2019年6月20日10時(shí)05分，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司1#鍋爐廠房東側(cè)采暖換熱站發(fā)生一起蒸汽灼燙事故，造成1人死亡，2人受傷。

事故發(fā)生后，旗委、政府高度重視，迅速成立了由政府旗長(zhǎng)任組長(zhǎng)的工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，積極開(kāi)展應(yīng)急處置和善后處理工作，并責(zé)令事故企業(yè)停產(chǎn)整頓。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，旗政府依法成立了由旗長(zhǎng)任組長(zhǎng)，應(yīng)急管理局、發(fā)改委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局、人社局、工會(huì)、公安局等有關(guān)部門(mén)人員及電力行業(yè)專(zhuān)家組成的“6.20”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)旗紀(jì)委監(jiān)委、檢察院參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故安全防范措施。

一、基本情況

（一）建設(shè)單位。華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司，2016年9月21日成立，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司（中外合資企業(yè)）、中央所屬企業(yè)，企業(yè)法定代表人趙后昌，注冊(cè)資本206500萬(wàn)元，企業(yè)位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9112500MA0MYWLM3X,主要經(jīng)營(yíng)電力項(xiàng)目開(kāi)發(fā)與建設(shè)，電力、熱力生產(chǎn)及銷(xiāo)售，能源節(jié)約和能源開(kāi)發(fā)項(xiàng)目，電力技術(shù)改造、咨詢(xún)，電力、熱力相關(guān)的燃料、粉煤灰、石膏經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售及綜合開(kāi)發(fā)利用。華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司設(shè)有專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理部門(mén)（EHS部），共有4人，其中：部長(zhǎng)1人、專(zhuān)職安全員2人、職業(yè)健康及環(huán)保管理員1人。

（二）總承包單位。中國(guó)電建集團(tuán)河南工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建河南公司），1990年10月13日成立，企業(yè)類(lèi)型為國(guó)有控股企業(yè)，企業(yè)法定代表人王海波，公司地址：鄭州市中原區(qū)西站北街２號(hào)，注冊(cè)資金22180萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9141000016995167XA，經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程、輸變電工程、建筑工程、市政公用工程、機(jī)電工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程及環(huán)保工程的施工（憑有效資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)），承包與其實(shí)力、規(guī)模、業(yè)績(jī)相適應(yīng)的國(guó)外工程項(xiàng)目，對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員（憑有效資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)），承擔(dān)所有電壓等級(jí)電力設(shè)施的安裝、維修、試驗(yàn)，鋼材、電纜、閥門(mén)、建材、鋼結(jié)構(gòu)件的批發(fā)、零售，設(shè)備租賃，售電業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證〔豫〕JZ安許證字【2005】010324-04，有效期至2020年5月18日?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號(hào)：D341038702，防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、水利水電工程施工總承包叁級(jí)。

（三）分包單位。江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘇中工程公司），1992年10月28日成立，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司（私營(yíng)），企業(yè)法定代表人管靜，公司地址揚(yáng)州市江都區(qū)丁伙鎮(zhèn)人民中路103號(hào)，注冊(cè)資金1141.6萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321012720560006A，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包（二級(jí)），建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包（二級(jí)），市政公用工程，橋涵工程，土石方工程，能源電力安裝，通風(fēng)空調(diào)安裝，電器儀表安裝、調(diào)試，非標(biāo)準(zhǔn)件制作，金屬結(jié)構(gòu)制造，鐵路維修服務(wù)，防腐保溫，預(yù)制構(gòu)件和建筑材料銷(xiāo)售，非壓力管道安裝。安全生產(chǎn)許可證〔蘇〕JZ安許證字【2005】00241-1，有效期至2020年03月16日?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號(hào):D232012059。

（四）工程招投標(biāo)情況。華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司于2018年6月28日與中建河南公司簽訂主機(jī)維護(hù)A標(biāo)段合同，項(xiàng)目經(jīng)理劉保忠，合同標(biāo)號(hào)：CPWJF-GC（YY）-2018-010，維護(hù)范圍：1#/2#機(jī)組鍋爐房、汽機(jī)房、引風(fēng)機(jī)房、循環(huán)水區(qū)域內(nèi)設(shè)備及系統(tǒng)的全部機(jī)務(wù)、電控、暖通、衛(wèi)生等工作，合同總額986.916萬(wàn)元。2018年9月，中建河南公司將其承包的維護(hù)工作分包給蘇中工程公司，合同總額919.772萬(wàn)元，合同標(biāo)號(hào)：JXGC-2018-029。

