廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程 “2·7”透水坍塌重大事故調(diào)查報告
廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程
“2·7”透水坍塌重大事故調(diào)查報告
2018年2月7日20時40分許，由中交二航局組織施工的佛山市軌道交通2號線一期工程土建一標(biāo)段（以下簡稱“TJ1標(biāo)段”）湖涌站至綠島湖站盾構(gòu)區(qū)間右線工地突發(fā)透水，引發(fā)隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約5323.8萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，中央政治局委員、廣東省委書記李希、國務(wù)委員王勇、應(yīng)急管理部部長（原國家安全監(jiān)管總局局長）王玉普、省長馬興瑞等領(lǐng)導(dǎo)立即作出指示批示，要求全力搜救被困人員，防止次生事故，查明事故原因，并舉一反三，對大型施工工地隱患進(jìn)行全面排查整治。受省委書記李希、省長馬興瑞委托，省委常委、常務(wù)副省長林少春趕到事故現(xiàn)場指揮、督導(dǎo)事故救援、善后、搶險和事故調(diào)查處理工作。原國家安全監(jiān)管總局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部派出工作組及時趕到現(xiàn)場指導(dǎo)工作。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規(guī)定，省政府成立了由省政府副秘書長張愛軍任組長，省紀(jì)委和省公安廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省交通運輸廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會以及佛山市政府負(fù)責(zé)同志參加的“2·7”重大事故省政府調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組聘請了國內(nèi)巖土、結(jié)構(gòu)、水文地質(zhì)、機電、安全工程等方面的9名專家協(xié)助調(diào)查。
調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況
（一）工程項目概況。佛山市軌道交通2號線是佛山市東西走向的骨干軌道線路，計劃分兩期建設(shè)，其中一期工程規(guī)劃由佛山南莊出發(fā)，跨東平水道、陳村水道，至廣州南站。項目總投資約200億元，計劃2019年底建成投入使用。2012年9月，國家發(fā)展改革委批復(fù)同意建設(shè)佛山市軌道交通2號線一期工程。2013年12月，廣東省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳批復(fù)同意項目選址及規(guī)劃。同月，佛山市軌道交通2號線一期工程BOT特許經(jīng)營項目投資人招標(biāo)，以中國交通建設(shè)股份有限公司、佛山市軌道交通發(fā)展有限公司、中車青島四方機車車輛股份有限公司等3家單位組成的中交股份聯(lián)合體被確定為第一中標(biāo)候選人，中標(biāo)金額為198.35億元。2014年12月，廣東省發(fā)改委批復(fù)可行性研究報告，廣東省環(huán)境保護(hù)廳批復(fù)同意該項目環(huán)評報告書。2015年6月和2017年8月，佛山市交通運輸局分別頒發(fā)TJ1標(biāo)的《建筑工程施工許可證（臨時）》及《建筑工程施工許可證》。2018年2月7日，佛山市國土資源和城鄉(xiāng)規(guī)劃局頒發(fā)佛山市軌道交通2號線一期工程湖涌站至綠島湖站地下主體（盾構(gòu)區(qū)間）的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》。
（二）參建單位情況。
1.投資監(jiān)管和運營的單位。佛山市鐵路投資建設(shè)集團(tuán)有限公司（簡稱“佛山鐵投公司”）根據(jù)佛山市政府的授權(quán)及佛山市交通運輸局的有關(guān)規(guī)定，作為甲方履行《廣東省佛山軌道交通2號線一期工程特許權(quán)協(xié)議》部分權(quán)利和義務(wù)的具體執(zhí)行者，履行對佛山市軌道交通2號線一期工程建設(shè)進(jìn)行監(jiān)督管理等12大類監(jiān)管職責(zé)。
2.建設(shè)單位。中交佛山投資發(fā)展有限公司（簡稱“中交佛投公司”）由中國交通建設(shè)股份有限公司、佛山市軌道交通發(fā)展有限公司、中車青島四方機車車輛股份有限公司等3家單位組成的中交股份聯(lián)合體出資組建，2016年2月新增股東國開發(fā)展基金有限公司，4個股東股份占比分別為37.33%、22.67%、6.67%及33.33%。
3.總承包單位。中國交通建設(shè)股份有限公司（簡稱“中國交建”）具有市政公用工程施工總承包壹級等資質(zhì)。2014年8月，中交佛投公司與中國交建簽訂合同，將佛山市軌道交通2號線一期工程按照EPC工程總承包模式委托中國交建組織實施。2014年9月，中國交建成立中交佛山市軌道交通2號線一期工程EPC項目總經(jīng)理部（簡稱“EPC項目總經(jīng)理部”），具體負(fù)責(zé)履行中交佛山軌道項目EPC工程總承包合同。
4.TJ1標(biāo)施工單位。中交第二航務(wù)工程局有限公司（簡稱“中交二航局”）具有市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)，下轄第一、二、三、四、南方工程有限公司等12家全資子公司，以及工程裝備分公司等13家分公司。2014年11月，EPC項目總經(jīng)理部與中交二航局簽訂合同，由中交二航局承建TJ1標(biāo)工程項目施工任務(wù)。TJ1標(biāo)段的范圍包括南莊站至石灣站6站5區(qū)間及停車場出入場線盾構(gòu)段施工圖范圍內(nèi)除軌道鋪設(shè)、裝修外的所有土建工程。2016年4月28日，中交二航局與中交二航局第三工程有限公司簽訂合同，由中交二航局第三工程有限公司承包南莊站至蓮塘站4站3區(qū)間（含事故區(qū)間）的土建工程。
5.TJ1標(biāo)項目部。中交二航局佛山市軌道交通2號線工程項目經(jīng)理部（簡稱“項目部”）是中交二航局為承建TJ1標(biāo)工程項目施工任務(wù)而成立，代表中交二航局全面實施、履行合同義務(wù)的臨時機構(gòu)，履行督促檢查各部門、工段、班組執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)、法令、標(biāo)準(zhǔn)及上級指示，組織安全生產(chǎn)大檢查、安全生產(chǎn)專項檢查、定期檢查，負(fù)責(zé)日常安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，督促整改，組織開展各類安全生產(chǎn)活動等職責(zé)。項目部設(shè)一分部、二分部和盾構(gòu)分部。其中一分部由中交二航局第三工程有限公司組建，二分部由中交二航局南方工程有限公司組建，盾構(gòu)分部由中交二航局工程裝備分公司組建。以上各分部人、財、物的管轄權(quán)在各自所屬單位，財務(wù)由各自所屬單位獨立核算。各分部均獨立設(shè)置完整的項目管理組織架構(gòu)，含分部項目經(jīng)理、總工程師、安全總監(jiān)、財務(wù)等。
