事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)水務(wù)局、良口鎮(zhèn)人民政府成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查工作。

　　按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理”等關(guān)鍵要素，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員死傷和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露的問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年8月26日早上7時(shí)許，五指山電站站長(zhǎng)黃路森按往常習(xí)慣打電話聯(lián)系朱樂(lè)明（死者）一起吃早餐，但是一直聯(lián)系不上，他就從山腳的三級(jí)電站開(kāi)摩托車上山尋找朱樂(lè)明。在其宿舍（廢棄的舊二級(jí)電站附近）發(fā)現(xiàn)朱樂(lè)明的手機(jī)和衣服，但人不在宿舍。黃路森立刻致電給五指山電站主要負(fù)責(zé)人何東洲匯報(bào)該情況，隨后何東洲打電話叫從化良口聯(lián)發(fā)鞋材廠的工人高沛新組織相關(guān)工人協(xié)助尋找朱樂(lè)明。因?qū)ふ抑鞓?lè)明時(shí)下著小雨，找人的范圍又太大，何東洲就增加人員尋找。10時(shí)30分許，由高沛新等工人組成的找尋小隊(duì)在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池至自然山溪之間的小山溪中段位置發(fā)現(xiàn)朱樂(lè)明，朱樂(lè)明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個(gè)水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍(lán)黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。高沛新叫了一聲朱樂(lè)明，見(jiàn)朱樂(lè)明沒(méi)有反應(yīng)，隨即打電話告訴何東洲，朱樂(lè)明已被找到的情況，隨后何東洲告知站長(zhǎng)黃路森，黃路森隨即打“110”報(bào)警。于11時(shí)許，“110”警務(wù)人員和“120”救護(hù)人員也已到達(dá)，經(jīng)“120”救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)朱樂(lè)明進(jìn)行檢查，宣布朱樂(lè)明已經(jīng)死亡?！咀C據(jù)：《勘驗(yàn)筆錄》《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》，事故現(xiàn)場(chǎng)圖片，何東洲、黃路森、陳對(duì)金、高沛新等筆錄】

圖1：五指山電站平面布置

圖2：五指山電站平面布置

　?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置情況

　　2019年8月26日12時(shí)45分，區(qū)應(yīng)急管理局接良口安監(jiān)中隊(duì)報(bào)稱：廣州市從化良口五指山電站于2019年8月26日11時(shí)許發(fā)現(xiàn)一起高處墜落一般事故，已造成1人死亡。接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查。經(jīng)初步了解及核實(shí)，2019年8月26日7時(shí)許，五指山電站站長(zhǎng)黃路森發(fā)現(xiàn)朱樂(lè)明聯(lián)系不上，便進(jìn)行尋找，后在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池至自然山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池的水閥100米左右）發(fā)現(xiàn)朱樂(lè)明，經(jīng)“120”醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)朱樂(lè)明進(jìn)行檢查，宣布朱樂(lè)明已經(jīng)死亡。

　　事故發(fā)生并經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已將事故情況按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)，并依法成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調(diào)查組展開(kāi)調(diào)查。【證據(jù)：事故快報(bào)、事故調(diào)查組成立文件等】

　?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　此次事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1000000．00）（死者喪葬及賠償費(fèi)用）。2019年8月26日，電站主要負(fù)責(zé)人與死者家屬協(xié)商好賠償事宜，并簽訂協(xié)議書(shū)完成賠付，本次事故未對(duì)社會(huì)造成不穩(wěn)定的影響。【證據(jù)：《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》《協(xié)議書(shū)》】

　　二、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┥媸聠挝换厩闆r

　　廣州市從化良口五指山電站（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440101L28476＊＊＊＊）；經(jīng)營(yíng)者：何秀群；類型：個(gè)體工商戶；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：廣州市從化區(qū)良口鎮(zhèn)五指山；組成形式：家庭經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)日期：2009年09月24日；經(jīng)營(yíng)范圍：電力、熱力生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)，五指山電站于2014年取得了《取水許可證》。電站主要負(fù)責(zé)人是何東洲，負(fù)責(zé)電站行政管理及全面管理工作，電站站長(zhǎng)是黃路森，負(fù)責(zé)電站生產(chǎn)發(fā)電日常運(yùn)行工作?！咀C據(jù)：《取水許可證》，五指山電站營(yíng)業(yè)執(zhí)照，《五指山電站分工安排》，何東洲、黃路森、陳對(duì)金、何秀群等筆錄】

