2019 年 8 月 24 日 16 時 30 分左右，位于深圳市龍崗區(qū)平湖 街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處綜合樓 233-239 號的深圳 市龍崗區(qū)大富源休閑會所發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依 據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令 493 號)及 《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015 年修訂版)的 有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、 總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由 區(qū)應(yīng)急管理局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局長鄭子 榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐五組組長劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進 行了調(diào)查，情況如下:

 一、事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所成立于 2010 年 1 月 7 日; 為個人獨資企業(yè);統(tǒng)一社會信用代碼:91440300699087540X;經(jīng) 營場所:深圳市龍崗區(qū)平湖街道平湖村鳳凰大道與高原路交匯處 綜合樓 233-239 號(237 號 1 樓、2 樓、3 樓、4 樓全層);投資 人:王亞林，實際出資人是四個人，分別是王亞林、陳煉成、李 卓錦、韋字偉，王亞林占股份 22.5%，陳煉城占股份 37.5%，李 卓錦占股份 30%，韋字偉占股份 10%;會所日常管理負(fù)責(zé)人:李 雙泉;經(jīng)營范圍:足部保健服務(wù)及保健按摩;現(xiàn)有員工 100 余人。

2.王亞林(男，漢族，51 歲，廣東化州市人)，平時在化州經(jīng)營 裝飾材料生意。

3.陳煉城(男，漢族，37 歲，深圳龍崗區(qū)人)，平時在深圳龍崗 經(jīng)營糖煙酒生意。

4.李卓錦(男，漢族，44 歲，江西九江縣人)，平時在深圳龍崗 經(jīng)營糖煙酒生意。

5.韋字偉(男，漢族，37 歲，廣東普寧市人)，平時在深圳龍崗 經(jīng)營糖煙酒生意。

6.李雙泉(男，漢族，39 歲，湖南城步苗族自治縣人)，該四名 股東于 2015 年口頭委托其全面負(fù)責(zé)管理該休閑會所。

 二、事故經(jīng)過及善后處理情況

(一)事故經(jīng)過

2019 年 8 月 24 日 16 時 30 分左右，深圳市龍崗區(qū)大富源休 閑會所電工代光華獨自一人在會所一樓天花板內(nèi)檢修電氣線路。 21 時左右，后勤部負(fù)責(zé)人代光愛(死者哥哥)由于一直聯(lián)系不 上代光華，便叫上同事在會所及宿舍四處尋找，卻未找到。23 時左右，代光愛在一樓男賓部沖涼房雜物堆里發(fā)現(xiàn)代光華的工具 包，旁邊放置一副木梯正對著天花板檢修口。當(dāng)時代光愛撥打代 光華手機，聽到有手機鈴聲從天花板上傳來。然后代光愛沿著梯 子爬到天花板檢修口查看，但未發(fā)現(xiàn)代光華。由于代光愛身材較 胖不便爬到天花板里面，負(fù)責(zé)人李雙泉叫身材瘦小的姚勇上天花 板里查看，但姚勇也未發(fā)現(xiàn)。于是李雙泉拿著手電筒爬到天花板

上，用手電筒四處照，在距離 3、4 米的地方(洗手盆正對天花 板的位置)發(fā)現(xiàn)代光華背部，喊他名字，他沒有回答，意識到可 能出事了。李雙泉叫人把電源總閘關(guān)閉后，代光愛等人用木棍將 天花板戳破，發(fā)現(xiàn)代光華蜷縮著身子蹲在天花板上，頭部往前傾。 然后代光愛將代光華從天花板上抬下來送往華僑醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī) 生診斷已經(jīng)死亡，代光愛便拔打 110 報警。經(jīng)公安機關(guān)法醫(yī)鑒定， 代光華初步死因為觸電。

事故發(fā)生后，專家到現(xiàn)場勘測，男賓部沖涼房天花板高約 2.6 米，層高約 3.6 米，天花板內(nèi)有空調(diào)金屬導(dǎo)管和用來吊天花 板金屬構(gòu)件、水管和金屬套線管等可導(dǎo)電金屬物。天花板上有死 者使用的尖嘴膠鉗、十字螺絲刀等，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)多處電線頭破損， 其中一根紅色的明顯松散、燒糊裸露線頭，經(jīng)專家測量對地交流 225V。

(二)善后情況

死者代光華，男，漢族，43 歲，江西省九江市九江縣人; 系深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所電工兼安全主任，主要負(fù)責(zé)水電 維修及日常安全管理工作，于 2009 年入職該休閑會所，經(jīng)查代 光華于 1997 年 3 月取得電工證，未年審現(xiàn)已過期;代光華于 2015 年 3 月取得建筑消防員證。

2019 年 8 月 30 日，深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所與死者家 屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，賠償死者家屬 200 萬元人民幣，該起 事故善后賠償工作已妥善處理。

三、應(yīng)急救援處置情況

2019 年 8 月 25 日凌晨 0 時 05 分，代光華在一樓男賓部沖涼 房天花板上被發(fā)現(xiàn)觸電，代光愛將代光華送往平湖華僑醫(yī)院搶 救，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)已經(jīng)死亡，然后代光愛拔打 110 報警。

2019 年 8 月 25 日凌晨 2 時 15 分左右，區(qū)應(yīng)急管理局接到 平湖街道安監(jiān)辦電話報告后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查， 并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

