）第十一條規(guī)定，未將浙江新龍翠宏山項目部施工作業(yè)情況納入企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，未定期對浙江新龍翠宏山項目部施工區(qū)域進(jìn)行安全檢查。

③未及時聘請監(jiān)理公司進(jìn)行監(jiān)理。2018年監(jiān)理合同到期后，2019年開始未及時與黑龍江冶金工程監(jiān)理公司續(xù)簽監(jiān)理合同，也未聘請新的監(jiān)理公司對工程項目進(jìn)行監(jiān)理，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十二條規(guī)定。

④領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實不到位。2019年5月16日夜班帶班領(lǐng)導(dǎo)未在礦山現(xiàn)場，也未安排其他領(lǐng)導(dǎo)替崗到井下帶班。企業(yè)白班帶班領(lǐng)導(dǎo)未履行交接班有關(guān)規(guī)定，在發(fā)現(xiàn)夜班帶班領(lǐng)導(dǎo)未到場的情況下，沒有及時進(jìn)行銜接和匯報，違反《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第34號）第四條規(guī)定。

（3）浙江新龍建設(shè)工程有限公司（翠宏山項目部）。

浙江新龍是工程施工單位，對礦山施工安全生產(chǎn)負(fù)有重要責(zé)任。

①未按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計組織施工。違反《安全生產(chǎn)法》第三十一條規(guī)定，未按照批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計要求施工，在+190米水平以上違法違規(guī)進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

②企業(yè)責(zé)任落實不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實際負(fù)責(zé)人對礦區(qū)復(fù)雜地質(zhì)水文狀況帶來的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，技術(shù)防范措施落實不到位，未按照企業(yè)組織機(jī)構(gòu)分工開展工作。主要負(fù)責(zé)人只負(fù)責(zé)采購工作，未履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)；實際負(fù)責(zé)人不懂、不問、不研究，未組織過全面安全檢查，盲目指揮對井下作業(yè)區(qū)域施工。

③安全教育培訓(xùn)不到位。違反《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第3號）第十三條和第十四條規(guī)定，安全教育培訓(xùn)計劃無時間安排，特別是對新職工安全教育培訓(xùn)學(xué)時不夠，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性，對井下透水前預(yù)兆防范知識培訓(xùn)不到位；職工更替頻繁，同一班組人員之間不熟悉，安全意識淡薄，對透水預(yù)兆識別能力差，對水害防治認(rèn)識不足。

④現(xiàn)場隱患排查治理和防控不到位。違反《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第16號）第八條和第十條規(guī)定，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度形同虛設(shè)，未逐級建立并落實從主要負(fù)責(zé)人到每個從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責(zé)任制，未認(rèn)真開展隱患排查、治理和防控工作，日常隱患排查不全面不徹底；安全風(fēng)險防控缺乏針對性，對庫爾濱河水患風(fēng)險重視不夠，未采取相應(yīng)的防控措施。

⑤領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實不到位。違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監(jiān)總局令第62號）第二十三條規(guī)定，未建立領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，無領(lǐng)導(dǎo)帶班下井計劃，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)只在白班下井，但不和工人同時升井，夜班領(lǐng)導(dǎo)不帶班，由作業(yè)班長代替，領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度未落實。

（4）黑龍江省冶金工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。

黑龍江冶金工程監(jiān)理公司是工程監(jiān)理單位，對礦山建設(shè)工程安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第十四條規(guī)定，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設(shè)施設(shè)計要求，未給施工單位下達(dá)整改通知，對部分施工組織設(shè)計中的專項方案未審查。

2、屬地政府及相關(guān)部門層面。

（1）遜克縣應(yīng)急管理局。依法監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理工作，組織開展對安全生產(chǎn)重點企業(yè)的執(zhí)法檢查。對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)監(jiān)管措施、安全隱患排查整改落實不到位，對+190米水平以上違法違規(guī)作業(yè)情況疏于監(jiān)管。對駐礦執(zhí)法大隊、駐礦安全監(jiān)督員履職情況監(jiān)管不力，監(jiān)管工作失之于寬、失之于軟。