6.事故區(qū)間發(fā)包單位。中交二航局第三工程有限公司（簡稱“中交二航局三公司”）具有市政公用工程施工總承包壹級等資質(zhì)，為TJ1標(biāo)南莊站至蓮塘站4站3區(qū)間（含事故區(qū)間）的土建工程施工承包及盾構(gòu)施工工程發(fā)包單位。
7.事故區(qū)間承包單位。2016年12月30日，中交二航局三公司與中交二航局工程裝備分公司（簡稱“中交二航局裝備分公司”）簽訂合同，由中交二航局裝備分公司承包南莊站至蓮塘站3區(qū)間（含事故區(qū)間）的盾構(gòu)施工工程。中交二航局裝備分公司財務(wù)獨立核算，該公司組建項目部盾構(gòu)分部履行盾構(gòu)施工合同，盾構(gòu)分部的人、財、物管轄權(quán)在中交二航局裝備分公司。項目部和中交二航局裝備分公司共同實施對盾構(gòu)分部的安全生產(chǎn)管理。
8.勘察單位。中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司（簡稱“中鐵二院”）具有工程勘察綜合類甲級資質(zhì)，為佛山市軌道交通2號線一期工程的初步設(shè)計（含勘察總體、工程測量）總承包、施工圖設(shè)計總體總包、施工圖設(shè)計詳勘單位。
9.設(shè)計單位。中交第二公路勘察設(shè)計研究院有限公司（簡稱“中交第二勘設(shè)院”）具有工程設(shè)計綜合甲級資質(zhì)，為佛山市軌道交通2號線一期工程初步設(shè)計勘察單位以及施工圖設(shè)計單位。
10.監(jiān)理單位。廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司（簡稱“廣州軌道監(jiān)理公司”）具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。2014年11月，中交佛投公司與廣州軌道監(jiān)理公司簽訂合同，負(fù)責(zé)佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標(biāo)段的盾構(gòu)工程監(jiān)理。
11.事故區(qū)間勞務(wù)派遣單位。鄭州市華禹建筑勞務(wù)有限公司（簡稱“華禹勞務(wù)公司”）具有鋼筋作業(yè)分包壹級、混凝土作業(yè)分包資質(zhì)。2017年2月，中交二航局裝備分公司與華禹勞務(wù)公司簽訂合同，負(fù)責(zé)TJ1標(biāo)段湖涌站至綠島湖站區(qū)間盾構(gòu)施工勞務(wù)派遣，工程范圍包括施工場地臨時設(shè)施施工、洞門延長鋼環(huán)及洞門密封安拆、盾構(gòu)機及配套設(shè)備安拆、盾構(gòu)機始發(fā)試掘進(jìn)及到達(dá)施工、正常段施工、常壓下進(jìn)倉作業(yè)查刀換刀、盾尾刷更換、管片防水材料粘貼、二次注漿及管片修補等。
12.第三方監(jiān)測單位。中交三公局（北京）工程試驗檢測有限公司和武漢港灣工程質(zhì)量檢測有限公司均為佛山市軌道交通2號線一期工程第三方監(jiān)測單位。其中：中交三公局（北京）工程試驗檢測有限公司是受中交佛投公司委托，負(fù)責(zé)佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標(biāo)段盾構(gòu)施工現(xiàn)場安全監(jiān)測等；武漢港灣工程質(zhì)量檢測有限公司則是受中交二航局三公司委托，負(fù)責(zé)南莊站至蓮塘站4站3區(qū)間地表沉降、管線沉降、周邊建構(gòu)筑物、洞內(nèi)管片、現(xiàn)場巡視等。
（三）工程其他情況。
1.事故區(qū)間位置及周邊環(huán)境條件。湖涌站至綠島湖站區(qū)間西起湖涌站、東至綠島湖站，區(qū)間線路呈東～西走向，雙線隧道，沿季華西路下穿季華立交、澳邊涌公路小橋等，區(qū)間隧道為單線長度約1932米，采用盾構(gòu)法施工。區(qū)間沿線地表下5米深度內(nèi)敷設(shè)有大量各類管線，對隧道施工有一定影響。
圖1 湖涌站～綠島湖站區(qū)間隧道位置平面圖
2.工程地質(zhì)條件。TJ1標(biāo)湖涌站至綠島湖站區(qū)間隧道主要穿行區(qū)域大部分巖土松散、承載力低、自穩(wěn)定差，總體上工程地質(zhì)條件很差。事故段隧道底埋深約30.5m，由上至下分別為人工填土、淤泥質(zhì)粉土、淤泥質(zhì)土、淤泥質(zhì)粉土、粉砂、中砂、圓礫以及強風(fēng)化泥質(zhì)砂巖。事發(fā)前，右線盾構(gòu)機的中下部處于中砂和粉砂交界位置，盾構(gòu)機隧洞頂是淤泥質(zhì)粉土層、隧洞底是軟弱的粉砂層，盾構(gòu)機頭的前方是粉砂和中砂的交界部位，中砂層的透水性中～強，含承壓水，而盾構(gòu)機本身處于軟弱的粉砂層，這是非常不利的組合體，盾構(gòu)機在這種交界位置停留時間越長則水壓失衡而沖破防滲體系的風(fēng)險就越大。一旦涌水發(fā)生，盾構(gòu)機下的粉砂就會隨涌水流失。
3.工程水文條件。湖涌站至綠島湖站區(qū)間線路下穿澳邊涌，該河涌常年有水、水量豐富。地下水則主要為第四系松散層孔隙水和基巖裂隙水，孔隙水又分為上部黏性土層中的潛水和下部砂、礫石層中的承壓水，砂、礫石層連續(xù)分布廣、水量豐富。
4.隧道設(shè)計概況。湖涌站至綠島湖站區(qū)間隧道左線長度為1929.702米，右線長度為1931.976米，區(qū)間線路縱斷面為V形坡，最大坡度27‰，線路埋深15.58米至33.83米，隧道頂覆土10.29米至28.54米。盾構(gòu)管片采用6分塊方案，1塊封頂塊，2塊鄰接塊，3塊標(biāo)準(zhǔn)塊，襯砌環(huán)間錯縫拼裝。
5.盾構(gòu)機概況。湖涌站至綠島湖站盾構(gòu)區(qū)間采用2臺中交天和機械設(shè)備制造有限公司全新制造直徑為6980毫米的土壓平衡式盾構(gòu)機施工。左線盾構(gòu)機工號為97#，右線盾構(gòu)機工號為98#。
（1）盾尾密封結(jié)構(gòu)情況。目前，盾構(gòu)機普遍采用在多道鋼絲刷之間填充密封油脂的盾尾密封方式, 一般每道鋼絲刷由彈簧鋼片、鋼絲和尾端鋼板構(gòu)成（如圖2所示）。98#盾構(gòu)機盾尾密封方式為盾尾刷+密封脂，采用2道鋼絲刷+1道鋼板鋼絲刷+1道止逆板的結(jié)構(gòu)形式，盾尾油脂通過安裝在后配套系統(tǒng)中的一個氣控油脂泵壓注，采用注入壓力和注入量雙控方式。盾尾密封設(shè)計最大耐壓為1.0MPa。
圖2 盾尾密封原理示意圖
（2）盾尾密封油脂使用情況。2月4日至2月7日右線盾構(gòu)機共使用盾尾油脂約10桶，共掘進(jìn)30環(huán)（每環(huán)1.5m，下同），平均使用量約3環(huán)/桶。875至905環(huán)掘進(jìn)過程中，油脂平均壓力在2.0Mpa以上。
6.施工進(jìn)度及質(zhì)量情況。