　　（二）事故死亡人員情況

　　朱樂(lè)明，男，1963年08月08日出生，漢族，身份證號(hào)：44012219630808＊＊＊＊，戶籍登記地址：廣州市從化區(qū)良口良新村。朱樂(lè)明（死者）大概1980年入職五指山電站工作，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，負(fù)責(zé)清理宿舍（廢棄的舊二級(jí)電站附近）至五指山山頂水庫(kù)之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通?，F(xiàn)場(chǎng)經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)，公安部門出具《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》證明朱樂(lè)明死亡原因是高墜致頭部損傷死亡?！咀C據(jù)：《五指山電站分工安排》《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書(shū)》，朱樂(lè)明身份證，何東洲、黃路森、陳對(duì)金、何秀群等筆錄】

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　事發(fā)地點(diǎn)區(qū)域?qū)儆趶幕逯干轿鞅泵驵徑?05國(guó)道的廣州市從化良口五指山電站，坐標(biāo)為23°43'30.2"N 113°45'05.7"E，山勢(shì)東南高，西北低，植被茂盛。海拔高處的一級(jí)水庫(kù)、二級(jí)水庫(kù)、舊二級(jí)前池（新三級(jí)前池）存儲(chǔ)的水，通過(guò)鋼水管直接輸送到山腳的三級(jí)電站發(fā)電。鋼水管排布經(jīng)過(guò)廢棄的舊二級(jí)電站、宿舍區(qū)、非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池。

　　從105國(guó)道沿著4米寬水泥路行走1．5公里能到達(dá)鄰近宿舍區(qū)的水泥橋，翻越橋的圍欄，沿著架空離地面約1米、直徑60厘米的鋼水管旁邊步行150米，經(jīng)過(guò)崎嶇的泥路、引水明渠才能到達(dá)非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池，此段區(qū)域不宜步行。在非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池至主山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池的水閥100米左右）發(fā)現(xiàn)朱樂(lè)明的尸體。此段距離，山體陡峭，小山溪水流湍急，周邊都是小叢林，沒(méi)有道路通往死者被發(fā)現(xiàn)的位置。現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)，朱樂(lè)明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個(gè)水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍(lán)黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。

　　2019年8月25日12時(shí)至26日12時(shí)廣州市從化良口五指山電站附近氣溫最高29．9℃（25日13時(shí)），最低23．6℃（26日5時(shí)）；降雨量最大28．6mm/h（25日16時(shí)），最小0mm/h（25時(shí)12時(shí)和13時(shí)），除25日12時(shí)和13時(shí)其他時(shí)段均持續(xù)有下雨；平均風(fēng)速最大4．6m/s（25日23時(shí)），較大風(fēng)速時(shí)段主要集中在25日18時(shí)至26日0時(shí)。事發(fā)時(shí)為夜晚至早晨時(shí)段，雨水天氣造成五指山電站區(qū)域在事發(fā)時(shí)段存在視線弱、地滑、水流急、水位上漲等惡劣環(huán)境因素?！咀C據(jù)：《勘驗(yàn)筆錄》《關(guān)于對(duì)查詢天氣氣象情況的復(fù)函》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見(jiàn)》，事故現(xiàn)場(chǎng)圖片】

圖3：前往非崗位工作區(qū)域的廢棄舊三級(jí)前池方向

圖4：朱樂(lè)明和陳對(duì)金在廢棄舊二級(jí)站附近的宿舍（崗位工作區(qū)域）

　　三、事故調(diào)查情況

　?。ㄒ唬┙?jīng)查，朱樂(lè)明、陳對(duì)金為五指山電站的巡護(hù)組成員，朱樂(lè)明的工作時(shí)間為：白班（8：00—20：00），陳對(duì)金的工作時(shí)間為：夜班（20：00—次日8：00），工作內(nèi)容為：負(fù)責(zé)清理宿舍（廢棄的舊二級(jí)電站附近）至五指山山頂水庫(kù)之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發(fā)電的管道暢通。