（2）遜克縣自然資源局。承擔(dān)礦產(chǎn)資源保護(hù)和保護(hù)性開發(fā)特定礦種的管理事項，依法管理礦產(chǎn)資源儲量評審、登記、統(tǒng)計工作，負(fù)責(zé)礦產(chǎn)資源保護(hù)、開采活動的監(jiān)督管理。未認(rèn)真履行礦產(chǎn)資源勘查和開采管理職責(zé)，對礦山儲量動態(tài)監(jiān)管不到位，對礦山上報的當(dāng)年度固體礦產(chǎn)資源統(tǒng)計基礎(chǔ)表、當(dāng)年儲量動態(tài)情況說明書和采礦許可證復(fù)核工作審核把關(guān)不嚴(yán)格，沒有開展實地核查，對實際探采礦情況不掌握。

（3）遜克縣公安局。負(fù)責(zé)爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品購買、運輸、監(jiān)控民用爆炸物品的流向，打擊盜采礦產(chǎn)資源行為。翠宏山鐵礦爆炸物品日常審批由遜克縣公安局根據(jù)企業(yè)申請的品種和數(shù)量進(jìn)行審批，爆破作業(yè)項目由黑龍江省萬騰爆破工程有限公司負(fù)責(zé)，涉爆人員培訓(xùn)和許可證發(fā)放由伊春市公安局負(fù)責(zé)。未認(rèn)真履行礦山火工品使用監(jiān)管職責(zé)，對火工品用量情況監(jiān)管不到位。

（4）遜克縣礦產(chǎn)巡護(hù)中心。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)自然資源、環(huán)保、公安、財政、稅務(wù)等部門為礦山做好管理服務(wù)工作，對企業(yè)有關(guān)違法行為及時向有關(guān)部門和縣政府上報、報告。綜合協(xié)調(diào)管理職責(zé)履職不到位，對翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設(shè)出礦量的情況管控不嚴(yán)格，未就違法違規(guī)情況及時向縣政府報告。

（5）遜克縣工業(yè)信息科技局。負(fù)責(zé)全縣工業(yè)行業(yè)的宏觀管理與綜合指導(dǎo)，監(jiān)測、分析全縣工業(yè)運行態(tài)勢。對翠宏山鐵礦現(xiàn)場指導(dǎo)不到位，僅限于整章建制；對翠宏山鐵礦產(chǎn)出鐵精粉銷售收入統(tǒng)計不精準(zhǔn)，沒有進(jìn)行深入分析。

（6）黑河市自然資源局。負(fù)責(zé)對全市礦產(chǎn)資源勘查和開采進(jìn)行監(jiān)管，實施礦山儲量動態(tài)管理。對遜克縣自然資源局業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督不夠，對全市礦產(chǎn)資源開采監(jiān)督管理及礦山儲量動態(tài)管理不到位。

（7）黑河市工業(yè)信息科技局。負(fù)責(zé)全市工業(yè)行業(yè)的宏觀管理和指導(dǎo)，監(jiān)測、分析工業(yè)運行態(tài)勢。在工作中只注重幫助翠宏山鐵礦解決運行中的困難和問題，對遜克縣工業(yè)信息科技局工作指導(dǎo)不到位，沒有及時督促遜克縣工業(yè)信息科技局加強(qiáng)對翠宏山的運行監(jiān)測。

（8）黑河市應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。依法行使市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)和監(jiān)督全市安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作，組織開展對安全生產(chǎn)重點企業(yè)的執(zhí)法檢查。對全市非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不嚴(yán)格，沒有及時發(fā)現(xiàn)遜克縣應(yīng)急管理部門執(zhí)法流于形式、事故隱患不掌握的問題。