（1）施工進(jìn)度情況。湖涌站至綠島湖站區(qū)間右線盾構(gòu)機于2017年5月10日始發(fā)，至2018年2月7日，右線累計完成施工904環(huán)1356米。事故發(fā)生時左線盾構(gòu)掘進(jìn)至1028環(huán)，左右線盾構(gòu)機距離約177米。見圖3：
圖3 事故發(fā)生時左右線盾構(gòu)機平面位置關(guān)系
（2）施工質(zhì)量及地面沉降監(jiān)測情況。事故區(qū)間隧道整體拼裝質(zhì)量較好。根據(jù)第三方監(jiān)測單位提供的《文件發(fā)送記錄》，2017年6月1日至2018年2月7日共向相關(guān)單位發(fā)送19份橙色及紅色預(yù)警報告。
7.補充檢驗、檢測及其他情況。調(diào)查組委托廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測總站有限公司對區(qū)間右線管片質(zhì)量進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果認(rèn)為管片混凝土強度、鋼筋直徑、間距、保護(hù)層厚度及管片厚度均滿足相關(guān)規(guī)范要求；委托佛山地質(zhì)工程勘察院對事故塌陷區(qū)周邊進(jìn)行補充鉆孔勘察，未發(fā)現(xiàn)新的不利地質(zhì)條件，鄰近河涌與事故地段第四系上層潛水的水力聯(lián)系微弱，與承壓水沒有直接水力聯(lián)系。佛山市交通運輸局還將管片螺栓送至機械工業(yè)通用零部件產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢測中心（機械科學(xué)研究總院零部件質(zhì)量檢測中心）進(jìn)行試驗，結(jié)果認(rèn)為螺栓拉伸強度符合要求。
經(jīng)專家合規(guī)性審查，佛山市軌道交通2號線一期工程的勘察、設(shè)計均符合規(guī)范要求。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2018年2月7日晚事發(fā)前，右線盾構(gòu)機完成905環(huán)掘進(jìn)后，位于隧道底埋深約30.5米的淤泥質(zhì)粉土、粉砂、中砂交界處且具有承壓水的復(fù)雜地質(zhì)環(huán)境中，在進(jìn)行管片拼裝作業(yè)時，突遇土倉壓力上升，盾尾下沉，盾尾間隙變大，盾尾透水涌砂。經(jīng)現(xiàn)場施工人員搶險堵漏未果，透水涌砂繼續(xù)擴大，下部砂層被掏空，使盾構(gòu)機和成型管片結(jié)構(gòu)向下位移、變形。隧道結(jié)構(gòu)破壞后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈沖斷了盾構(gòu)機后配套臺車連接件，使盾構(gòu)機臺車在泥沙流的裹挾下突然被沖出700余米，并在隧道有限空間內(nèi)引發(fā)了迅猛的沖擊氣浪，隧道內(nèi)正在向外逃生的部分人員被撞擊、擠壓、掩埋，造成重大人員傷亡。
事故過程如下：
2月7日18時10分，右線隧道905環(huán)完成掘進(jìn)，隨后進(jìn)行管片拼裝前的盾尾清理、沖洗。
18時52分，右線905環(huán)第1塊管片拼裝完成管片吊機起吊第2塊管片時，土倉壓力突然上升約43kPa, 即由233kPa上升至276kPa（見圖4），盾體后部俯仰角開始增大，盾尾出現(xiàn)下沉，與此同時盾尾內(nèi)剛拼裝好的第1塊管片（A2塊）右側(cè)（約盾尾6點鐘位置）附近突發(fā)向上冒漿，旁邊打螺桿的作業(yè)工人立刻嘗試去封堵冒漿點，但漿液上升很快，18時53分漿液即漫過了已安裝的第1塊管片，盾尾附近工人開始撤離迅速被漿液漫過的拼裝作業(yè)區(qū)域；18時54分漿液完全漫過并排放置在拼裝區(qū)的其余4塊待拼裝管片表面。
19時03分，作業(yè)人員采取應(yīng)急堵漏措施，向盾尾密封內(nèi)打入油脂，并采取向盾尾漏漿處拋填砂袋的反壓措施，同時將盾尾漏漿險情向地面監(jiān)控室報告，當(dāng)時正在監(jiān)控室的項目部盾構(gòu)分部經(jīng)理陳朝接報后一方面安排洞內(nèi)人員采取堆砂袋堵漏，一方面安排人員巡視盾構(gòu)機上方地面情況，并安排人員向交警、燃?xì)狻⒐┧葐挝粓蟾?，對道路、燃?xì)夤芫€、供水管線等進(jìn)行封閉預(yù)警。
19時47分，陳朝在與隧道內(nèi)人員通話后，立即組織相關(guān)人員趕赴隧道內(nèi)察看險情，組織搶險，繼續(xù)采取向盾尾透水涌泥涌砂區(qū)域拋填砂袋等搶險措施，但仍未能有效控制涌泥涌砂險情。
20時03分，盾尾豎向偏差達(dá)-460毫米，相對停機時盾尾位置下沉了417.5毫米，此后激光導(dǎo)向系統(tǒng)無法監(jiān)測到盾尾豎向偏差。
20時35分，隧道內(nèi)人員開始撤退。
20時36分，大約899環(huán)管片環(huán)縫4點位置出現(xiàn)泥砂流持續(xù)劇烈噴射而出，盾尾方向流出的泥砂流明顯加大。此時盾體后部俯仰角已增加至2.7°，據(jù)推算盾尾相對停機時下沉了約463.5毫米。
20時38分49秒，盾構(gòu)機高壓電斷電，井下監(jiān)控錄像視頻信號中斷。
20時40分許，地面出現(xiàn)大面積坍塌，洞內(nèi)突然涌出的大量泥砂推動盾構(gòu)機臺車向后滑沖約700余米，隧道內(nèi)泥砂流和伴隨涌起的氣浪將正在向外撤離的部分逃生人員擊倒或掩埋。最終造成10人當(dāng)場死亡，1人經(jīng)搶救無效在醫(yī)院死亡，1人失蹤，8人受傷。地面坍塌范圍東西向約65米，南北向約81米，深度約6米至8米，地面塌方面積約4192平方米，坍塌體方量接近2.5萬立方米。
圖4 905環(huán)土壓力異常升高曲線
圖5 地面塌陷區(qū)航拍照片
（二）事故應(yīng)急處置情況。
1.事故信息接報及響應(yīng)情況。
2月7日18時52分，佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標(biāo)湖涌站至綠島湖站盾構(gòu)區(qū)間右線905環(huán)發(fā)生滲漏。
19時03分，白班掘進(jìn)班班長張彬通過盾構(gòu)機操作室有線電話向地面監(jiān)控室報告滲漏情況；在地面監(jiān)控室的盾構(gòu)分部經(jīng)理陳朝電話向項目部總工馬超報告要求封路，同時指派盾構(gòu)分部總機電長鄭禮杰立即下隧道組織堵漏。
19時05分，馬超安排項目部工程部部長向志鵬組織現(xiàn)場封路并電話向項目部經(jīng)理陳春雷報告。同時，掘進(jìn)班長張彬在操作室與晚班掘進(jìn)班長鄭俊杰進(jìn)行交接，交待滲漏情況。鄭禮杰隨后組織人員用砂袋實施封堵，并安排人員到隧道最低點抽排水。
19時16分，向志鵬先后向燃?xì)?、供水等單位報告，請求關(guān)閉相關(guān)管線。
19時20分，陳春雷電話向EPC項目總經(jīng)理部總經(jīng)理戴振華報告，并電話通知項目部書記劉敏到現(xiàn)場組織封路。
19時22分，項目部書記劉敏向公安交警部門報告，請求封路。
19時25分，交警到達(dá)現(xiàn)場封路。
19時40分，EPC項目總經(jīng)理部總工程師楊鐵泉、安全總監(jiān)胡永寬、工程部經(jīng)理張小熊、TJ1標(biāo)現(xiàn)場工程師吳銀河進(jìn)入隧道查看情況（于20時23分左右出隧道）。
