2019年4月14日16時(shí)47分許，百色市右江區(qū)好料砂場(chǎng)一名工人在進(jìn)行皮帶輸送機(jī)上方的料斗砂石疏通作業(yè)時(shí)，身體被夾進(jìn)正在運(yùn)行的皮帶輸送機(jī)的輸送帶與滾筒之間，造成右上肢離斷受傷，經(jīng)120趕到搶救無效后死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失50萬元。

     根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉辦法》（廣西區(qū)政府令第50號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，受右江區(qū)人民政府委托，由右江區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安、人社、總工會(huì)和龍景街道辦事處等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)右江區(qū)監(jiān)察委員會(huì)派員參加，開展事故調(diào)查工作。

      事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡等，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出事故處理意見和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況。

砂場(chǎng)名稱：百色市右江區(qū)好料砂場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱砂場(chǎng)），類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，地址：百色市右江區(qū)江鳳村百里出租地，投資人：謝建君，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91451002051049859B，成立時(shí)間：2012年6月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：砂石銷售。

砂場(chǎng)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀：該砂場(chǎng)正常生產(chǎn)有6名工人，包括1名雜工（黃藝新）負(fù)責(zé)清理輸送帶、2名工人（黃泓璋和廖熙揚(yáng)）在操作室負(fù)責(zé)電控操作破碎機(jī)、皮帶輸送機(jī)和磨砂機(jī)、1名工人（陸桂珍）負(fù)責(zé)煮飯、1名鏟車司機(jī)（廖克師）、1名現(xiàn)場(chǎng)管理人員（韋善忠），生產(chǎn)的砂石料主要供給百色市德順混凝土有限公司，作為混凝土攪拌用料。

（二）事故相關(guān)人員情況。

1.黃藝新，男，漢族，事故死者，身份證號(hào)碼：452601XX650106XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)四塘鎮(zhèn)富聯(lián)村那拋屯28號(hào)，2019年3月黃藝新來到砂場(chǎng)做工，職責(zé)是負(fù)責(zé)清理影響輸送帶運(yùn)轉(zhuǎn)的砂石料。

2.謝建君，男，漢族，砂場(chǎng)投資人，主要負(fù)責(zé)人，身份證號(hào)碼：45260119XX0312XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)城北一路29號(hào)。

3.韋善忠，男，漢族，砂場(chǎng)管理人員，系謝建君大舅，身份證號(hào)碼：4526XX19620420XXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)陽圩鎮(zhèn)陽圩茶場(chǎng)場(chǎng)部1號(hào)，負(fù)責(zé)砂場(chǎng)的日常管理工作。

4.黃泓璋，男，漢族，機(jī)械操作工，身份證號(hào)碼：45260XX986060XXXXX，身份證地址：廣西百色市右江區(qū)四塘鎮(zhèn)富聯(lián)村那拋屯72-1號(hào)，2019年3月來到砂場(chǎng)做工，平時(shí)負(fù)責(zé)在操作室電控操作破碎機(jī)、磨砂機(jī)和皮帶輸送機(jī)。

5.廖熙揚(yáng)，男，壯族，機(jī)械操作工，身份證號(hào)碼：4527271XX10809XXXX，身份證地址：廣西鳳山縣長(zhǎng)州鎮(zhèn)郎里村那利屯29號(hào)，2018年2月來到砂場(chǎng)做工，平時(shí)負(fù)責(zé)在操作室電控操作破碎機(jī)、磨砂機(jī)和皮帶輸送機(jī)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)。

發(fā)生時(shí)間：2019年4月14日16時(shí)47分許。

發(fā)生地點(diǎn)：百色市右江區(qū)好料砂場(chǎng)皮帶輸送機(jī)輸送帶尾部。

二、事故調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。

通過現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)生事故的遂道長(zhǎng)約7米，寬2米，輸送帶與隧道墻壁之間距離0.5米，輸送帶距離地面高約1.2米，皮帶輸送機(jī)一部份安裝在遂道內(nèi)，隧道兩側(cè)墻壁用磚頭砌，進(jìn)石料漏斗上方用鋼管作為大梁，再用篩網(wǎng)蓋住，篩網(wǎng)上方堆積大量砂石料，遂道墻壁有裂縫，輸送帶尾部地面摻雜有血色積水和石料。