（9）遜克縣人民政府。負(fù)責(zé)組織制定安全生產(chǎn)規(guī)劃并納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，組織制定政府領(lǐng)導(dǎo)干部年度安全生產(chǎn)重點工作責(zé)任清單并定期檢查考核，組織設(shè)立安全生產(chǎn)專項資金并列入本級財政預(yù)算，領(lǐng)導(dǎo)本地區(qū)安全生產(chǎn)委員會工作。落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，態(tài)度不堅決，對翠宏山鐵礦長期存在的違法違規(guī)開采等行為失察，組織相關(guān)部門對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)情況實施有效監(jiān)管不夠。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，翠宏山礦業(yè)鐵多金屬礦“5.17”透水事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見

（一）追究刑事責(zé)任人員。

1、紀(jì)成如，男，翠宏山礦業(yè)總經(jīng)理、黑龍江天源總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對浙江新龍建設(shè)工程有限公司翠宏山項目部疏于管理，2019年未與監(jiān)理公司續(xù)簽監(jiān)理合同或聘請新的監(jiān)理公司進(jìn)行監(jiān)理，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款規(guī)定，責(zé)令公司給予撤職，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.4萬元。

2、郭忠厚，男，翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師，黑龍江天源總工程師，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、技術(shù)設(shè)計及安全審核工作。明知2008年形成的采空區(qū)地質(zhì)條件復(fù)雜，存在重大安全風(fēng)險，未與施工單位進(jìn)行技術(shù)交底，未編制采空區(qū)充填設(shè)計，未組織落實防治水和其他安全防范措施，在沒有消除重大安全隱患的情況下，違規(guī)下達(dá)+190米水平以上掘進(jìn)任務(wù)。對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

3、鄭寶昌，男，翠宏山礦業(yè)生產(chǎn)部部長，黑龍江天源生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)采礦工程安全工作。對2008年形成的采空區(qū)情況不掌握，未按照安全設(shè)施設(shè)計編制采空區(qū)治理設(shè)計、繪制采空區(qū)治理圖紙，未與施工單位進(jìn)行技術(shù)交底，沒有指導(dǎo)施工企業(yè)采取有效的防控措施，消除老采空區(qū)充填工程中存在的重大安全隱患，對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4、王玉剛，男，浙江新龍翠宏山項目部副總經(jīng)理，實際負(fù)責(zé)項目部安全生產(chǎn)全面工作。對項目部日常管理不到位，領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度不落實；對職工安全培訓(xùn)不到位；在2008年形成的采空區(qū)充填工程無設(shè)計情況下，違規(guī)組織充填作業(yè)；未認(rèn)真開展隱患排查、治理和防控工作，對水害隱患重視程度不足，特別是透水事故前未及時排查發(fā)現(xiàn)透水預(yù)兆；明知施工區(qū)域存在重大安全隱患，違規(guī)在+190米水平以上組織掘進(jìn)。對此次事故負(fù)有主要責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10.2萬元。

（二）對涉事企業(yè)有關(guān)人員的處理。

1、苗青遠(yuǎn)，男，翠宏山礦業(yè)法人代表，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理責(zé)任缺失，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10萬元。

2、沈岳文，男，黑龍江天源法人代表，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對企業(yè)的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。未履行相關(guān)職責(zé)，疏于對企業(yè)管理，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.40萬元。

3、劉喜彥，男，翠宏山礦業(yè)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)監(jiān)督黑龍江天源安全生產(chǎn)工作。日常檢查監(jiān)督不到位，未履行安全管理監(jiān)督職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4、李繼文，男，黑龍江天源安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安全環(huán)保工作。對浙江新龍翠宏山項目部充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)透水事故隱患，對新入職員工安全教育培訓(xùn)不到位，對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5、辛廣德，男，黑龍江天源副總工程師、礦山地質(zhì)安全技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師工作。對浙江新龍翠宏山項目部施工情況不了解不掌握，沒有深入現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