19時47分，陳朝電話向項目部經(jīng)理陳春雷報告后帶領(lǐng)相關(guān)人員進(jìn)入隧道指揮搶險堵漏。
20時，供水管理單位搶修人員開始關(guān)閉閥門（于20時50分完成關(guān)閉）。
20時05分，燃?xì)?/span>管理單位搶修人員開始關(guān)閉閥門，隨后降壓放散（于21時28分放散完畢）。
20時35分，陳朝通知地面監(jiān)控室切斷洞內(nèi)高壓電，并向隧道內(nèi)人員發(fā)出了撤退指令，隧道內(nèi)人員開始撤退。
20時40分許，地面突然發(fā)生坍塌。
20時47分，佛山市委市政府總值班室收到佛山市公安局110報告稱：“2月7日20時40分，禪城區(qū)季華西路一環(huán)橋底東往西方向的路面出現(xiàn)約200m2的下陷，該路段已雙向封閉，已通知交警、國土等相關(guān)部門等部門趕往現(xiàn)場處置，人員傷亡情況不明”，佛山市委市政府總值班室隨后立即向禪城區(qū)核實相關(guān)情況。
20時50分，戴振華電話向中交佛投執(zhí)行總經(jīng)理梅繼安報告。21時10分，梅繼安到達(dá)現(xiàn)場。
21時32分，佛山市委市政府總值班室向佛山市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)送手機短信報告簡要情況。21時34分，佛山市委市政府總值班室接到市委書記電話指示，要求禪城區(qū)和有關(guān)部門迅速察看處置，將佛山市委書記指示傳達(dá)市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
21時39分，盾構(gòu)分部安全總監(jiān)王軍偉撥打119，請求消防隊伍救援。
21時50分，佛山市副市長趙海到達(dá)現(xiàn)場勘察實地情況，并研究下一步工作措施。隨后，佛山市委書記魯毅、市長朱偉和副市長蔡家華、鄧建偉以及禪城區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場組織指揮救援善后處置工作。
21時52分至22時25分，消防隊伍陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場展開救援。
23時50分，佛山市委書記魯毅、市長朱偉在事故現(xiàn)場召開緊急會議，決定成立由趙海副市長為總指揮的現(xiàn)場臨時救援指揮部，下設(shè)救援、專家、支援、宣傳、善后5個工作小組，全力開展救援工作。
8日2時許，省安全監(jiān)管局副局長潘游趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。
8日7時21分，受省委書記李希、省長馬興瑞委托，常務(wù)副省長林少春帶領(lǐng)省政府副秘書長張愛軍、省安全監(jiān)管局局長黃晗、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳黨組書記楊細(xì)平等趕到事故現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)救援處置工作，在現(xiàn)場召開會議，研究布置事故救援與處置工作。
8日10時43分，中國交建重慶隧道搶險救援隊26名隊員到達(dá)事故現(xiàn)場，協(xié)助消防隊伍救援。
8日18時，原國家安全監(jiān)督總局監(jiān)管二司司長唐琮沅率工作組趕到現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。
2.事故應(yīng)急處置總體情況。
事故發(fā)生時，隧道內(nèi)共有39人，其中：晚班當(dāng)班人員17人、白班當(dāng)班工長1人、參與搶險人員12人、另有9人正在進(jìn)入隧道查看、協(xié)助搶險途中。事發(fā)后，19人自行逃生，企業(yè)自救7人。
截至2月8日2時01分，消防人員陸續(xù)搜救出2名生還者（其中1名在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡）；至8日19時08分，消防人員又陸續(xù)搜救出10具遇難者遺體，尚有1人失蹤。
3.應(yīng)急處置評估結(jié)論。
事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故應(yīng)急處置工作，及時啟動應(yīng)急響應(yīng)，嚴(yán)密部署，迅速趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。一是對地面塌陷險情應(yīng)急處置迅速得當(dāng)。接到施工單位路面可能塌陷的報告后，佛山市和禪城區(qū)公安、燃?xì)狻⒐┧?、供電等單位?/span>施工單位先期處置人員能夠快速到達(dá)事故現(xiàn)場，開展交通管制，采取關(guān)閉事發(fā)地段氣閥、水閥、供電保護(hù)等措施避免了因塌陷造成人員傷亡和財產(chǎn)損失。二是對隧道坍塌后被困人員的救援行動有效。隧道坍塌事故發(fā)生后，施工單位進(jìn)行了自救，先后救出7名被困人員；佛山市各級政府及各有關(guān)部門及時響應(yīng)，消防隊伍先后搜救出12名被困人員，其中2人有生命體征（其中1人送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡）。在整個救援行動過程中，沒有發(fā)生次生災(zāi)害和救援人員及其他人員傷亡。
但是，施工單位對隧道內(nèi)的險情處置不當(dāng)，冒險組織堵漏，擴大了人員傷亡損失。施工單位雖然編制了應(yīng)急預(yù)案，但是預(yù)案對涌水涌泥涌砂搶險時在何種情況下應(yīng)當(dāng)立即撤離沒有明確的指引，完全依賴現(xiàn)場指揮人員個人經(jīng)驗判斷，對搶險救援的指導(dǎo)性不強。
（三）事故善后處置情況。
事故發(fā)生后，經(jīng)過反復(fù)排查和確認(rèn)，確定有13人被困。經(jīng)全力搜救，共有12人（2人生還、10人遇難）被成功救出。9名傷員（包括企業(yè)自救7人、消防搜救2人）送醫(yī)院救治，其中1人于2月9日6時03分經(jīng)搶救無效死亡，截至7月27日已有7名傷員治愈出院，尚有1名傷員仍住院治療、病情穩(wěn)定。
2月12日，塌陷區(qū)域砂土回填完畢。2月13日，塌陷區(qū)域洞內(nèi)封堵注漿工作完成；2月16日，洞內(nèi)注水完成。2月24日16時，塌陷區(qū)恢復(fù)3車道自西向東單向通車。
佛山市委、市政府按照“一對一”的要求，成立了12個工作組妥善做好11名遇難者及1名失蹤人員的善后處理工作。至3月4日，全部11名遇難者及1名失蹤者善后工作完成。
（四）事故直接損失情況。