　　朱樂(lè)明安全意識(shí)淡薄，日常走路比較莽撞，在非工作時(shí)間和無(wú)工作任務(wù)安排，且未向站長(zhǎng)匯報(bào)情況下私自前往非崗位工作區(qū)域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡?！咀C據(jù)：《勘驗(yàn)筆錄》《五指山電站分工安排》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見(jiàn)》，事故現(xiàn)場(chǎng)圖片，何東洲、黃路森、陳對(duì)金等筆錄】

　?。ǘ┙?jīng)查，五指山電站已依法取得相關(guān)證照。五指山電站按《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《農(nóng)村水電站技術(shù)管理規(guī)程》等相關(guān)法規(guī)要求建立《安全生產(chǎn)目標(biāo)管理制度》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告、調(diào)查和處理制度》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理制度》《2019年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃》《事故隱患排查治理制度》《巡回檢查制度》《運(yùn)行交接班制度》《消防設(shè)備檢查和維護(hù)制度》《消防安全管理制度》《防洪度汛安全管理制度》《應(yīng)急物資設(shè)備管理制度》《五指山電站分工安排》等制度，并已開(kāi)展相關(guān)工作。【證據(jù)：五指山電站營(yíng)業(yè)執(zhí)照，《取水許可證》，五指山電站臺(tái)賬資料，《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見(jiàn)》，何東洲、黃路森等筆錄】

　?。ㄈ┙?jīng)查，根據(jù)《從化區(qū)人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號(hào)）文件要求，小水電安全生產(chǎn)實(shí)行“雙主體責(zé)任”制度。小水電經(jīng)營(yíng)管理單位是小水電安全生產(chǎn)工作的責(zé)任主體，其主要責(zé)任人全面負(fù)責(zé)小水電的安全生產(chǎn)工作，小水電所在地人民政府是小水電的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任主體。從化區(qū)水務(wù)局對(duì)小水電站的職責(zé)是技術(shù)的指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，從化區(qū)水務(wù)局與廣州市從化區(qū)小水電協(xié)會(huì)簽訂《小水電站管理服務(wù)協(xié)議》，委托從化區(qū)小水電協(xié)會(huì)對(duì)轄區(qū)的小水電站進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查和技術(shù)指導(dǎo)的服務(wù)。

　　2019年1月至事發(fā)前，從化區(qū)水務(wù)局聯(lián)合小水電協(xié)會(huì)對(duì)五指山電站進(jìn)行安全技術(shù)監(jiān)管檢查5次，組織五指山電站等電站主要負(fù)責(zé)人開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)1次，發(fā)函督促各鎮(zhèn)街和小水電協(xié)會(huì)做好電站的安全生產(chǎn)工作6次，已按照規(guī)定要求開(kāi)展相關(guān)工作，履行職責(zé)?！咀C據(jù)：《從化區(qū)人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號(hào)）《小水電站管理服務(wù)協(xié)議》，從化區(qū)水務(wù)局良口鎮(zhèn)五指山電站管理臺(tái)賬資料，梁樹(shù)添筆錄】

　?。ㄋ模┙?jīng)查，從化區(qū)良口鎮(zhèn)人民政府水務(wù)管理所是轄區(qū)內(nèi)水庫(kù)、電站日常安全監(jiān)管的主管部門。鎮(zhèn)水務(wù)管理所日常對(duì)轄區(qū)內(nèi)的電站安全監(jiān)管方面的相關(guān)職責(zé)有：督促水利巡查員、村級(jí)水管員、水利設(shè)施管理員上崗巡查并實(shí)施安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作；及時(shí)向鎮(zhèn)政府或上級(jí)主管部門反映轄區(qū)水利設(shè)施安全生產(chǎn)的問(wèn)題；召開(kāi)水利設(shè)施安全生產(chǎn)工作會(huì)議；開(kāi)展水利設(shè)施安全生產(chǎn)的宣傳教育活動(dòng)；對(duì)各水利巡查員、村級(jí)水管員、水利設(shè)施管理員開(kāi)展培訓(xùn)。