6、劉濤，男，翠宏山礦業(yè)安環(huán)部部長，黑龍江天源安環(huán)部部長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。對浙江新龍翠宏山項目部員工安全教育培訓(xùn)不到位，對充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)透水事故隱患。對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7、王鵬，男，浙江新龍翠宏山項目部總經(jīng)理，法人代表代理人，對項目部的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。作為項目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按照法律法規(guī)履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款和第九十二條第二項規(guī)定，建議由浙江新龍給予撤職處分，自受處分之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款規(guī)定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款4.80萬元。

8、閆光利，男，浙江新龍翠宏山項目部安全科科長，負(fù)責(zé)項目部安全管理工作。對員工安全教育培訓(xùn)不到位，對充填作業(yè)工程安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)透水事故隱患。對此次事故負(fù)有一定責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

9、劉洋，男，黑龍江冶金工程監(jiān)理公司駐翠宏山鐵多金屬礦建設(shè)項目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)礦山監(jiān)理全面工作。履職盡責(zé)不夠，對礦山主斜坡道工程未按設(shè)計施工監(jiān)理不到位，對施工組織設(shè)計中的專項施工方案未進(jìn)行全面審查。建議由黑河市住建局按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條規(guī)定，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)十個月。

（三）給予處分和組織處理人員。

（1）施維海，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員（公益崗位，無執(zhí)法權(quán)），未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)督員工作職責(zé)，2019年5月16日，事故發(fā)生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進(jìn)入礦區(qū)進(jìn)行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對該礦安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規(guī)定，建議解除其勞動合同。

（2）韓云龍，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員（公益崗位，無執(zhí)法權(quán)），未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)，未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區(qū)隱患排查不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規(guī)定，建議解除其勞動合同。

（3）張清喜，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員（公益崗位，無執(zhí)法權(quán)），未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)，未按照工作要求每月下井檢查；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區(qū)隱患排查不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規(guī)定，建議解除其勞動合同。

（4）王英杰，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員，未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)督員工作職責(zé)，2019年5月16日，事故發(fā)生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進(jìn)入礦區(qū)進(jìn)行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細(xì)記載；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對該礦安全生產(chǎn)疏于監(jiān)管，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其降低崗位等級處分。

（5）劉成波，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員，未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細(xì)記載；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區(qū)隱患排查不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其降低崗位等級處分。

（6）李義峰，男，群眾，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員，未認(rèn)真履行駐礦安全監(jiān)管負(fù)責(zé)人的工作職責(zé)，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細(xì)記載；不嚴(yán)格執(zhí)行駐礦安全監(jiān)督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況不了解、不掌握，對礦區(qū)隱患排查不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其降低崗位等級處分。

（7）張永生，男，中共黨員，遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊負(fù)責(zé)人（副科級，單位更名職務(wù)未重新任命)，負(fù)責(zé)對翠宏山鐵礦安全監(jiān)管工作，未對駐礦安全監(jiān)督員監(jiān)督檢查作出全面部署，未要求駐礦安全監(jiān)督員對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)管，對翠宏山鐵礦擅自在+190米水平以上作業(yè)面進(jìn)行爆破掘進(jìn)作業(yè)情況不掌握、不了解；未認(rèn)真貫徹落實駐礦安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查及隱患排查整改制度，未對翠宏山鐵礦2008年形成的采空區(qū)存在的安全隱患，提出相應(yīng)的治理措施和要求；未制定駐礦安全檢查計劃，日常監(jiān)督檢查不到位，2019年5月16日，事故發(fā)生前，安排駐礦安全監(jiān)督員從事其他工作，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)撤職處分。

