2019 年9 月29 日16 時10 分，位于龍崗區(qū)橫崗街道六約社區(qū)龍崗大道1018 號地鐵錦薈廣場發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493 號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、總工會、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)應急管理局副局長鄭子榮和區(qū)紀委監(jiān)委派駐四組曾南擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:2019 年7 月4 日，深圳市地鐵集團有限公司與廣州典亮廣告有限公司簽訂了《地鐵錦薈廣場2019 年試營業(yè)亮化美化工程設計及制作安裝項目采購合同》。廣州典亮廣告有限公司負責地鐵錦薈廣場外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的圖案燈飾美化、涂鴉裝飾、綠植亮化等工程，亮化面積約4000 平方米，工期21 天，包工包料，合同價款為85.6208 萬元。9 月9 日廣州典亮廣告有限公司向深圳市地鐵商業(yè)管理有限公司辦理了開工申請表并進場施工。事發(fā)時，錦薈廣場外玻璃幕墻、走廊連廊等部位的燈飾掛件已完成，燈飾掛件線路、控制器已安裝調試完畢，處于工程收尾階段。1.廣州典亮廣告有限公司成立于2016 年8 月25 日；法定代表人:陳偉玲；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；注冊資本：500 萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440101MA59EF3F3E；注冊地址：廣州市天河區(qū)棠安路288-298 號首層首層、二層局部2109 房；經營范圍：廣告業(yè)、電子設備工程安裝服務、電子自動化工程安裝服務、通信線路和設備的安裝、機電設備安裝服務、燈光設備租賃美術圖案設計服務、燈飾設計服務、廣告牌安裝施工等。2.陳茂彬，男，漢族，32 歲，廣東潮州人，廣州典亮廣告有限公司主要負責人，負責施工現(xiàn)場的管理工作。2019 年9 月29 日8 時，廣東廣州典亮廣告有限公司陳茂彬安排技術員王寶建以及雜工李高山、張志文、熊多蓮到錦薈廣場進行亮化工程收尾工作。張志文負責在二樓和四樓張貼安全警示標志，王寶建和熊多蓮負責在4 樓及屋面安裝燈飾線槽，李高山搬運材料。15 時40 分，王寶建和熊多蓮安裝完4 樓線槽后上到屋面安裝線槽。16 時，王寶建發(fā)現(xiàn)幕墻燈飾掛有雜物，便使用工作繩和座板式單人吊具從4 樓屋面繩降作業(yè)到幕墻燈飾處清除雜物。16 時10 分，王寶建隨座板式單人吊具墜落至地面，后經120 搶救無效當場死亡。死者王寶建，男，漢族，38 歲，河南內鄉(xiāng)人；廣州典亮廣告有限公司臨時聘請的技術員，9 月19 日入場，負責燈飾線路、控制器的安裝與調試工作。2019 年10 月1 日，廣州典亮廣告有限公司與死者家屬簽訂《死亡賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬90 萬元人民幣。該起事故善后賠償工作已妥善處理。事故發(fā)生于2019 年9 月29 日16 時10 分，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打報警電話和120 急救電話，王寶建后經120 現(xiàn)場搶救無效死亡。區(qū)應急管理局接到區(qū)總值班室電話通報，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市應急管理局和區(qū)總值班室。1.工作繩繩長不夠。根據(jù)現(xiàn)場勘查，工作繩和柔性導軌固定在屋面的固定架上，繩頭垂落至二樓雨棚上方約2 米的位置，王寶建繩降作業(yè)清除幕墻燈飾上的雜物后，下落到二樓雨棚的過程中，工作繩繩長不夠，座板式單人吊具上部卸扣已接近工作繩繩頭端部，座板上部卸扣與繩頭脫離，王寶建墜落地面。2.未正確使用安全防護用品。王寶建雖已設置工作繩和柔性導軌，但在使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時，只使用了工作繩，未使用柔性導軌和安全短繩，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術規(guī)范》（GB23525-2009）第4.2.3 條：“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，致使事故發(fā)生時王寶建失去保護墜落地面。1.作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，隱患排查不力。未對高處作業(yè)現(xiàn)場安排專人進行監(jiān)護，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導軌、安全短繩的違章行為，未落實作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護的職責。違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術規(guī)范》（GB23525-2009）第7.2.1 條：“懸吊作業(yè)時屋面應有經過專業(yè)培訓的安全員監(jiān)護”的規(guī)定。