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721）及《國家安全監(jiān)管總局印發(fā)關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》（安監(jiān)總政法〔2013〕115號）等規(guī)定，經(jīng)項目部統(tǒng)計、佛山市政府確認(rèn)，調(diào)查組核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為5323.7894萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故主要原因是盾尾密封承壓性能下降遭遇特殊地質(zhì)環(huán)境等因素疊加，引發(fā)隧道透水坍塌。
（一）事故直接原因。
1.事故發(fā)生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構(gòu)機穿越該地段時發(fā)生透水涌砂涌泥坍塌的風(fēng)險高。
（1）事故段隧道底部埋深約30.5米，地層由上至下分別為人工填土、淤泥質(zhì)粉土、淤泥質(zhì)土、淤泥質(zhì)粉土、粉砂、中砂、圓礫以及強風(fēng)化泥質(zhì)砂巖。大部分土體松散、承載力低、自穩(wěn)性差、易塌陷，其中粉砂層屬于液化土，隧道位于淤泥質(zhì)土和砂層，總體上工程地質(zhì)條件很差。
（2）隧道穿越的砂層分布連續(xù)、范圍廣、埋深大、透水性強、水量豐富，且上部淤泥質(zhì)土形成了相對隔水層，下部砂層地下水具有承壓性，水文地質(zhì)條件差。
（3）事發(fā)時盾構(gòu)機剛好位于粉砂和中砂交界部位，盾構(gòu)機中下部為粉砂層，中砂及其下的圓礫層透水性強于粉砂層并且水量豐富和具有承壓性，一旦粉砂層發(fā)生透水，極易產(chǎn)生管涌而造成粉砂流失。
在上述工程地質(zhì)條件和水文地質(zhì)條件均很差的地層中，盾構(gòu)施工過程具備引發(fā)透水涌砂坍塌的外部條件，盾構(gòu)施工風(fēng)險高。
2.盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產(chǎn)生透水涌砂通道。
（1）事故發(fā)生前，右線盾構(gòu)機已累計掘進(jìn)約1.36公里，盾尾刷存在磨損，盾尾密封止水性能下降。在事故發(fā)生前已發(fā)生過多次盾尾漏漿，存在盾尾密封失效的隱患。
（2）管片拼裝期間盾尾間隙處于下大上小的不利狀態(tài)，盾尾底部易發(fā)生漏漿漏水。
（3）盾構(gòu)機正在進(jìn)行管片拼裝作業(yè)，管片拼裝機起吊905環(huán)第2塊管片時，盾尾外荷載加大，同時土倉壓力突然上升約40kPa, 對盾尾密封性不利。
上述因素導(dǎo)致盾尾密封裝置在使用過程耐水壓密封性下降，導(dǎo)致盾尾密封被外部壓力擊穿。
3.涌泥涌砂嚴(yán)重情況下在隧道內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行搶險作業(yè)，撤離不及時。
（1）19時03分盾尾豎向偏差已達(dá)307毫米，19時08分大約899環(huán)管片4點至5點位置出現(xiàn)涌泥涌砂，隧道內(nèi)已有大量泥砂堆積，20時03分盾尾下沉了417.5毫米，激光導(dǎo)向系統(tǒng)已無法監(jiān)測到盾尾豎向偏差。上述現(xiàn)象可判斷出隧道已處于危險狀態(tài)。
（2）19時03分作業(yè)人員向盾尾密封內(nèi)打入應(yīng)急堵漏油脂，并向盾尾漏漿處拋填砂袋反壓，但盾尾透水涌泥涌砂現(xiàn)象仍在持續(xù)，表明搶險措施難以有效控制險情。
上述情況下，不及時撤離搶險人員屬于險情處置措施不當(dāng)。
4.隧道結(jié)構(gòu)破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內(nèi)形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導(dǎo)致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴(yán)重后果。
盾構(gòu)機所處位置為上坡段，盾構(gòu)機距離井口距離較遠(yuǎn)（約1.36公里），人員逃生距離長，隧道周邊地層被掏空后，上部地層突然下陷，隧道結(jié)構(gòu)破壞，地下水和泥砂流瞬間傾泄而入，形成的沖擊力直接沖斷了盾構(gòu)機后配套臺車連接件，使盾構(gòu)機臺車在泥砂流的裹挾下突然被沖出700余米，并在隧道有限空間內(nèi)引發(fā)了迅猛的沖擊氣浪，隧道內(nèi)正在向外逃生的部分人員被撞擊、擠壓、掩埋，造成重大人員傷亡。
（二）事故間接原因。
1.中交二航局裝備分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。盾構(gòu)施工安全風(fēng)險管控不足，冒險組織搶險堵漏；未采取有效的技術(shù)和管理措施及時消除事故隱患；未制定隧道坍塌應(yīng)急預(yù)案，在涌水突泥應(yīng)急預(yù)案中未明確緊急情況下撤人的時機和程序；應(yīng)急處置不當(dāng)，未嚴(yán)格執(zhí)行項目部及盾構(gòu)分部應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定及時撤出作業(yè)人員；未按規(guī)定落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對除項目經(jīng)理以外的其他崗位責(zé)任人員進(jìn)行考核；未按規(guī)定向從業(yè)人員告知危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，進(jìn)行安全技術(shù)交底；違反有關(guān)法律規(guī)定延長施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作時間；未按規(guī)定嚴(yán)格督促盾構(gòu)司機執(zhí)行交接班制度，未及時糾正當(dāng)班脫崗等違章行為；未按規(guī)定如實記錄部分勞務(wù)派遣人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。
2.中交二航局三公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。對施工安全風(fēng)險認(rèn)識研判不足，應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時撤出作業(yè)人員；未對承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未開展定期安全生產(chǎn)檢查；未認(rèn)真吸取該項目2017年“11·5”路面坍塌事故教訓(xùn)及落實整改措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除盾構(gòu)施工事故隱患；未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促從業(yè)人員執(zhí)行《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核及施工現(xiàn)場綜合考評細(xì)則》等制度不到位。