（五）項(xiàng)目立項(xiàng)及批準(zhǔn)建設(shè)情況

華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司2×660MW超超臨界機(jī)組項(xiàng)目，2015年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)改委（內(nèi)發(fā)改能源字〔2015〕721號(hào)）核準(zhǔn)批復(fù)，2015年9月25日項(xiàng)目正式開(kāi)工建設(shè)，工程概算投資61.95億元，由華潤(rùn)電力投資有限公司與北京京能電力股份有限公司分別以70%和30%的股比投資組建。目前#1機(jī)組并網(wǎng)前相關(guān)試驗(yàn)完成，具備并網(wǎng)條件；#2機(jī)組化學(xué)清洗工作結(jié)束，吹管工作完成85%。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、報(bào)告及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年10月份，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司在冬季采暖巡查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)低壓輔汽管道智能換熱機(jī)組電動(dòng)閥門(mén)有內(nèi)漏現(xiàn)象，確定為換熱機(jī)組內(nèi)電動(dòng)閥門(mén)損壞。

2019年6月18日，蘇中工程公司汽機(jī)專(zhuān)工兼安全員羅雙平經(jīng)請(qǐng)示華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機(jī)專(zhuān)工孫海濱同意后，安排蘇中工程公司汽機(jī)班長(zhǎng)李文組織人員對(duì)換熱機(jī)組內(nèi)電動(dòng)閥門(mén)進(jìn)行維修。

8:30分，李文到集控室向當(dāng)班值長(zhǎng)蘇俊申請(qǐng)關(guān)閉中壓輔汽至低壓輔汽供汽閥門(mén)，當(dāng)班值長(zhǎng)蘇俊在沒(méi)有接到工作票的情況下，安排生產(chǎn)準(zhǔn)備部副值安錦濤在DCS系統(tǒng)上關(guān)閉中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動(dòng)閥，并掛“禁止操作”牌。

8:50分，李文在確認(rèn)母管壓力降至0MPa后,立即安排閆桂森與檢修工閆樹(shù)偉、林丕戰(zhàn)、丁建飛在智能換熱機(jī)組內(nèi)加裝臨時(shí)堵板。閆樹(shù)偉在附近倉(cāng)庫(kù)取了一塊彩鋼板（厚度0.48mm），閆桂森隨即組織3人相互配合制作臨時(shí)堵板。堵板制作完成后，閆桂森負(fù)責(zé)安裝，堵板安裝完畢后，閆桂森將完成此情況向李文告知。

10：35分左右，李文會(huì)同孫海濱共同到集控室要求當(dāng)班值長(zhǎng)蘇俊開(kāi)啟中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動(dòng)閥進(jìn)行堵板漏汽試驗(yàn)。

10:42分，當(dāng)班值長(zhǎng)蘇俊安排生產(chǎn)準(zhǔn)備部集控主值王立強(qiáng)在DCS系統(tǒng)開(kāi)啟中壓輔汽至低壓輔汽調(diào)節(jié)閥及前后電動(dòng)閥進(jìn)行堵板漏氣實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)時(shí)管道壓力為0.2MPa。在漏氣試驗(yàn)過(guò)程中，王立強(qiáng)安排巡檢員王震到現(xiàn)場(chǎng)核查，并向蘇俊報(bào)告堵板不漏氣。

12:16分，當(dāng)班值長(zhǎng)蘇俊安排安錦濤辦理解閉鎖操作申請(qǐng)單，解除隔離鎖G0802。

6月19日14：00許，汽機(jī)班長(zhǎng)李文安排閆樹(shù)偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)、丁建飛開(kāi)始拆除低輔供換熱器電動(dòng)門(mén)執(zhí)行機(jī)構(gòu)及閥芯。 期間，因2號(hào)鍋爐需要進(jìn)行酸洗（具體方案已經(jīng)通過(guò)華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司審核），中建河南公司項(xiàng)目經(jīng)理劉保忠電話(huà)要求華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部當(dāng)班值長(zhǎng)劉坤對(duì)2號(hào)爐管道進(jìn)行酸洗通氣，劉坤就安排人員給管道通氣，當(dāng)天管道壓力持續(xù)0.38MPa。

