2019年11月6日22:46分，在雞喇路4號(hào)柳州市柳順機(jī)械有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。 

　　11月8日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)魚(yú)峰區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由魚(yú)峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)胡建軍任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)工信局、公安魚(yú)峰分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的柳州市柳順機(jī)械有限公司“11·6” 機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、 事故發(fā)生單位及個(gè)人的基本情況 

　　單位名稱：柳州市柳順機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱：柳順機(jī)械公司） 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914502035547309102 

　　主體類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 

　　住所（辦公場(chǎng)所）：柳州市雞喇路4號(hào) 

　　法定代表人：張玉文 

　　成立時(shí)間：2010年04月22日 

　　經(jīng)營(yíng)范圍：金屬產(chǎn)品加工、預(yù)應(yīng)力錨具加工、機(jī)械零部件制造機(jī)加工 

　　持照情況：持有柳州市工商行政管理局2016年05月11日頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，營(yíng)業(yè)期限至2060年04月22日。 

　　法定代表人：張玉文，男，58歲，現(xiàn)住址：陽(yáng)和大道恒大御景灣12棟1單元1504號(hào)，鹿寨縣黃冕鄉(xiāng)古嘗村大岸黨支部黨員，身份證號(hào)：452223196102050xxx，聯(lián)系電話：137xxxx5987。未持有《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書(shū)》。 

　　其他情況：從業(yè)人員12人。 

　　二、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：覃某，女，41歲，廣西貴港市覃塘區(qū)人，鉆床操作工，住址：廣西貴港市覃塘區(qū)覃塘鎮(zhèn)甘碑村橋頭屯48-1號(hào)，身份證號(hào)：45080219780321xxxx。 

　　三、事故賠償情況 

　　2019年12月6日，柳順機(jī)械公司與死者覃某的家屬簽訂了《賠償協(xié)議》，總賠償43.5萬(wàn)元，分兩期支付。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報(bào)告情況 

　　2019年11月6日22:46分，覃某右手持鐵鉤、左手持短竹掃清理在加工扁形錨板表面的鐵屑時(shí)，左手的膠手套及圍裙（針織品）左袖部位被卷入正在以轉(zhuǎn)速為每分鐘200的轉(zhuǎn)頭，其左手臂被順勢(shì)帶入旋轉(zhuǎn)部位，脖子被圍裙勒住致其窒息。23:19分，另一位在相隔兩個(gè)車間加班的員工覃某某下班路過(guò)事發(fā)車間，發(fā)現(xiàn)覃某被卷入鉆床，立即叫來(lái)陳某某、韋某某，韋某某將覃某從鉆床上救下后，撥打120、110求救，23:36分，120醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)覃某進(jìn)行急救，但覃某搶救無(wú)效死亡。 

　　事故發(fā)生后，柳州市柳順機(jī)械有限公司法定代表人張玉文立即向場(chǎng)地出租方柳州市雙馬電器集團(tuán)公司總經(jīng)理馮某某以及魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急值班室報(bào)告了事故發(fā)生情況，11月7日00:05分，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局接到柳州市雙馬電器集團(tuán)公司總經(jīng)理馮某某有關(guān)柳順機(jī)械公司發(fā)生事故的報(bào)告后，立即派出工作人員到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)情況，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，公安法醫(yī)正在對(duì)死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，事故的基本情況核實(shí)后，調(diào)取了事故現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控錄像。 

　　五、事故現(xiàn)場(chǎng)情況 

　　1．柳州市11月4至6日天氣情況 

　　2019年11月6日， 多云轉(zhuǎn)晴，最高氣溫23℃， 最低氣溫16℃。北風(fēng) 2級(jí)，相對(duì)濕度0.63%，紫外線中等 ，空氣質(zhì)量66。 

　　2019年11月5日，晴轉(zhuǎn)多云，最高氣溫25℃， 最低氣溫17℃。東北風(fēng) 3級(jí)，相對(duì)濕度0.53%，紫外線很強(qiáng)，空氣質(zhì)量82。 

　　2019年11月4日，晴，最高氣溫26℃， 最低氣溫18℃。北風(fēng) 3級(jí)，相對(duì)濕度0.46%，紫外線很強(qiáng) ，空氣質(zhì)量79。 