（二）公安部門尸體檢驗(yàn)情況。

根據(jù)百色市公安局右江區(qū)分局物證鑒定室2019年4月15日向調(diào)查組提供的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》（百公右物鑒（法?。┳帧?019〕23號(hào)）結(jié)論，死者黃藝新死亡原因?yàn)殁g物擠壓牽拉致胸腔臟器損傷、右上肢離斷因大出血而死亡。

（三）事故的破碎機(jī)情況。

發(fā)生事故的破碎機(jī)和皮帶輸送機(jī)于2019年3月底新機(jī)安裝，事發(fā)之前經(jīng)多次調(diào)試和維修，主要是調(diào)整輸送帶傾斜度防止跑偏，調(diào)整破碎機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)速度，以使進(jìn)料量符合破碎要求。

（四）材料收集和詢問筆錄情況。

事故調(diào)查組收集砂場(chǎng)的證照等材料，并對(duì)砂場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人、安全管理員及現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行詢問筆錄。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及善后處理

（一）事故經(jīng)過。

4月14日14時(shí)30分許，黃泓璋對(duì)皮帶輸送機(jī)的頂蓋進(jìn)行電焊維修，約15時(shí)10分通知韋善忠在操作室啟動(dòng)開機(jī)，皮帶輸送機(jī)啟動(dòng)一段時(shí)間后，黃泓璋發(fā)現(xiàn)進(jìn)料的漏斗被堵住，就進(jìn)入到遂道尾部用鋼條疏通漏斗，此時(shí)黃藝新在位于河邊的輸送帶旁跟鏟砂師傅廖克師抽煙聊天，約16時(shí)40分許黃藝新來到遂道尾部替換黃泓璋疏通被堵住的漏斗，當(dāng)黃泓璋繞過輸送機(jī)尾部從右側(cè)走出外面,回頭看時(shí)，沒有見到黃藝新，立即跑到遂道口，大聲喊叫在操作室的廖熙揚(yáng)停機(jī)，停機(jī)后黃泓璋回到遂道尾部，看到黃藝新從輸送帶與滾筒之間掉落到地面，同時(shí)發(fā)現(xiàn)黃藝新的右手臂在地上。

（二）救援情況。

隨后趕來的廖熙揚(yáng)等其它工友一起將黃藝新從遂道抬出外面，同時(shí)撥打120和110，經(jīng)趕到的120醫(yī)護(hù)人員搶救無效后死亡。接到事故信息報(bào)告的右江區(qū)應(yīng)急管理局、百色市公安局那畢派出所、刑偵大隊(duì)等部門趕到現(xiàn)場(chǎng)。

（三）善后處理。

事故發(fā)生后，砂場(chǎng)與死者家屬溝通協(xié)商達(dá)成一致意見，雙方簽訂《死亡賠償協(xié)議書》，砂場(chǎng)賠償死者家屬包括喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等全部費(fèi)用人民幣50萬元整，善后工作得到妥善解決。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

1.遂道內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所安全條件達(dá)不到要求，沒有進(jìn)行整改，消除事故隱患。一是隧道內(nèi)的空間和人行通道狹窄，工人在狹窄空間作業(yè)，操作嚴(yán)重受限，極易碰觸機(jī)械設(shè)備受到傷害；二是隧道內(nèi)沒有照明設(shè)備，光線昏暗，極大影響工人作業(yè)；三是疏通進(jìn)料漏斗地點(diǎn)位于隧道盡頭，且上方堆放大量砂石，承受巨大壓力已造成墻壁開裂，遂道存在隨時(shí)可能坍塌以致作業(yè)人員無法逃離的風(fēng)險(xiǎn)。