6月20日8時(shí)30分左右，李文安排閆樹(shù)偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)、丁建飛4人繼續(xù)進(jìn)行檢修工作時(shí)，因2# 機(jī)小機(jī)沖轉(zhuǎn)，啟動(dòng)鍋爐開(kāi)始升壓。10:04:低壓輔汽聯(lián)箱蒸汽壓力升至 0.54MPa，溫度 207℃時(shí)（管道設(shè)計(jì)壓力0.62MPa，溫度298℃，運(yùn)行壓力0.58MPa,溫度285℃），低輔供換熱器電動(dòng)門(mén)前所加臨時(shí)堵板突然爆裂，大量蒸汽從解體后的電動(dòng)門(mén)閥座噴出，致使正在進(jìn)行電動(dòng)閥芯回裝作業(yè)的閆樹(shù)偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)灼燙受傷。

（二）事故報(bào)告經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置

6月20日10時(shí)05分，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長(zhǎng)劉坤接到正在執(zhí)行巡檢任務(wù)的集控主值李磊磊報(bào)告，智能換熱機(jī)房發(fā)生爆炸并伴隨白色蒸汽大量冒出，劉坤立即向啟動(dòng)鍋爐值班員張清波下令2號(hào)啟動(dòng)爐壓火，關(guān)閉啟動(dòng)爐蒸汽電動(dòng)門(mén)，打開(kāi)生火對(duì)空排氣門(mén)，并將發(fā)生事故情況先后向總經(jīng)理武偉、副總經(jīng)理張長(zhǎng)圍、副總經(jīng)理周合生進(jìn)行了報(bào)告。

10時(shí)16分，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司工程部專(zhuān)職安全員邊曉宇正在廠區(qū)巡檢，發(fā)現(xiàn)智能換熱機(jī)組發(fā)生事故有人員受傷，立即撥打120急救電話(huà)。

10時(shí)20分，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理張長(zhǎng)圍接到生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長(zhǎng)劉坤電話(huà)報(bào)告后，要求劉坤上報(bào)副總經(jīng)理周合生。

10時(shí)30分左右，副總經(jīng)理周合生在接到生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長(zhǎng)劉坤及工程部部長(zhǎng)楊軍、助理部長(zhǎng)劉祥博對(duì)事故的報(bào)告后，通知EHS部部長(zhǎng)王傳啟啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織人員到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作，同時(shí)通知車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王昭文安排車(chē)輛將受傷人員送醫(yī)院救治。

10時(shí)43分，總經(jīng)理武偉通知副總經(jīng)理周合生和EHS部部長(zhǎng)王傳啟，要求積極開(kāi)展事故救援，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告。

11時(shí)左右，車(chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王昭文安排2輛車(chē)將閆樹(shù)偉、閆桂森、林丕戰(zhàn)分別送往錫盟盟醫(yī)院和錫林郭勒盟國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院。

11時(shí)20分，EHS部部長(zhǎng)王傳啟組織對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)隔離后，到副總經(jīng)理周合生辦公室匯報(bào)：“受傷人員已送往錫林浩特市醫(yī)院救治，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)已隔離”。副總經(jīng)理周合生將情況向公司總經(jīng)理武偉做了匯報(bào)。

11時(shí)25分，總經(jīng)理武偉再次詢(xún)問(wèn)EHS部部長(zhǎng)王傳啟向當(dāng)?shù)卣块T(mén)匯報(bào)了沒(méi)有，王傳啟說(shuō)還沒(méi)有，武偉命令王傳啟將事故情況向西烏旗政府和華潤(rùn)電力北方大區(qū)上報(bào)。當(dāng)時(shí)王傳啟正在副總經(jīng)理周合生辦公室，周合生要求王傳啟將情況了解清楚后再上報(bào)。