（8）韓文才，男，中共黨員，遜克縣應(yīng)急管理局局長，對遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊疏于管理，對遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊駐翠宏山鐵礦安全監(jiān)督員履職情況監(jiān)督不力，對遜克縣安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊實際監(jiān)管情況不掌握；對翠宏山鐵礦安全生產(chǎn)各項監(jiān)管措施、安全隱患整改落實不徹底，對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開展作業(yè)情況不了解、不掌握；未按規(guī)定核定翠宏山鐵礦爆炸物品用量，未對翠宏山鐵礦2008年非法形成的采空區(qū)存在的安全隱患，提出相應(yīng)的治理措施和要求。安全監(jiān)管工作失之于寬、失之于軟，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過處分，并建議調(diào)整其工作崗位。

（9）孫文武，男，中共黨員，遜克縣礦產(chǎn)巡護(hù)中心主任，未認(rèn)真履行綜合協(xié)調(diào)職責(zé)，未協(xié)調(diào)相關(guān)部門加強(qiáng)對翠宏山鐵礦的監(jiān)督檢查，在擔(dān)任遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室副主任期間，對2008年翠宏山鐵礦非法形成采空區(qū)的情況不了解。對2017年以來，翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設(shè)出礦量疏于管控，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分，建議免去其礦產(chǎn)巡護(hù)中心主任職務(wù)。

（10）安忠濤，男，中共黨員，遜克縣公安局治安大隊副大隊長，未按規(guī)定向翠宏山鐵礦審批核發(fā)民用爆炸物品購買許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業(yè)火工品審批監(jiān)管不嚴(yán)格，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第六條第（一）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

（11）李桄林，男，中共黨員，遜克縣自然資源局礦管股負(fù)責(zé)人，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)管理監(jiān)管不嚴(yán)格，對翠宏山鐵礦開采情未實施有效監(jiān)督管理，對井下開采情況未進(jìn)行實地核查，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

（12）董志勇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局副局長，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)管理監(jiān)管不到位，對翠宏山鐵礦開采情未實施有效監(jiān)督管理，對井下開采情況未進(jìn)行實地核查，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

（13）張榮江，男，中共黨員，遜克縣政府口岸服務(wù)中心主任（原遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室主任），在擔(dān)任遜克縣礦產(chǎn)資源管理委員辦公室主任期間，未認(rèn)真履行綜合協(xié)調(diào)職責(zé)，未協(xié)調(diào)相關(guān)部門加強(qiáng)對翠宏山鐵礦的監(jiān)督檢查，對2008年翠宏山鐵礦出現(xiàn)采空區(qū)情況監(jiān)管不力。對2017年以來，翠宏山鐵礦鐵精粉產(chǎn)量超出其井巷建設(shè)出礦量疏于管控，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第（九）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

（14）程顯斌，男，中共黨員，遜克公安局副局長，未按規(guī)定向翠宏山鐵礦審批核發(fā)民用爆炸物品購買許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業(yè)火工品審批監(jiān)管不到位，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第六條第（一）項規(guī)定，建議對其政務(wù)警告處分。

（15）肖奇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局局長，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)管理監(jiān)管情況未及時掌握，對翠宏山鐵礦開采情未實施有效監(jiān)督管理，對井下開采情況未進(jìn)行實地核查，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（16）朱玉輝，男，中共黨員，遜克縣政府副縣長，分管全縣自然資源工作，對翠宏山鐵礦礦產(chǎn)資源儲量動態(tài)管理監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)不到位，對翠宏山鐵礦開采情未實施有效監(jiān)督管理，應(yīng)對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（17）蔡運良，男，中共黨員，遜克縣委常委、縣政府副縣長，分管全縣安全生產(chǎn)工作中，對安全生產(chǎn)監(jiān)管組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對縣應(yīng)急管理局對翠宏山鐵礦日常監(jiān)管情況了解不全面，對翠宏山鐵礦實際生產(chǎn)施工狀況，特別是對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開展作業(yè)情況不了解、不掌握，應(yīng)對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

（18）袁強(qiáng)，男，中共黨員，遜克縣委副書記、縣長，對安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，應(yīng)對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

