廣東惠州大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調安裝死亡事故調查報告
2019年8月27日12時許,碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房在安裝客廳柜式空調外機時,發(fā)生一起高墜致1人死亡事故。
根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定,大亞灣開發(fā)區(qū)管委會立即成立了大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調安裝死亡事故調查小組(以下簡稱“事故調查組”)。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長,成員由群團工作部、公安局、安監(jiān)局、紀檢監(jiān)察機關、人社局、西區(qū)街道辦等單位人員組成,并聘請有關專家共同參與。事故調查小組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄等多種方式,現已查明事故經過和原因,認定了事故性質,提出了對相關責任單位和人員的處理意見及防范措施。
調查認定,大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調安裝事故是一起一般生產安全責任事故。
一、基本情況
(一)涉事單位情況
1.涉事(海信)空調銷售公司
實際經營者:唐文清,擁有惠州大亞灣興萬豐電器商行、惠州市惠陽區(qū)淡水萬豐商店、惠州大亞灣旺萬豐電器行三家商店。
惠州大亞灣興萬豐電器商行(下稱萬豐商行),統(tǒng)一社會信用代碼:92441300MA4X3NP53M,類型:個體工商戶,經營場所:惠州大亞灣西區(qū)龍海二路38號萬達廣場3場,經營范圍:銷售家用電器,沒有空調安裝業(yè)務。
2、海信空調惠州銷售代理單位
惠州市志威達冷氣工程有限公司(下稱志威達公司),法定代表人:陳秀萍,統(tǒng)一社會信用代碼:914413027615742018,類型:有限責任公司,經營范圍:一般經營項目:銷售、安裝、維修:冷氣設備、家用電器、無塵房潔凈空調工程、中央空調工程、普通機電設備安裝工程(不含特種設備)。
志威達公司和青島賽維電子信息服務股份有限公司(海信電器售后單位)簽訂了《承攬服務協(xié)議書》,協(xié)議2019年1月1日起至2019年12月31日終止。承攬服務協(xié)議第三條第1項“乙方在甲方指定的服務區(qū)域內,遵守國家有關法律、法規(guī)和甲方的相關規(guī)定,對其指定產品提供安裝、維修、退換、咨詢等服務”;第三條第6項規(guī)定“乙方需對屬下員工進行嚴格的安全教育和培訓,培訓記錄存檔保管。提高安全操作和安全衛(wèi)生保護防范意識,確保安裝、維修人員操作安全,確保用戶使用安全。乙方及其員工出現的一切安全事故,由乙方獨自承擔”;第九條第7項規(guī)定“乙方承接甲方的業(yè)務項目后,在經過甲方書面同意前,不得擅自將業(yè)務的部分或全部非法轉包給任何第三方完成,所有行為及后果由乙方承擔,同時甲方保留進一步追究責任的權利”。
萬豐商行是志威達公司海信空調零售商,兩家公司沒有簽訂合同,沒有簽訂安全協(xié)議??照{安裝費用是由惠州市志威達冷氣工程有限公司結算給萬豐商行。
3、格力空調銷售代理單位
惠州市惠陽區(qū)華通電器商店(下稱華通商店),法定代表人:藍訊,實際控制人:黃碧英,統(tǒng)一社會信用代碼:441381600006454,類型:個體戶,經營范圍:零售:五金電器、空調設備;家用電器安裝及維修。
華通商店在2019年1月16日和深圳盛世欣興格力貿易有限公司(格力上級代理商)簽訂《格力電器產品售后服務承攬合同》,負責惠州市惠陽區(qū)的格力品牌的代理售后服務。
死者何祖如是通過華通商店在深圳盛世欣興格力貿易有限公司申請的格力空調安裝上崗資質證。
4.死者保險購買單位
惠州市惠陽區(qū)淡水新寶華冷氣商店(下稱新寶華商店),統(tǒng)一社會信用代碼:441381600342897,經營者:李偉兵,負責人楊素萍,類型:個人經營。經營范圍:零售空調機及家電維修。