　　2.事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 

　　11月7日下午，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急監(jiān)管局工作人員到柳順機(jī)械公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，涉事鉆床為中華人民共和國(guó)大河機(jī)床有限責(zé)任公司2008年5月生產(chǎn)的Z5125A立式鉆床，現(xiàn)場(chǎng)位于生產(chǎn)車間南面正中位置，其東西兩側(cè)各分布有兩臺(tái)立式鉆床，排列為：東往西Z5150、Z5150、Z5125A、Z5140、Z5140五臺(tái)立式鉆床。Z5125A立式鉆床開(kāi)關(guān)鍵距離地面126厘米，工作臺(tái)68.5×53.2厘米,主軸直徑50毫米，鉆頭17.5毫米，工作臺(tái)上加工件（扁形錨板）長(zhǎng)15厘米、截面5×5厘米，工作臺(tái)東側(cè)擺放了24塊待加工扁形錨板，占用寬度12.5厘米，占用高度30厘米，待加工件與鉆頭的橫向距離21.5厘米，鉆床主軸和鉆頭上纏繞了塑膠手套、硅膠手套、針紡織物；地面遺留有塑膠手套、針紡圍裙、防水圍裙、短竹掃把（33厘米長(zhǎng)），圍裙接近頸部位有明顯高溫?zé)坪圹E。 

　　六、事故類別 

　　機(jī)械傷害 

　　七、事故原因分析 

　　事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下： 

　　（一）事故發(fā)生的直接原因分析 

　　覃某戴手套和有袖套的圍裙，工作臺(tái)上的待加工件與鉆頭的橫向距離21.5厘米，戴有圍裙的袖套按照直徑10厘米計(jì)算，左右兩邊只剩下不足6厘米，覃某將手伸入這個(gè)空間，左手持短竹掃把清掃在加工件表面的鐵屑，戴的手套和圍裙袖子與鉆頭距離過(guò)近，致使鉆頭將手套和圍裙袖子卷入，鉆頭以每分鐘200轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)速和巨大的扭矩將覃某卷入鉆床內(nèi)，纏繞在覃某頸部的圍裙致其窒息而死。覃某違反操作規(guī)程擺放待加工件和冒險(xiǎn)清掃鐵屑是造成此次事故發(fā)生的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因 

　　1. 管理制度、責(zé)任制、操作規(guī)程（范）方面。一是柳順機(jī)械公司雖在車間門(mén)口懸掛了一塊安全生產(chǎn)管理制度，但過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少關(guān)鍵的安全檢查制度、消防管理制度、安全教育管理制度、隱患排查治理管理制度、應(yīng)急救援預(yù)案管理制度、事故報(bào)告制度，也未能遞交管理制度文本；二是該公司不能遞交有關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程文本，懸掛在鉆床附近的操作規(guī)程缺少工作臺(tái)不允許擺放任何物件的規(guī)定；三是不能向調(diào)查組遞交從業(yè)人員三級(jí)安全教育材料；四是主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格、未設(shè)置安全管理人員、不能遞交事故隱患排查治理材料。 

　　柳順機(jī)械公司未建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，未系統(tǒng)全面的開(kāi)展安全隱患排查治理，未按法律法規(guī)的要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，安全生產(chǎn)管理簡(jiǎn)單化，柳順機(jī)械公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)是造成本次事故發(fā)生的重要原因。 

　　2.張玉文，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書(shū)》。未履行“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程以及督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患”、“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”、“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，張玉文不履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)的行為是造成本次事故發(fā)生的原因。 

　　八、事故責(zé)任及處理 

　　（一）事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn) 

　　1. 柳順機(jī)械公司未建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，未系統(tǒng)全面的開(kāi)展安全隱患排查治理，未按法律法規(guī)的要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，柳順機(jī)械公司對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條予以行政處罰； 

　　2. 覃某，鉆床操作工，在工作臺(tái)擺放待加工件，致使清理時(shí)手部運(yùn)動(dòng)區(qū)域過(guò)于狹窄，加上其戴手套、戴針織圍裙和冒險(xiǎn)將手伸入正在旋轉(zhuǎn)的鉆頭附近，其不安全意識(shí)直接造成本次事故發(fā)生，鑒于覃某已經(jīng)死亡，建議免于行政處罰。 

　　3.張玉文，柳順機(jī)械公司主要負(fù)責(zé)人，未持有有效《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證書(shū)》，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條對(duì)張玉文予以行政處罰；建議將相關(guān)處理情況移送中共鹿寨縣紀(jì)律檢查委員會(huì)。 

　　（二）事故性質(zhì) 

　　柳順機(jī)械公司“11·6”機(jī)械傷害事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、操作工違規(guī)作業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

　　九、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施 

　　柳順機(jī)械公司應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員要實(shí)行持證上崗制度，做好安全教育培訓(xùn)、安全資格培訓(xùn)。加強(qiáng)安全管理，立即全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患徹底整改，杜絕再次發(fā)生此類生產(chǎn)安全事故。