（19）李新安，男，中共黨員，黑河市應(yīng)急管理局副局長，分管全市工礦商貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對遜克縣應(yīng)急管理部門對翠宏山鐵礦開展安全監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不力，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)對事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其誡勉談話。

（20）姜曉剛，男，中共黨員，原遜克縣委書記，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其誡勉談話。

建議遜克縣政府、黑河市應(yīng)急管理局、黑河市自然資源局、黑河市工業(yè)信息科技局向黑河市政府作出深刻檢討。

（四）對涉事企業(yè)的處理建議。

1、遜克縣翠宏山礦業(yè)有限公司。對礦山建設(shè)經(jīng)營負(fù)有安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第三項、第一百零九條第二項規(guī)定，責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓，建議由黑河市應(yīng)急管理局給予其99.99萬元罰款。

按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》，建議納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

2、黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度落實不到位，發(fā)生較大事故，按照《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第34號）第二十二條第二項規(guī)定，建議由黑河市應(yīng)急管理局給予其100萬元罰款。

建設(shè)項目必須實行工程監(jiān)理而未實行工程監(jiān)理，按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五十六條第五項規(guī)定，建議由黑河市住建局給予其49.99萬元罰款。

按照《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》，建議納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

3、浙江新龍建設(shè)工程有限公司。對礦山建設(shè)經(jīng)營負(fù)有安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，發(fā)生較大事故，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規(guī)定，建議由黑河市應(yīng)急管理局給予其70萬元罰款。

安全教育培訓(xùn)不到位，按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安監(jiān)總局令第3號）第三十條第二項規(guī)定，建議由黑河市應(yīng)急管理局給予其4.99萬元罰款。

4、黑龍江省冶金工程監(jiān)理有限責(zé)任公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設(shè)施設(shè)計要求，未給施工單位下達(dá)整改通知，對部分施工組織設(shè)計中的專項方案未審查。建議由黑河市住建局依法實施行政處罰。

五、事故防范及整改措施建議

針對此次事故暴露出的企業(yè)安全主體責(zé)任嚴(yán)重缺失、行業(yè)部門監(jiān)管不到位等突出問題，舉一反三、警鐘長鳴，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，提出如下事故防范意見和整改措施。

（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任。全市上下深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和在省部級主要領(lǐng)導(dǎo)干部堅持底線思維著力防范化解重大風(fēng)險專題研討班開班式上的重要講話精神，認(rèn)真落實省委省政府安全生產(chǎn)工作部署，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，嚴(yán)格落實屬地政府和行業(yè)管理部門責(zé)任。召開警示教育大會，深刻吸取事故教訓(xùn)，立即開展大體檢、大執(zhí)法、大培訓(xùn)、大曝光、大宣傳“五大活動”，系統(tǒng)排查重大安全風(fēng)險，整治消除重大事故隱患，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生。

（二）強(qiáng)化有關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任。市縣兩級負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，要全面落實監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)非煤礦山特別是地下礦山監(jiān)管力度，建立完善部門間協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，嚴(yán)厲打擊非煤礦山以勘探、探礦、基建名義組織生產(chǎn)的違法行為。應(yīng)急部門要指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查有關(guān)部門、縣鄉(xiāng)政府和企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)肅查處礦山違法違規(guī)建設(shè)行為；自然資源管理部門要加強(qiáng)礦產(chǎn)勘查、開采活動的動態(tài)管理，依法查處違法勘查、非法開采、越界采礦等行為；公安部門要堅決查處非法購買、運輸、使用和違規(guī)儲存民爆物品等行為，加強(qiáng)審批管理，，并如實填寫《定期安全檢查記錄》，實行閉環(huán)管理；工信部門要加強(qiáng)對礦山的宏觀管理與綜合指導(dǎo)，其他部門也要認(rèn)真履職、盡職盡責(zé)。要強(qiáng)化對駐礦安監(jiān)員的日常管理，加強(qiáng)基層安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，配齊配強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和監(jiān)管人員，解決基層監(jiān)管能力和監(jiān)管力量不足問題。