經查,新寶華冷氣商店與萬豐商行同是格力空調零售商。新寶華商店負責人楊素萍和華通商行負責人黃碧英是朋友關系,應黃碧英要求以新寶華商行名義為何祖如等安裝人員購買雇主險。黃碧英收取何祖如等安裝人員購買保險費用,交由新寶華商店負責人楊素萍。楊素萍在2018年12月20日,新寶華商店作為保險購買單位,為何祖如等臨時安裝人員在中國人民財產保險股份有限公司購買雇主責任保險。
5.空調買受單位
碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖。
(二)當事人信息
當事人:何祖如,男,1985年8月出生,住廣東省惠東縣白花鎮(zhèn)湖球村委東新村14號,身份證號441323198508121015,空調安裝工,高空作業(yè)證號:T441323198508121015,有效期:2017年12月15日至2023年12月15日。
經查,萬豐商行經常找何祖如安裝空調,包括格力、海信等品牌,并由萬豐商行直接支付給何祖如空調安裝費用。2019事故發(fā)生前的空調安裝費用,萬豐商行還沒有給何祖如結清。
(三)空調安裝派工情況
2019年8月22日,碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖在大亞灣萬達廣場萬豐商場購買了4臺涉事海信空調,萬豐商場負責空調安裝。2019年8月27日,萬豐商場員工黃思琴通過微信方式向當事人何祖如下單派工。何祖如接單后,到達萬豐商場位于惠陽區(qū)萬順三路6號的總店倉庫領取需要安裝的4臺涉事海信空調。領取后,何祖如趕到碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房進行空調安裝作業(yè)。
二、勘查情況
經現場勘查及詢問目擊人員,事故發(fā)生在2019年8月27日12時許,事故地點為碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房主臥南側窗戶外側,當事人在安裝空調外機時不慎墜落,具體情況如下:
(一)墜落位置
當事人墜落位置位于碧桂園太東公園上城2棟首層入戶大堂大門右前方花壇處,正上方為2棟02戶型主臥窗戶。當事人墜落位置距建筑物邊緣直線距離約2.2m,距大堂右側立柱邊緣約1.2m。當事人右側有一海信牌空調外機,外機上綁有繩子,外機已摔壞。
(二)下墜位置及墜落高度
經現場勘查和目擊者指認,當事人下墜位置位于碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房主臥南側窗戶外側,空調外機安裝預留位置。墜落高度約36.2m。
(三)空調外機繩子及當事人安全帶綁扎情況
經現場勘查和筆錄詢問,當事人何祖如事發(fā)前沒有綁扎安全帶,安裝空調外機和何祖如共用一個繩子捆綁,一頭綁空調外機,一頭綁何祖如。且當事人何祖如和空調外機均用一根繩子綁在了1202房主臥窗戶中間窗框上。
三、事故經過、應急救援和善后處置情況
2019年8月22日,碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房業(yè)主王巖在大亞灣萬達廣場萬豐電器商場購買了4臺海信空調,萬豐電器商場包空調安裝。
8月27日早上8時47分,萬豐電器商場前臺黃思琴通過微信方式向當事人何祖如下單派工。何祖如接單后,聯(lián)系了一同作業(yè)的小工黃平,然后一同驅車到達萬豐電器商場位于惠陽區(qū)萬順三路6號的總店倉庫領取了需要安裝的空調。
8月27日上午10時左右,何祖如和黃平驅車趕到碧桂園太東公園上城2棟12樓1202號房,開始進行空調安裝作業(yè)。
8月27日上午12時左右,何祖如和黃平開始安裝客廳柜式空調。由于空調外機安裝位置位于主臥外側,隨后何祖如將空調外機綁好繩子,和黃平一同將空調外機從主臥窗戶吊到了室外空調外機安裝預留位置,然后何祖如將綁有空調外機繩子的另一端綁在了窗戶中間窗框上。為固定空調外機,何祖如使用綁空調外機的繩子一頭當安全繩綁在身上,另一頭綁空調外機,從窗戶攀爬至室外固定空調外機。由于需要使用電鉆,黃平便去取電鉆準備交給何祖如,就在這時,黃平突然聽到“咻”一聲,轉身便看到綁著空調外機的繩子在迅速松脫,隨后空調外機和何祖如一同墜落至了地面。黃平立即下樓,并撥打了120。黃平到達2棟樓下后,看到何祖如面朝地趴在地上,在120的電話指揮下,黃平將何祖如的身體翻轉了過來,發(fā)現其還有呼吸隨后對其進行了簡單急救,約10分鐘后,120達到現場將何祖如送至醫(yī)院,經過搶救無效死亡。