3.中交二航局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力。對施工安全風(fēng)險認(rèn)識研判不足，應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時撤出作業(yè)人員；安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；未按 “五落實五到位” 的要求按程序任命項目部黨總支書記，未配備項目部機電副經(jīng)理；將TJ1標(biāo)中的4站3區(qū)間施工項目（包括事故區(qū)間）發(fā)包給中交二航局三公司時，未簽定專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織對項目進(jìn)行安全檢查時，未及時督促整改已發(fā)現(xiàn)的問題和事故隱患；對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失察。
4.中交佛投公司對發(fā)包項目安全監(jiān)督管理工作不力。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未明確業(yè)主代表崗位的責(zé)任范圍；對發(fā)包工程項目事故隱患整改監(jiān)督不力，針對風(fēng)險管控報告和沉降監(jiān)測點紅色預(yù)警分析會議指出的問題，未采取有效措施督促施工單位落實整改；未按規(guī)定開展事故應(yīng)急救援演練。
5.廣州軌道監(jiān)理公司安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任落實不到位。督促施工單位加強風(fēng)險研判和隱患排查治理不力；未按規(guī)范要求對施工單位安全教育活動進(jìn)行旁站，旁站監(jiān)理人員不到崗且未如實填寫旁站記錄，未核實受教育人員名單；未按規(guī)定對施工段面沉降嚴(yán)重的風(fēng)險預(yù)警制定處置方案，未跟進(jìn)紅色預(yù)警分析會議提出的措施落實情況，也未向業(yè)主單位報告措施落實情況。
6.佛山鐵投公司監(jiān)管不力。未明確佛山市軌道交通2號線一期工程特許權(quán)項目監(jiān)管小組崗位職責(zé)；未按照規(guī)定將檢查中交佛投公司或工地現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題抄送給行業(yè)主管部門佛山市交通運輸局；未按要求每季度向佛山市政府提交書面監(jiān)督情況報告。
7.華禹勞務(wù)公司安全生產(chǎn)管理不到位。未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立事故隱患排查治理制度；未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未對派遣到湖綠區(qū)間的勞務(wù)工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
8.佛山市、禪城區(qū)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。協(xié)調(diào)、指導(dǎo)有關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，對安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位等問題失察，對事發(fā)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位。
9.佛山市交通運輸局對城市軌道交通工程項目安全監(jiān)管不力。未嚴(yán)格按法定條件實施行政許可，在TJ1標(biāo)建筑施工許可審批中，以政府部門函件代替《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》；對軌道交通建設(shè)工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)，對建設(shè)單位長期逾期上報隱患整改落實材料以及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更有效更嚴(yán)厲的執(zhí)法監(jiān)督措施；未按佛山市城市軌道交通工程項目指揮辦公室要求及時完善軌道交通工程事故應(yīng)急處置機制。
10.佛山市國土和規(guī)劃局（市軌道辦）對城市軌道交通工程項目行政許可審批不嚴(yán)、綜合協(xié)調(diào)督促不力。未嚴(yán)格按法定條件實施TJ1標(biāo)湖涌站~綠島湖站地下主體盾構(gòu)區(qū)間《建筑工程規(guī)劃許可證》的行政許可，在許可條件中，用土地權(quán)屬核查函件代替用地規(guī)劃證明文件。未嚴(yán)格督促佛山市城市軌道交通工程項目指揮部成員單位落實工作要求，對涉及重大事項的工作未及時督促、協(xié)調(diào)解決。
11.佛山市禪城區(qū)軌道辦對城市軌道交通工程項目屬地安全監(jiān)管不嚴(yán)。未嚴(yán)格按要求對TJ1標(biāo)灣華站停工整改情況的進(jìn)行復(fù)查，僅查看建設(shè)單位上報的整改材料后便口頭同意復(fù)工；對軌道交通建設(shè)工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)，對建設(shè)單位長期逾期上報隱患整改落實材料以及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更有效更嚴(yán)厲的執(zhí)法監(jiān)督措施。
12.佛山市公安消防局未嚴(yán)格履行有關(guān)法定監(jiān)管職責(zé)。2017年上半年，佛山市軌道交通2號線一期工程建設(shè)設(shè)計方咨詢消防設(shè)計方案問題，該局經(jīng)初步審核后上報省公安消防總隊，但因其尚未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，無法受理審核消防設(shè)計方案。該局明知該工程未通過消防設(shè)計方案審核并一直施工，未嚴(yán)格履行法定職責(zé)責(zé)令工程建設(shè)方停止施工。
13.佛山市禪城區(qū)人力資源和社會保障局對用人單位日常巡視檢查不力。該局負(fù)責(zé)勞動保障監(jiān)督檢查工作，未按照規(guī)定制定對用人單位的年度巡查計劃，未將市級重點軌道交通建設(shè)項目TJ1標(biāo)列入日常重點巡查范圍，巡查檢查職責(zé)時未按要求制作檢查記錄，對勞動保障法律法規(guī)執(zhí)行不力。
14.佛山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履職不到位，工作存在不足。督促行業(yè)主管部門和相關(guān)職能單位對佛山市軌道交通2號線一期工程項目加強監(jiān)管不力。佛山市軌道交通2號線一期工程作為全市安全生產(chǎn)風(fēng)險點，長期在無建筑工程規(guī)劃許可證、消防設(shè)計方案審核等相關(guān)手續(xù)的情況下施工，該局未及時掌握相關(guān)情況，也未督促市、區(qū)兩級交通局及市公安消防局等行業(yè)主管部門進(jìn)行落實整改。