1.違規(guī)帶電作業(yè)。代光華違規(guī)帶電從事電氣維修作業(yè)，在沒 有關(guān)閉電源或者測試電源是否帶電的情況下，安裝電氣線路時不 慎觸及帶電導(dǎo)線的裸露線頭，同時身體其他部位和天花板上其它 不帶電金屬物接觸，造成人體對地交流電位差 225V 觸電身亡。 違反了《用電安全導(dǎo)則》(GBT13869-2017)第 5.2.1 條“用電產(chǎn) 品因停電或故障等情況停止運行時，均應(yīng)及時切斷電源。在查明 原因，排除故障并確認(rèn)恢復(fù)正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

2.未佩戴安全防護用品作業(yè)。代光華未穿戴個人安全防護用 品(絕緣手套、絕緣鞋等)進行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導(dǎo) 則》(GBT13869-2017)第 9 條“電氣作業(yè)人員在進行電氣作業(yè)前 應(yīng)熟悉作業(yè)環(huán)境時，并根據(jù)作業(yè)的類型和性質(zhì)采取相應(yīng)的防護措 施;進行電氣作業(yè)時，所使用的電工個體防護用品應(yīng)合格并與作 業(yè)活動相適應(yīng)”的規(guī)定。

(二)間接原因

1.電工證未按要求年審。代光華電工證未年審過期，從事電 氣維修作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》 (國家安監(jiān)總局令第 30 號)第五條:“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門 的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上 崗作業(yè)”的規(guī)定。

2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會未 建立電工作業(yè)管理制度，導(dǎo)致電工作業(yè)管理混亂，未審查電工證 是否過期;安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作 和防范措施的教育培訓(xùn)，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認(rèn)識 不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所 未嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)審批制度，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未 及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)帶電作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違規(guī) 帶電作業(yè)，深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落 實而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 五、事故責(zé)任分析及處理意見

(一)死者代光華未佩戴個人安全防護用品，違規(guī)帶電從事 電氣維修作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡， 不予追究其責(zé)任。

(二)深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所未建立電工作業(yè)管理制 度，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生 承擔(dān)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全 生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定對深圳市龍崗區(qū)大富源 休閑會所進行處罰。

(三)深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所日常管理負(fù)責(zé)人李雙 泉，未認(rèn)真履行安全管理工作的職責(zé)，未組織制定電工作業(yè)管理 制度，未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由 區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第 (一)項之規(guī)定進行處罰。

六、監(jiān)管部門履職情況

深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所屬于人員密集場所，平湖街道 平湖社區(qū)已納管并錄入龍崗區(qū)安全管理綜合信息系統(tǒng)，要求其做 好每季度的消防安全自查自檢，并協(xié)助相關(guān)職能部門做好安全檢 查工作。2018 年 1 月 5 日，平湖街道平湖社區(qū)黨委書記劉玉東、 副書記劉錦輝、安全辦主任劉建家率安全巡查員開展人員密集場 所排查，檢查深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所的消防安全隱患。 2018 年 4 月 10 日，平湖街道副調(diào)研員黃嗣圣率社區(qū)安全巡查員 到深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所檢查零星工程。2019 年 3 月 20 日，龍崗區(qū)消防安全督導(dǎo)組到深圳市龍崗區(qū)大富源休閑會所開展 督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)安全出口指示未保持完好有效，手動報警器缺少 標(biāo)識標(biāo)志問題，要求限期整改。2019 年 3 月 21 日，平湖社區(qū)巡查員跟蹤落實整改，安全出口指示標(biāo)志保持完好，手動報警器已 張貼明顯標(biāo)識，均已整改完成。2019 年平湖社區(qū)按照上級工作 安排，開展了 300 余場《龍崗第一課》培訓(xùn)，向企業(yè)管理人員及 員工普及講授交通安全、安全生產(chǎn)、應(yīng)急安全等安全知識，從源 頭上增強安全意識、提升安全能力、做好防范工作。深圳市龍崗 區(qū)大富源休閑會所員工代光華(安全主任)在 2 月 20 日到社區(qū) 參加“龍崗第一課”學(xué)習(xí)，并且代光華于 2 月 26 日組織深圳市 龍崗區(qū)大富源休閑會所全體人員學(xué)習(xí)《龍崗第一課》，增強工作 人員的安全知識。

七、事故教訓(xùn)和整改措施

(一)各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)安排持有特種作業(yè)操作證的人員從 事特種作業(yè)，加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健 全特種作業(yè)人員檔案，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、 培訓(xùn)考核、復(fù)審的組織工作和日常的檢查工作。

(二)各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立 健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的安全職責(zé)，保證安全 生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實。

(三)各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和 培訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實記錄培訓(xùn)時間、內(nèi)容、 人員和考核結(jié)果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急 能力。

(四)各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，及時制止和糾 正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的行為;保證安全生 產(chǎn)資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞 動防護用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確的佩戴和使用。

(五)相關(guān)部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進一步規(guī) 范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的 要求，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕“三違”行為。社 區(qū)安全工作重點應(yīng)加大安全宣傳力度，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作， 使企業(yè)真正做到“五落實”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期 檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果，確保安全培訓(xùn)工作取得實效， 以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制 各類安全事故的發(fā)生。