11時(shí)30分，王傳啟和副總經(jīng)理周合生召集生產(chǎn)準(zhǔn)備部部長(zhǎng)毛劍、值長(zhǎng)蘇俊了解事故發(fā)生前的運(yùn)行工況和工作票執(zhí)行情況。

11時(shí)40分，王傳啟和副總經(jīng)理周合生召集工程部部長(zhǎng)楊軍、汽機(jī)專(zhuān)工孫海濱了解事故發(fā)生前的工作任務(wù)布置情況及檢修作業(yè)過(guò)程。

11時(shí)50分，王傳啟編寫(xiě)生產(chǎn)安全事故快報(bào)報(bào)華潤(rùn)電力北方大區(qū)EHS部。

12時(shí)01分，王傳啟將企業(yè)發(fā)生事故情況，電話(huà)報(bào)告西烏旗發(fā)展和改革委員會(huì)主任王永利。

12時(shí)05分，王永利將事故情況上報(bào)旗委書(shū)記、旗長(zhǎng)、經(jīng)信局、應(yīng)急管理局，并按照旗長(zhǎng)指示，組織人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解事故和救援情況,要求華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封鎖保護(hù)。

13時(shí)15分，西烏旗應(yīng)急管理局將事故上報(bào)至錫林郭勒盟應(yīng)急管理局。

12時(shí)14分，閆樹(shù)偉被送達(dá)盟醫(yī)院后經(jīng)心電圖檢查，確認(rèn)閆樹(shù)偉已經(jīng)死亡。

12時(shí)30分左右，閆桂森、林丕戰(zhàn)被送達(dá)錫林郭勒盟國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行救治。

事故善后工作于6月25日處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

按照企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失叁佰叁拾捌萬(wàn)柒仟元人民幣（338.7萬(wàn)元）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

選用0.48毫米厚的彩鋼板制作臨時(shí)堵板，沒(méi)有按照中華人民共和國(guó)電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《火力發(fā)電廠汽水管道設(shè)計(jì)規(guī)范》（DL/T 5054-2016）計(jì)算確定堵板的厚度，導(dǎo)致堵板不能承受2#機(jī)小機(jī)沖轉(zhuǎn)時(shí)管道內(nèi)的壓力0.54MPa，溫度 207℃（管道設(shè)計(jì)壓力0.62MPa，溫度298℃，運(yùn)行壓力0.58MPa,溫度285℃），發(fā)生突然爆裂。

（二）間接原因

1.蘇中工程公司。

未建立安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，未制定相關(guān)安全管理制度，未建立健全生產(chǎn)安全責(zé)任制，未制定應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案；對(duì)從業(yè)人員“三級(jí)”安全培訓(xùn)教育不到位,維修作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，缺少對(duì)本崗位安全隱患識(shí)別及防范能力，違章作業(yè)；安排無(wú)相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)；在沒(méi)有取得施工方案和施工作業(yè)票的情況下違章指揮，盲目作業(yè)；對(duì)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和審查驗(yàn)收缺失。

2.中建河南公司。

對(duì)蘇中工程公司的日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)相關(guān)人員、資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)以包代管；對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式；沒(méi)有按要求組織制定換熱機(jī)組電動(dòng)閥維修方案并報(bào)華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；沒(méi)有按要求辦理工作票；對(duì)維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失，致使違章指揮、違章作業(yè)發(fā)生。

3.華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司。

對(duì)外包施工單位日常監(jiān)督檢查和檢維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失；執(zhí)行落實(shí)本公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度特別是檢維修作業(yè)審批制度不到位；環(huán)節(jié)部門(mén)負(fù)責(zé)人和相關(guān)技術(shù)、管理人員安全責(zé)任意識(shí)淡薄，工作疏忽大意，履職盡責(zé)不到位；履行《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是對(duì)高溫、高壓汽、水等危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)防控不到位；對(duì)同一區(qū)域內(nèi)多個(gè)外包單位同時(shí)作業(yè)的問(wèn)題沒(méi)有引起足夠的重視、疏于日常監(jiān)管；沒(méi)有對(duì)各承包單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管和調(diào)度指揮，存在管理脫節(jié)和各種作業(yè)交叉進(jìn)行、無(wú)序混亂的問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，華潤(rùn)電力有限公司“6.20”灼燙事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且存在遲報(bào)行為。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）分包單位

