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里雍中學 “3·4”(電?。┳茽C事故調(diào)查報告

 PS:行政事業(yè)單位的違章事故

      2019年03月04日 07點10分,在柳州市魚峰區(qū)里雍中學,發(fā)生一起灼燙事故,造成1人重傷, 1個低壓配電柜完全損壞,直接經(jīng)濟損失5萬元。 

  一、事故發(fā)生單位情況 

  柳州市魚峰區(qū)里雍中學 

  統(tǒng)一社會信用代碼:1245022149864673X0 

  業(yè)務(wù)范圍:教育 

  住所(辦公場所):廣西柳州市里雍鎮(zhèn)里雍街224號 

  法定代表人:韋某蒙 

  經(jīng)費來源:全額撥款 

  舉辦單位:柳州市魚峰區(qū)教育局 

  機構(gòu)類別:公益一類 

  二、事故受傷人員情況 

  傷者:覃某收,男,1962年11月3日出生,身份證住址:廣西柳江縣里雍鎮(zhèn)XX村XX屯XX號,身份證號:4502XXXXXXXXXXXXXX,柳州市龍城保安公司派駐里雍中學保安,里雍中學長期聘請的兼職電工,持原國家安監(jiān)總局頒發(fā)的中華人民共和國特種作業(yè)操作證(證號:T4502211962110XXXXX、作業(yè)類別:電工作業(yè),有效期限:2010.07.20至2016.07.20

  三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援和報告情況 

  2019年03月04日 清晨7時左右,里雍中學唯一的配電柜發(fā)生跳閘,里雍中學韋某文打電話叫覃某收去配電箱查看跳閘原因,覃某收查看了配電箱,發(fā)現(xiàn)塑料外殼式熔斷器(俗稱空氣開關(guān),以下簡稱空開)跳閘,就順手合閘,約過了10分鐘,空氣開關(guān)再次跳閘,覃某收將空開中間相螺絲已經(jīng)松了的情況告訴了在現(xiàn)場的韋世文,07點10分,空開再次跳閘,覃某收手持十字螺絲批扭空開中間相輸入端螺桿時,立即發(fā)生電弧,覃某收被電弧燒傷面部及右手,全身燒傷面積達到S=13%中度。事故發(fā)生后,覃某收自己從樓梯上下到地面,學校將覃某收送到醫(yī)院救治,同時將事故發(fā)生及救援情況報告了魚峰區(qū)教育局。 

  四、事故現(xiàn)場情況 

  1.天氣情況 

  柳州市,2019年3月3日,11-18℃,小雨,北風1-2級,相對濕度:70-90%,八毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等; 

  柳州市,2019年3月4日,10-17℃,小雨轉(zhuǎn)中雨,北風1-2級,相對濕度:80-95%,穿衣厚度指數(shù):十毫米、比較適宜的服裝類型為風衣、夾大衣、毛衣、毛套裝、西服套裝、薄棉外套; 

  柳州市,2019年3月5日,8-20℃,中雨轉(zhuǎn)小雨,北風1-2級,相對濕度:80-95%,九毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等; 

  2.現(xiàn)場勘驗情況 

  事故發(fā)生現(xiàn)場的配電箱集計量、控制一體,配有計量裝置和閘刀1個、額定電流為225AD的塑料外殼式熔斷器(俗稱空開)1個(型號:DZ20Y-225/3300),配線箱為鐵質(zhì)噴漆,外殼接地,閘刀開關(guān)輸出端分別接黃綠紅三條扁鋁條進入空開,空開輸出接三條黃線供學校不同部位使用,閘刀開關(guān)輸出端接的綠紅兩條扁鋁條與配電箱背部金屬部位形成了較大空洞,整個配電箱內(nèi)所有電氣設(shè)備損毀。現(xiàn)場地面遺留有一把十字批頭被燒蝕的螺絲刀。 

  五、事故類別 

  灼燙 

  六、事故原因分析 

  事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘驗,對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析,認定事故的原因如下: 

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因分析 

  覃某收在未斷開空開的情況下,用十字螺絲刀扭緊空開輸入中間相螺桿時,由于閘刀至空開連接扁鋁條前期發(fā)熱致塑料皮已經(jīng)部份溶解,配電箱內(nèi)空開支架變形致扁鋁條與配電箱背部金屬部分瞬間短路,巨大的電流發(fā)生電弧,產(chǎn)生電爆,電爆釋放的光和熱致覃某收面部、右手掌背部燒傷。 

 ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因 

  覃某收未持有有效電工作業(yè)特種作業(yè)操作證,未斷開空開進行操作,違反對強電箱維修時,嚴禁帶電作業(yè)的規(guī)定,安全意識不強,其不安全行為和不安全意識是造成事故發(fā)生的間接原因。 

  七、事故責任及處理 

 ?。ㄒ唬┦鹿守熑握J定以及對事故責任者的處理意見 

  覃某收,未持有有效電工作業(yè)特種作業(yè)操作證,違反對強電箱維修時,嚴禁帶電作業(yè)的規(guī)定,其不安全行為和不安全意識造成了此次事故發(fā)生,對事故發(fā)生負全部責任,鑒于覃某收是里雍中學聘請的電工,不屬于安全生產(chǎn)主體或負責人,建議不予以行政處罰。 

 ?。ǘ┦鹿市再|(zhì) 

  由于里雍中學屬于事業(yè)單位,不屬于生產(chǎn)經(jīng)營單位,因此,里雍中學“3·4”灼燙事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識造成的生產(chǎn)安全事故。 

 ?。ㄈ镉褐袑W的處理意見 

  里雍中學,長期聘請覃某收作為該校的電工,沒有認真審核覃某收的特種作業(yè)操作證、沒有督促覃某收及時參加在培訓換證,工作出現(xiàn)失誤,建議由區(qū)教育局對里雍中學領(lǐng)導班子進行誡勉談話,作出書面檢討,防止類似事故再次發(fā)生。 

  八、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施 

  1.魚峰區(qū)教育局立即在各中小學開展聘用上崗人員資格審查,對發(fā)現(xiàn)的問題立即整改,杜絕類似事故再次發(fā)生。 

  2. 里雍中學立即組織領(lǐng)導班子認真學習《安全生產(chǎn)法》等涉及校園安全的內(nèi)容,對外單位派駐人員進行全面排查,解聘未持有效特種作業(yè)證在崗人員。

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