（三）事故性質(zhì)。
調(diào)查認(rèn)定，廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故是一起責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員（1人）。
陳朝，男，中共黨員，1971年5月生，TJ1標(biāo)項目經(jīng)理部盾構(gòu)分部經(jīng)理，盾構(gòu)分部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未及時消除右線盾構(gòu)機盾尾密封失效的事故隱患，事故發(fā)生時對事故危害嚴(yán)重性預(yù)判不足，現(xiàn)場應(yīng)急處置指揮不當(dāng)，未及時下達(dá)撤離指令，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）公安機關(guān)已采取強制措施人員（2人）。
1.劉子一，男，中共黨員，1986年7月生，項目部盾構(gòu)分部總工程師。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2018年3月8日被公安機關(guān)立案偵查，3月14日被取保候?qū)彙?/span>
2.聶立異，男，群眾，1990年9月生，盾構(gòu)分部工程部負(fù)責(zé)人兼土建副總工。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2018年3月8日被公安機關(guān)立案偵查，3月14日被取保候?qū)彙?/span>
上述2人建議待司法機關(guān)依法作出處理后，由涉事企業(yè)或其上級主管部門按照管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)政務(wù)處分。
（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和問責(zé)處理人員（29人）。
1.涉事央企相關(guān)人員（16人）。
（1）施志勇，男，中共黨員，1964年1月生，中交二航局副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)管理部、安全管理部，聯(lián)系中交二航局裝備分公司。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對盾構(gòu)機在復(fù)雜地質(zhì)條件下施工安全風(fēng)險認(rèn)識、研判不足；未有效督促第三工程公司和中交二航局裝備分公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；對項目部和盾構(gòu)分部未落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定采取措施消除事故隱患、未如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)臺賬等違法違規(guī)行為失察；未向公司提出盾構(gòu)分部安全生產(chǎn)雙重管理導(dǎo)致安全生產(chǎn)責(zé)任不落實問題的改進(jìn)意見，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
（2）胡冬勇，男，中共黨員，1964年7月生，中交二航局安全總監(jiān)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，事發(fā)前僅對項目部進(jìn)行過一次安全檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患督促整改落實不到位；對工程項目發(fā)包時未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、未在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的問題失察；未及時發(fā)現(xiàn)項目部存在的沒有按規(guī)定配備機電副經(jīng)理責(zé)任人員、盾構(gòu)司機未按規(guī)定交接班等安全生產(chǎn)管理混亂問題并提出改進(jìn)意見；未組織或參與針對項目部的安全生產(chǎn)專項督查檢查；未組織或參與項目部的應(yīng)急救援演練等，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分。
（3）陳春雷，男，中共黨員，1974年4月生，項目部經(jīng)理，應(yīng)急救援指揮部總指揮，項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未督促檢查發(fā)現(xiàn)98#盾構(gòu)機盾尾密封失效的事故隱患；對各分部安全培訓(xùn)實施情況檢查不到位；事故發(fā)生時僅啟動路面塌陷事故應(yīng)急預(yù)案，未對事發(fā)隧道內(nèi)的應(yīng)急處置進(jìn)行指揮和部署；未嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，缺乏對項目部各分部安全生產(chǎn)的有效管理，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
（4）劉敏，男，中共黨員，1974年4月生，項目部黨總支書記，應(yīng)急救援指揮部副總指揮兼后勤保障組組長，與項目部經(jīng)理共同負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)。未按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在應(yīng)急救援總指揮陳春雷不在現(xiàn)場的情況下，未能履行應(yīng)急救援現(xiàn)場指揮的職責(zé)，事故應(yīng)急處置不當(dāng)，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
（5）陳君平，男，中共黨員，1963年4月生，項目部執(zhí)行經(jīng)理，應(yīng)急救援指揮部副總指揮兼事故搶救組組長，與項目部經(jīng)理共同負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未組織項目部的安全生產(chǎn)檢查，分析安全狀況并制定事故防范措施；事故發(fā)生時，未及時主動了解湖綠區(qū)間右線透水搶險處置情況，未能履行應(yīng)急救援副總指揮的職責(zé)，事故應(yīng)急處置缺位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
（6）馬超，男，中共黨員，1982年2月生，項目部總工程師，應(yīng)急救援指揮部搶救組副組長，負(fù)責(zé)項目技術(shù)管理、應(yīng)急救援工作。未及時消除98#盾構(gòu)機盾尾密封失效的事故隱患；未針對事發(fā)隧道處于危險狀態(tài)采取有效措施，對險情處置措施不當(dāng)，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分。