（三）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位等責(zé)任主體要嚴(yán)格執(zhí)行“五落實五到位”規(guī)定，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度；認(rèn)真開展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理，嚴(yán)厲打擊違章指揮、違章作業(yè)行為，堅決杜絕不按設(shè)計生產(chǎn)建設(shè)、冒險作業(yè)、盲目施工等行為；加強(qiáng)對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)力度，以這次事故為教訓(xùn)，深入開展安全警示教育活動，進(jìn)一步增強(qiáng)遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)意識，提高危險預(yù)知、危害辨識能力和安全技能；嚴(yán)格落實領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，強(qiáng)化現(xiàn)場管理，對發(fā)生事故而沒有領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場帶班的，對企業(yè)給予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰，并依法從嚴(yán)從重追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

（四）強(qiáng)化非煤礦山安全設(shè)施“三同時”專項檢查。要在全市范圍內(nèi)組織對近3年來非煤礦山建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”情況進(jìn)行專項檢查，緊密結(jié)合全省開展安全生產(chǎn)大體檢、大執(zhí)法、大培訓(xùn)、大曝光“四大”活動，依法嚴(yán)厲打擊未批先建、不按批準(zhǔn)的設(shè)計施工、發(fā)生重大變更不履行報批手續(xù)等違法違規(guī)行為，采取暫停建設(shè)、停產(chǎn)整頓、從嚴(yán)追責(zé)、上限處罰等措施，對非法違法行為形成高壓態(tài)勢。各相關(guān)監(jiān)管部門不能把工作停留在表面，放任違法違規(guī)建設(shè)行為，要堅持嚴(yán)字當(dāng)頭、敢抓敢管，對隱患和問題零容忍，做到不留死角、不留盲區(qū)、不走過場，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（五）強(qiáng)化地下礦山防治水管理。督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術(shù)規(guī)范》（AQ2061-2018），堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”，落實好“防、堵、疏、排、截”綜合治理措施。對在河流、湖泊等水體下采礦的礦山進(jìn)行全面調(diào)查，摸清水文地質(zhì)情況，查清采空區(qū)和巷道具體位置、年代和面積等有關(guān)信息，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某涮罘桨覆⒄J(rèn)真組織實施，嚴(yán)厲打擊違反設(shè)計要求組織生產(chǎn)、違規(guī)開采防隔水礦巖柱、防治水措施不落實等違法違規(guī)行為，對存在重大水害隱患的礦山要全面停產(chǎn)整頓。加強(qiáng)地下礦山防治水培訓(xùn)，企業(yè)管理和作業(yè)人員要熟練掌握相關(guān)知識，確保培訓(xùn)不流于形式、不走過場，提升應(yīng)急處置能力和安全避險能力。

（六）強(qiáng)化外包工程安全管理。嚴(yán)厲打擊層層違規(guī)外包轉(zhuǎn)包行為，嚴(yán)禁以合同約定等方式違規(guī)轉(zhuǎn)嫁安全生產(chǎn)管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管造成承包單位對作業(yè)中的安全問題置若罔聞，嚴(yán)禁使外包轉(zhuǎn)包工程的安全處于失控狀態(tài)。對基建礦山企業(yè)，建設(shè)單位要對建設(shè)項目實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)的安全管理，組織制定有關(guān)安全技術(shù)措施并做好督促落實工作，對施工安全依法嚴(yán)格監(jiān)督。施工單位要切實擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)禁層層轉(zhuǎn)包和違法分包。督促監(jiān)理單位強(qiáng)化責(zé)任意識，嚴(yán)格審查施工組織中的安全技術(shù)措施及專項施工方案，加強(qiáng)對施工過程中各環(huán)節(jié)的檢查，有效避免“監(jiān)而不理”等情況發(fā)生。

黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦“5?17”較大透水事故調(diào)查組

2019年9月16日