1.閆樹(shù)偉，蘇中工程公司項(xiàng)目檢修工。未經(jīng)“三級(jí)”教育上崗作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.閆桂森，蘇中工程公司項(xiàng)目維修小組組長(zhǎng)。未經(jīng)“三級(jí)”教育上崗作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，在沒(méi)有看到技術(shù)交底和作業(yè)票的情況下違章組織制作加裝臨時(shí)堵板作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于在事故中受傷，建議對(duì)其加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，確保其掌握相應(yīng)的崗位從業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)，同時(shí)企業(yè)依據(jù)內(nèi)部有關(guān)規(guī)定給予處理。

3.林丕戰(zhàn)，蘇中工程公司項(xiàng)目檢修工。未經(jīng)“三級(jí)”教育上崗作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于在事故中受傷，建議對(duì)其加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，確保其掌握相應(yīng)的崗位從業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)。

4.羅雙平，蘇中工程公司汽機(jī)專(zhuān)工兼安全員。沒(méi)有監(jiān)督檢修人員嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程，沒(méi)有及時(shí)糾正和制止違章指揮和違章作業(yè)行為；履行對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育職責(zé)不到位，組織、督促日常安全檢查和隱患整改不到位；對(duì)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查缺失，對(duì)加裝堵板作業(yè)在技術(shù)和安全方面監(jiān)管失職，對(duì)違章指揮和違章作業(yè)行為未加制止；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)羅雙平處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.李文,蘇中工程公司汽機(jī)班長(zhǎng)。安全責(zé)任意識(shí)差，履行安全監(jiān)管和審查把關(guān)職責(zé)不到位；在沒(méi)有維修方案、技術(shù)交底和工作票的情況下盲目下達(dá)工作指令，違章指揮作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)李文處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.左宗耀，蘇中工程公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工，未對(duì)加裝堵板維修作業(yè)辦理工作票和技術(shù)交底情況進(jìn)行審查把關(guān)，安排無(wú)相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）、（二）、（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)左宗耀處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.李和林，蘇中工程公司項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目全面工作。長(zhǎng)期不在崗，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未有效對(duì)檢維修作業(yè)進(jìn)行事故隱患排查治理，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議按照其上一年收入叁萬(wàn)陸仟捌佰元（36800.00元）的30%，對(duì)李和林處以罰款人民幣壹萬(wàn)壹仟零肆元（11040.00元）。

8.蘇中工程公司，事故責(zé)任單位。作為分包單位，未依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行必要的崗前安全教育培訓(xùn)；進(jìn)行加裝堵板作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行工作票和技術(shù)交底制度，違章指揮、違章作業(yè)；未組織制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程；未與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同；沒(méi)有定期組織開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作；對(duì)安排無(wú)相應(yīng)資質(zhì)人員負(fù)責(zé)檢維修施工作業(yè)事宜失察失控。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目部處以罰款人民幣叁拾萬(wàn)元（300000.00元）。

（二）總承包單位

1.許慶祥，中建河南公司華潤(rùn)錫林郭勒檢修維護(hù)工程項(xiàng)目部安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理。安全責(zé)任意識(shí)差，履行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查職責(zé)不到位，沒(méi)有對(duì)分包單位實(shí)施有效的安全監(jiān)管，在日常檢查本單位安全生產(chǎn)工作時(shí)，未及時(shí)排查消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定加裝臨時(shí)堵板的施工方案并報(bào)華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司工程部審批，未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)許慶祥處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

2.劉保忠，中建河南公司華潤(rùn)錫林郭勒檢修維護(hù)工程項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面工作。安全生產(chǎn)意識(shí)缺失，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未認(rèn)真督促檢查該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全問(wèn)題及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議按照其上一年收入拾萬(wàn)捌仟陸佰伍拾柒元（108657.00元）的30%，對(duì)劉保忠處以罰款人民幣叁萬(wàn)貳仟伍佰玖拾柒元（32597.00）元。