2.安全教育培訓不到位。王寶建系臨時外聘人員，未對其進行安全教育培訓便安排其進場作業(yè)，未對危險作業(yè)開展安全技術交底，導致王寶建不熟悉本項目的高空作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，不掌握座板式單人吊具的使用方法和安全技術措施，違章進行高空作業(yè)。3.未落實企業(yè)安全生產主體責任。未建立健全安全生產責任制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓不到位，施工現(xiàn)場安全管理不力。經過對事故原因的調查分析，該事故是一起因廣州典亮廣告有限公司未落實企業(yè)安全生產主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產安全責任事故。（一）死者王寶建違章作業(yè)，使用座板式單人吊具繩降作業(yè)時，未使用柔性導軌和安全短繩，致使事故發(fā)生時王寶建失去保護墜落地面，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。（二）廣州典亮廣告有限公司企業(yè)安全生產主體責任落實不到位。未建立健全安全生產責任制，安全規(guī)章管理制度和操作規(guī)程不完善，安全教育培訓不到位，施工現(xiàn)場安全管理不力，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定對其進行處罰。（三）廣州典亮廣告有限公司負責人陳茂彬未認真履行自身的安全管理職責，未對臨時外聘人員進行安全教育培訓便安排其進場作業(yè)，未對危險作業(yè)開展安全技術交底，未對高處作業(yè)現(xiàn)場安排專人進行監(jiān)護，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導軌、安全短繩的違章行為，作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作不力，對事故發(fā)生負有領導責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規(guī)定對其進行處罰。自2017 年12 月以來，按照市、區(qū)相關要求，橫崗街道將轄區(qū)零星作業(yè)納入日常安全監(jiān)管，成立街道-社區(qū)-巡查隊零星作業(yè)安全管控三級工作組，形成層層監(jiān)管，層層落實的管理模式。同時購買600 套安全頭盔、安全繩等安全防護工程，免費對外借用；在9 個社區(qū)辦事大廳、33 個物業(yè)小區(qū)管理處開始零星作業(yè)備案窗口，提供零星作業(yè)安全管理免費登記備案服務；組建1 個零星作業(yè)管理微信群、42 個轄區(qū)領域監(jiān)管微信群，每日、每周通報零星作業(yè)監(jiān)管情況及進展。2018 年4 月10 日，橫崗街道成立零星作業(yè)綜合督導組，主要職責為專項督導各社區(qū)、各部門、各物業(yè)管理處的零星作業(yè)安全監(jiān)管工作開展情況，零星作業(yè)督導組多次到錦薈廣場商鋪、錦上花園物業(yè)管理處、錦上花園小區(qū)住宅督導檢查零星作業(yè)安全監(jiān)管情況，抽查零星作業(yè)48 處，責令整改33 處。2019 年以來，橫崗街道零星作業(yè)安全監(jiān)管工作出動46744人次，巡查265301 處，建立零星作業(yè)臺賬5907 處，已備案5907處，發(fā)現(xiàn)隱患8784 處，現(xiàn)場整改7231 處，責令停工750 家，處罰2 宗，處罰金額3900 元，發(fā)放風險告知書18989 份，發(fā)放安全明白卡10205 張。（一）加強領導，嚴格落實安全生產主體責任。各單位要進一步提高安全生產工作重要性的認識，牢固樹立安全生產的責任感和使命感，采取切實有效的措施，加大工作力度，進一步堵塞安全管理漏洞。（二）加強安全教育培訓，進一步提高從業(yè)人員的自身安全防護意識。此事故再次暴露出作業(yè)人員安全意識極差、作業(yè)極其隨意的情況。各生產經營單位要強化對從業(yè)人員特別是臨時外聘人員的安全教育培訓,通過安全教育培訓使其真正的增強自身的安全素質和安全防護意識，正確的按章辦事，有據(jù)可依，有制可查。（三）加強安全生產現(xiàn)場管理，提高安全責任意識。各單位要進一步加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作,嚴格落實和執(zhí)行安全生產規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,確保安全生產監(jiān)管指令落實到位，使一線作業(yè)人員自覺按照安全管理規(guī)定及國家相關的法律法規(guī)、規(guī)范進行操作。（四）相關部門要舉一反三，加大監(jiān)督監(jiān)察力度，進一步規(guī)范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據(jù)“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作，使企業(yè)真正做到“五落實”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執(zhí)法力度，有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。