2.黃藝新對(duì)自身工作崗位存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足，在破碎機(jī)和皮帶輸送機(jī)沒有停機(jī)的情況下，用鋼條疏通進(jìn)料漏斗，導(dǎo)致身體被夾進(jìn)輸送帶與滾筒之間。

（二）間接原因。

1.砂場(chǎng)沒有認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患未能及時(shí)消除，安全管理不到位。

（1）砂場(chǎng)沒有按照規(guī)定建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，導(dǎo)致工作崗位職責(zé)不明，工人缺乏安全意識(shí)，工作隨意性大。

（2）砂場(chǎng)沒有按照規(guī)定開展安全教育和培訓(xùn)。長(zhǎng)期以來，砂場(chǎng)從未對(duì)工人開展安全教育培訓(xùn)，平時(shí)僅口頭交待一些注意事項(xiàng)，工人缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉和掌握本崗位的安全操作技能，導(dǎo)致工人冒險(xiǎn)違章作業(yè)。

（3）砂場(chǎng)安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全防范措施缺失。在未停止破碎機(jī)和皮帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，并且沒有如實(shí)告知工人存在的危險(xiǎn)因素和防范措施的情況下，即安排工人疏通進(jìn)料漏斗。

（4）砂場(chǎng)安全管理不位到，各種隱患長(zhǎng)期存在，沒有及時(shí)消除。一是整個(gè)砂場(chǎng)沒有一塊安全警示標(biāo)志，危險(xiǎn)部位和場(chǎng)所沒有按照規(guī)定設(shè)置警示牌；二是砂場(chǎng)的電線架設(shè)不規(guī)范，存在電線拖地、搭鐵、老化破皮等現(xiàn)象；三是砂場(chǎng)多個(gè)高速運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶輪沒有安裝防護(hù)罩；四是離地面1.5米以上的操作平臺(tái)沒有防護(hù)欄。五是砂場(chǎng)從未開展日常安全檢查和隱患排查治理。

2.砂場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人謝建君沒有履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。謝建君作為砂場(chǎng)投資人，主要負(fù)責(zé)人，平時(shí)基本不在砂場(chǎng)，管理工作交給韋善忠負(fù)責(zé)，對(duì)砂場(chǎng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)工作、日常檢查、隱患排查等工作，不聞不問，放任不管，砂場(chǎng)存在的諸多隱患沒有得到消除。

五、事故性質(zhì)

通過調(diào)查綜合分析，調(diào)查組認(rèn)定本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）砂場(chǎng)沒有履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，沒有組織開展安全隱患排查并對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，存在“重效益、輕安全”的思想，安全生產(chǎn)管理不到位。沒有建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，沒有依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，沒有開展隱患排查和日常檢查及時(shí)消除隱患，沒有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，工人冒險(xiǎn)作業(yè)沒有及時(shí)糾正制止，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由右江區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）謝建君，作為砂場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人，沒有履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒有督促、檢查砂場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議由右江區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其予以經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）黃藝新，安全意識(shí)淡薄，對(duì)自身工作崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)知不足，在破碎機(jī)和皮帶輸送機(jī)沒有停機(jī)的情況下，用鋼條疏通進(jìn)料漏斗，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致被夾進(jìn)輸送帶與滾筒之間，是事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

七、事故防范措施建議

（一）砂場(chǎng)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，檢查督促作業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。   

（二）龍景街道辦要按照轄區(qū)屬地管理原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳和教育，提高作業(yè)人員安全意識(shí)，同時(shí)對(duì)轄區(qū)企業(yè)進(jìn)行全面隱患排查，消除事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）相關(guān)行業(yè)管理部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，防范事故發(fā)生，確保人民群從生命財(cái)產(chǎn)安全。

 百色市右江區(qū)好料砂場(chǎng)“4?14”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

                                2019年5月8日