3.中建河南公司，事故責(zé)任單位。對(duì)分包單位的日常安全監(jiān)管不到位，對(duì)相關(guān)人員、資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)以包代管；對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式；沒(méi)有按要求組織制定換熱機(jī)組電動(dòng)閥維修方案并報(bào)華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；對(duì)維修作業(yè)監(jiān)督管理缺失，致使違章指揮、違章作業(yè)發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)中國(guó)電建集團(tuán)河南工程有限公司華潤(rùn)錫林郭勒檢修維護(hù)工程項(xiàng)目部處以罰款人民幣叁拾萬(wàn)元（300000.00元）。

（三）建設(shè)單位

1.孫海濱，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機(jī)專(zhuān)工。未按要求組織審核加裝堵板方案和簽發(fā)工作票；未認(rèn)真履行華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司相關(guān)作業(yè)審批管理制度，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，違章指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)孫海濱處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。同時(shí)建議華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司依照企業(yè)內(nèi)部管理制度對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

2.蘇俊，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司生產(chǎn)準(zhǔn)備部值長(zhǎng)。未嚴(yán)格執(zhí)行華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司運(yùn)行管理和作業(yè)制度，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)蘇俊處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

3.楊萬(wàn)成，工程部汽機(jī)主管。 對(duì)承包單位檢修作業(yè)的安全技術(shù)措施和作業(yè)票制度執(zhí)行情況監(jiān)督、審查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)楊萬(wàn)成處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

4.楊軍，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司工程部部長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位，對(duì)工程部檢修作業(yè)制度執(zhí)行情況失察失管，對(duì)承包單位的統(tǒng)一安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對(duì)楊軍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.王傳啟，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司EHS部部長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)總包、分包單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管缺位，未及時(shí)排除事故隱患并進(jìn)行有效治理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對(duì)王傳啟處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.張長(zhǎng)圍，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)本單位生產(chǎn)工作。對(duì)生產(chǎn)準(zhǔn)備部違章指揮、違反規(guī)章制度行為失察失控，對(duì)承包單位的統(tǒng)一安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對(duì)張長(zhǎng)圍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.周合生，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司副總經(jīng)理，分管本單位安全工作。未對(duì)各承包單位實(shí)施統(tǒng)一的安全生產(chǎn)監(jiān)管，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，建議對(duì)周合生處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

8.武偉，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)各承包單位統(tǒng)一安全管理、督促、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；事故發(fā)生后未依法在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告給當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的行業(yè)主管部門(mén)和應(yīng)急管理部門(mén)，對(duì)事故的遲報(bào)行為負(fù)有直接責(zé)任。其行為違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款規(guī)定，建議按照其上一年收入拾捌萬(wàn)捌仟叁佰叁拾元（188330.00元）的60%，對(duì)武偉處以罰款人民幣壹拾壹萬(wàn)貳仟玖佰元（112900.00）元，建議華潤(rùn)公司總部依據(jù)企業(yè)管理相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

9.趙后昌，華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未定期督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)多個(gè)承包單位在同一區(qū)域內(nèi)作業(yè)未組織實(shí)施統(tǒng)一有效的安全監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議按照其上一年收入叁拾捌萬(wàn)貳仟叁佰肆拾伍元（382354元）的30%，對(duì)趙后昌處以罰款人民幣壹拾壹萬(wàn)肆仟柒佰元（114700.00元），建議華潤(rùn)公司總部依據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

10.華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司，事故責(zé)任單位。沒(méi)有對(duì)各承包單位的安全生產(chǎn)工作實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管和調(diào)度指揮，存在管理脫節(jié)和各種作業(yè)交叉進(jìn)行、無(wú)序混亂的問(wèn)題；對(duì)違章指揮、違章操作失察失控；對(duì)本公司環(huán)節(jié)部門(mén)負(fù)責(zé)人和相關(guān)技術(shù)、管理人員安全教育不到位；履行《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是對(duì)高溫、高壓汽、水等危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)防控不到位；事故發(fā)生后未依法在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的行業(yè)主管部門(mén)和應(yīng)急管理部門(mén)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任和事故遲報(bào)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議處以華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司罰款人民幣伍拾萬(wàn)元（500000.00元）。