　　2019年1月至事發(fā)前，良口鎮(zhèn)水務(wù)管理所有督促水利巡查員、村級(jí)水管員、水利設(shè)施管理員上崗巡查并實(shí)施安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作。期間，已向鎮(zhèn)政府或上級(jí)主管部門反映轄區(qū)水利設(shè)施安全生產(chǎn)的問(wèn)題1次，召開(kāi)水利設(shè)施安全生產(chǎn)工作會(huì)議7次，開(kāi)展水利設(shè)施安全生產(chǎn)的宣傳教育活動(dòng)2次。水利巡查員、村級(jí)水管員、水利設(shè)施管理員對(duì)五指山電站日常巡查26次，有制定良口鎮(zhèn)三防應(yīng)急預(yù)案，并組織開(kāi)展應(yīng)急演練1次，有對(duì)五指山電站設(shè)置警示牌、責(zé)任公示牌。良口鎮(zhèn)水務(wù)管理所已按照規(guī)定要求開(kāi)展相關(guān)工作，履行職責(zé)?！咀C據(jù)：《廣州市從化區(qū)良口鎮(zhèn)人民政府關(guān)于轄區(qū)內(nèi)水庫(kù)電站日常監(jiān)管履職情況匯報(bào)》《從化區(qū)良口鎮(zhèn)三防應(yīng)急預(yù)案》，從化區(qū)良口鎮(zhèn)五指山電站管理臺(tái)賬資料，鄧活坤筆錄】

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查、詢問(wèn)相關(guān)人員、調(diào)閱有關(guān)證據(jù)材料，綜合事故調(diào)查情況，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，依照實(shí)事求是、客觀科學(xué)的原則，對(duì)事故原因及性質(zhì)分析如下：

　　（一）朱樂(lè)明安全意識(shí)淡薄，走路比較莽撞，在非工作時(shí)間和無(wú)工作任務(wù)安排，且未向站長(zhǎng)匯報(bào)情況下私自前往非崗位工作區(qū)域，發(fā)生高墜致頭部損傷死亡。

　　（二）2019年8月25日12時(shí)至26日12時(shí)，廣州市從化良口五指山電站及周邊區(qū)域均持續(xù)下雨，視線弱、地滑、水位上漲、道路崎嶇、山體陡峭、叢林密布、山溪水流湍急，宿舍至廢棄的舊三級(jí)前池區(qū)域不宜步行。

　?。ㄈ┪逯干诫娬居邪础栋踩a(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《農(nóng)村水電站技術(shù)管理規(guī)程》等相關(guān)法規(guī)要求建立本企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度，并開(kāi)展相關(guān)工作。

　　綜合事故的調(diào)查情況分析，事故調(diào)查組一致認(rèn)定本次事故為一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故防范措施

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管原則和行業(yè)監(jiān)管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┪逯干诫娬疽J(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，按《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《農(nóng)村水電站技術(shù)管理規(guī)程》等規(guī)定健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)水電站相關(guān)的安全教育培訓(xùn)、作業(yè)審批等工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識(shí)，提高安全操作技能和事故應(yīng)急處置能力，進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)必要的安全警示標(biāo)志、標(biāo)識(shí)，增設(shè)防護(hù)欄等安全防護(hù)措施，確保電站安全生產(chǎn)條件。

　　（二）良口鎮(zhèn)人民政府要吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)屬地管理責(zé)任，應(yīng)按《電力安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》《農(nóng)村水電生產(chǎn)監(jiān)督檢查導(dǎo)則》等安全法規(guī)要求嚴(yán)格執(zhí)法，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)電站的安全生產(chǎn)巡查力度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真排查事故隱患，防止發(fā)生類似事故。

　　（三）根據(jù)行業(yè)監(jiān)管原則，區(qū)水務(wù)局要加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)電站的監(jiān)督檢查力度，認(rèn)真排查治理事故隱患，確保電站生產(chǎn)安全。

　　（四）各有關(guān)部門及各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責(zé)，大力開(kāi)展排查，抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內(nèi)的各類安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。