(二)應急救援情況
8月27日15:16,區(qū)110指揮中心報告:中午12時許,一男子在西區(qū)公園上城2棟1202房安裝空調外機時疑似不慎墜樓,經中大惠亞醫(yī)院搶救無效后死亡,經公安法醫(yī)初步鑒定排除他殺。接報后,區(qū)總值班室立即調度區(qū)公安、安監(jiān)、房管及西區(qū)街道辦等單位趕赴現場處置,
(三)應急處置評估
經評估,此次事故在大亞灣區(qū)內信息報送渠道通暢,信息流轉及時,各部門反應迅速、響應及時、處置有效。
(四)事故的善后處理情況
新寶華冷氣商店負責人了解到何祖如發(fā)生事故后,報告給中國人民財產保險股份有限公司提出理賠申請。
中國人民財產保險股份有限公司在2019年9月12日發(fā)出拒賠通知書,拒賠理由如下“何祖如在惠州市大亞灣碧桂園公園上城2棟1202房的外墻安裝空調外主機時,不慎從12樓摔落1樓地面,造成何祖如經搶救無效后死亡的事故。本次事故非貴店派工,貴店與惠陽區(qū)淡水旺萬豐電器行無任何從屬關系,故何祖如從事非被保險人業(yè)務工作期間意外身故,依法貴店無須承擔相關賠償責任。綜上,貴店無須承擔相關賠償責任,本次事故不在保險責任范圍,我司不予賠付”。
依照大亞灣開發(fā)區(qū)碧桂園太東公園上城“8?27”空調安裝死亡事故調查組的職責分工,大亞灣澳頭街道辦是事故善后工作協(xié)調單位,該街道辦分別于9月25日、10月8日先后組織萬豐商行和死者家屬進行協(xié)調,均未達成協(xié)議,萬豐商行老板唐文清拒絕賠償。
四、事故原因
(一)直接原因
當事人何祖如高空安裝空調外機時,墜落至地面受傷致死是本次事故的直接原因。
(二)間接原因
1.當事人何祖如進行室外高空空調安裝作業(yè)時,沒有系安全帶,用綁扎空調主機的繩子充當安全帶,一頭綁空調主機一頭綁人,且綁扎好安全繩后未檢查安全繩連接點是否都鎖住,未檢查綁扎是否牢固便攀爬至室外進行作業(yè),存在違章行為。
2.當事人何祖如進行室外高空空調安裝作業(yè)時,將安全繩掛點設置在主臥窗戶中間窗框上且把安全繩與空調外機的繩子綁在一起,安全繩掛點選擇及掛設方式不符合規(guī)范要求。
3.萬豐商行沒有落實安全生產主體責任,未督促檢查安裝人員是否具備空調安裝的安全條件,未安排專門人員進行現場安全監(jiān)督管理,沒有檢查空調安裝人員是否佩帶勞動防護用品,沒有確保安裝人員按規(guī)范操作,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè),導致事故發(fā)生。
4.志威達公司作為海信空調惠州地區(qū)代理商,沒有落實安全生產主體責任,沒有審核萬豐商行是否具備空調安裝業(yè)務和具備安裝空調的安全生產條件,沒有與萬豐商行簽訂安全生產協(xié)議,未安排專門人員進行安全管理,未制定確保操作規(guī)程的制度和安全措施的落實,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè),導致事故發(fā)生。
(三)調查發(fā)現問題
格力空調惠州代理商華通商店一是沒有給空調安裝工人發(fā)放必要的勞動防護用品,二是沒有給空調安裝工人購買工傷保險以及人身意外險,三是收取空調安裝工人保險費用于購買雇主險,并將安全生產責任轉嫁給安裝工人及無關第三方新保華商行。
五、事故的性質
經調查認定,該起事故共造成1人死亡,屬一般生產安全責任事故。
六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議
為吸取事故教訓,教育和懲罰事故責任單位和責任人員,根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī),事故調查組作出如下認定和處理建議:
(一)對責任個人的責任認定和處理建議
1.何祖如,進行室外高空空調安裝作業(yè)時,沒有系安全帶,用綁扎空調主機的繩子充當安全帶,綁扎好安全繩后未檢查安全繩連接點是否都鎖住,未檢查綁扎是否牢固便攀爬至室外進行作業(yè),存在違章行為,安全意識淡薄,對此次事故的發(fā)生負有責任,鑒于何祖如已死,不再追究其責任。