六、事故防范和整改措施

華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司要切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，深刻反思本起事故所暴露出的問(wèn)題，樹(shù)牢安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí)。各級(jí)管理人員要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”工作要求，在今后工作中認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》中關(guān)于檢維修作業(yè)安全防范措施的有關(guān)要求，特別是要對(duì)高溫高壓汽、水等危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)，嚴(yán)格防控。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，總結(jié)此次事故教訓(xùn)，提出事故防范和整改措施如下：

（一）嚴(yán)格健全、落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度。華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司要按照“三個(gè)必須”的要求，對(duì)班子成員、各部門(mén)的安全生產(chǎn)職責(zé)進(jìn)一步明確，堅(jiān)決杜絕班子成員以及各部門(mén)間存在安全生產(chǎn)職責(zé)不履行、不落實(shí)問(wèn)題。把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位、具體到人，制定全員（包括外委單位）崗位安全生產(chǎn)職責(zé)并進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考核；認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立面向各個(gè)承包單位的統(tǒng)一的安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理措施和規(guī)章制度，對(duì)各承包單位的安全生產(chǎn)實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)管；進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度的落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，讓每一名職工都要提高安全防范意識(shí)，杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

（二）全面徹底排查隱患，開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控。建立全員參與、全方位覆蓋、全過(guò)程銜接的隱患排查機(jī)制，實(shí)現(xiàn)隱患排查常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，對(duì)所有從業(yè)崗位開(kāi)展一次全覆蓋拉網(wǎng)式排查,確保隱患排查橫向到邊、縱向到底、不留死角和盲區(qū)。對(duì)全廠各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行一次全面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)到崗到人的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控機(jī)制。

（三）開(kāi)展面向所有從業(yè)人員的“三級(jí)”安全教育，并嚴(yán)格進(jìn)行考試。組織一次面向所有從業(yè)人員的安全生產(chǎn)“三級(jí)”教育和考核考試，對(duì)培訓(xùn)后考核考試不合格的一律不得上崗；企業(yè)法定代表人、實(shí)際控制人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須依法依規(guī)經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)培訓(xùn)、考核合格后持證上崗；現(xiàn)身說(shuō)法開(kāi)展事故警示教育，切實(shí)增強(qiáng)管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)從業(yè)人員遵章守紀(jì)的自覺(jué)性、主動(dòng)性。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度。檢維修作業(yè)、高處作業(yè)、受限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、吊裝作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、斷路作業(yè)等環(huán)節(jié)要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度，同時(shí)，在作業(yè)前要制定施工方案和應(yīng)急預(yù)案及安全措施并由技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批。

（五）向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對(duì)危險(xiǎn)因素、檢查發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，立即整改并通報(bào)、告知從業(yè)人員。嚴(yán)格監(jiān)督管理外委施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，遵守國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

（六）提高從源頭到終端的全過(guò)程監(jiān)管能力。華潤(rùn)電力（錫林郭勒）有限公司，盡快對(duì)接旗“智慧安監(jiān)”項(xiàng)目，將重大危險(xiǎn)源監(jiān)控信息、可燃有毒氣體檢測(cè)報(bào)警信息、企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)信息、生產(chǎn)人員在崗在位信息以及企業(yè)生產(chǎn)全流程管理信息等全部接入。

（七）加強(qiáng)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》管理?！额A(yù)案》要在屬地監(jiān)管部門(mén)備案，并且制定預(yù)案培訓(xùn)和演練計(jì)劃，按照要求有針對(duì)性地組織開(kāi)展應(yīng)急演練。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》落實(shí)事故查處“四不放過(guò)”處理原則。企業(yè)要嚴(yán)格按照事故調(diào)查組查明的事故原因、事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出的處理建議，進(jìn)行事故教訓(xùn)總結(jié)，提出事故防范和整改方案,制定切實(shí)可行的整改措施。旗安委辦將強(qiáng)化對(duì)事故暴露問(wèn)題的整改督辦，事故結(jié)案后6個(gè)月內(nèi)，組織相關(guān)技術(shù)力量對(duì)整改情況評(píng)估，對(duì)履職不力、整改措施和責(zé)任追究不落實(shí)的，依法依規(guī)、嚴(yán)肅追究有關(guān)單位和人員責(zé)任。