2.唐文清,萬豐商行老板,沒有落實安全生產主體責任,未督促檢查安裝人員是否具備空調安全條件,未安排專門人員進行現場安全監(jiān)督管理,沒有確保安裝人員按規(guī)范操作,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè),對事故的發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由大亞灣經濟技術開發(fā)區(qū)公安局進行立案偵查,并依法進行處理。
3.陳秀萍,志威達公司法人代表,沒有落實安全生產主體責任,把空調賣給沒有安裝業(yè)務的萬豐商行,未安排專門人員進行現場安全管理,沒有確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè),對事故的發(fā)生負有責任,建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對陳秀萍依法進行行政處罰。
(二)對責任單位的認定和處理建議
4.萬豐商行,沒有落實安全生產主體責任,未督促檢查安裝人員是否具備空調安裝的安全條件,未安排專門人員進行現場安全監(jiān)督管理,沒有檢查空調安裝人員是否佩帶勞動防護用品,沒有確保安裝人員按規(guī)范操作,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè)行業(yè),對事故的發(fā)生負有主體責任,建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。
5.志威達公司,海信空調惠州地區(qū)代理商,沒有落實安全生產主體責任,沒有審核萬豐商行是否具備空調安裝業(yè)務和具備安裝空調的安全生產條件,沒有與萬豐商行簽訂安全生產協(xié)議,未安排專門人員進行安全管理,未制定確保操作規(guī)程的制度和安全措施的落實,沒有對空調安裝人員進行安全教育與培訓,致使空調安裝人員安全意識淡薄,存在違章作業(yè),對事故的發(fā)生負有責任,建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。
(三)調查發(fā)現的其他問題處理意見
6.對調查發(fā)現的格力空調惠州代理商華通商店存在問題函告深圳盛世欣興格力貿易有限公司。要求其加強對承攬格力空調的經銷商管理,完善安全管理制度,依規(guī)對下級代理商作出處理。
7.對海信空調惠州地區(qū)代理商存在的安全生產問題函告青島賽維電子信息服務股份有限公司(海信電器售后單位),要求上述單位加強對承攬格力空調的經銷商管理,完善安全管理制度,依規(guī)對下級代理商作出處理。
七、事故防范措施及建議
夏季是空調安裝和維修的“旺季”,然而每年因安裝維修人員在作業(yè)時忽視安全保護措施,不系或不正確使用安全帶違規(guī)操作導致不慎墜樓,造成的人身意外事故也頻頻發(fā)生。據國家有關部門和專業(yè)人士分析統(tǒng)計,高空作業(yè)而不系安全帶,違規(guī)危險作業(yè)而不做安全防護等措施,忽視安全生產規(guī)則的行為是此類悲劇的罪魁禍首。為更好地規(guī)范空調安裝維修作業(yè),確保作業(yè)安全,針對本次事故,提出以下幾點防范措施建議:
(一)志威達公司要加強對空調安裝維修從業(yè)人員自身安全教育培訓,提高從業(yè)人員的安全生產意識,嚴格按照《廣東省空調器高處作業(yè)安全規(guī)范》(DB44T 858-2011)要求,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。同時加強對零售商店海信空調安裝安全管理檢查,確保海信空調安裝人員具備安全生產條件。
(二)區(qū)房管局要將此事故通報全區(qū)物業(yè)公司,加強對小區(qū)圍墻、戶外廣告、外墻脫落、高空拋物、高空作業(yè)、空調外機、化糞池清掏、小區(qū)游泳池、景觀水池等安全隱患排查。物業(yè)服務企業(yè)要加大對外來施工、安裝作業(yè)的人員防護用具檢查,無防護用具的作業(yè)人員不得進入小區(qū)施工、安裝。加強外來作業(yè)人員安全風險告知,增強安全意識,對事故隱患做到早發(fā)現、早控制、早消除。
(三)惠州市惠陽區(qū)華通電器商店要加強對安裝工人的安全管理工作,發(fā)放必要的勞動防護用品,加強安全生產培訓,為安裝工人購買工傷保險以及人身意外險。