（7）賀麗生，男，中共黨員，1972年10月生，項目部安全總監(jiān)，應(yīng)急救援指揮部副總指揮，分管安全生產(chǎn)工作。未組織對盾構(gòu)分部98#盾構(gòu)機盾尾密封失效事故隱患進(jìn)行排查并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議；未監(jiān)督盾構(gòu)司機嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；對未按規(guī)定如實記錄部分勞務(wù)派遣人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等問題失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
（8）嚴(yán)小衛(wèi)，男，中共黨員，1975年10月生，中交二航局三公司法人代表、董事長、黨委書記，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對公司工程管理部和安全監(jiān)督部督促檢查不到位，對公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員履職不到位問題失察；未采取措施督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政警告處分。
（9）施瑾偉，男，中共黨員，1969年6月生，中交二航局三公司總經(jīng)理，主持公司行政全面工作，與公司董事長同為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對工程管理部和安全監(jiān)督部不認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，組織管理項目施工不力等問題失察；組織對項目的安全生產(chǎn)檢查不到位，督促事故隱患排查整治不徹底，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分。
（10）司銀先，男，中共黨員，1964年12月生，中交二航局三公司安全總監(jiān)（時任三公司安全監(jiān)督部部長），負(fù)責(zé)安全管理工作。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對盾構(gòu)分部事故隱患排查治理不力、違反操作規(guī)程等問題失察；未組織對盾構(gòu)分部進(jìn)行安全檢查，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。
（11）李明，男，中共黨員，1961年11月生，中交二航局裝備分公司負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。未及時督促、檢查盾構(gòu)分部安全生產(chǎn)工作，未采取技術(shù)和管理措施消除98#盾構(gòu)機盾尾密封失效的事故隱患；事故發(fā)生前對盾構(gòu)機在復(fù)雜地質(zhì)條件下施工安全風(fēng)險管控不足；未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對除項目經(jīng)理以外的其他崗位責(zé)任人員進(jìn)行考核，對盾構(gòu)分部違反有關(guān)法律規(guī)定延長施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作時間及從業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底、交接班制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等情況失察；未有效督促盾構(gòu)分部按照應(yīng)急救援預(yù)案的要求進(jìn)行應(yīng)急處置，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
（12）鞠義成，男，中共黨員，1966年1月生，中交二航局裝備分公司副經(jīng)理，分管盾構(gòu)分部。未組織落實98#盾構(gòu)機盾尾密封失效事故隱患整改工作；事故發(fā)生前，未根據(jù)監(jiān)控參數(shù)、視頻信息、路面沉降等信息反映出的事故征兆，及時下達(dá)從危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員的指令；對盾構(gòu)分部從業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底、交接班制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等情況失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
（13）喻培峰，男，中共黨員，1962年4月生，中交二航局裝備分公司副經(jīng)理兼安全總監(jiān)，分管設(shè)備物資部、工程管理部和安全監(jiān)督部。未發(fā)現(xiàn)并督促盾構(gòu)分部消除98#盾構(gòu)機盾尾密封失效事故隱患；未監(jiān)督盾構(gòu)分部落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；對盾構(gòu)分部未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底、交接班和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等制度的問題失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。
（14）王軍偉，男，群眾，1985年11月生，項目部盾構(gòu)分部安全總監(jiān)。對員工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督、檢查不到位，對未如實記錄員工安全教育培訓(xùn)記錄的問題失察；日常安全檢查工作中未能發(fā)現(xiàn)98#盾構(gòu)機司機多次脫崗、沒有面對面交接班的違規(guī)行為，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級處分。
（15）汪盼，男，群眾，1997年1月生，項目部盾構(gòu)分部98#盾構(gòu)機司機，負(fù)責(zé)盾構(gòu)掘進(jìn)作業(yè)。違反盾構(gòu)分部安全生產(chǎn)規(guī)章制度，事發(fā)當(dāng)班不按規(guī)定交接班，盾尾密封開始泄漏前脫崗，未及時注入盾尾油脂進(jìn)行應(yīng)急堵漏，負(fù)有直接責(zé)任，建議中交二航局給予解聘合同開除處理。
（16）梅繼安，男，中共黨員，1959年9月生，中交佛投公司執(zhí)行總經(jīng)理兼總工程師，負(fù)責(zé)公司全面管理工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確業(yè)主代表崗位責(zé)任范圍；未按規(guī)定組織安全生產(chǎn)全面檢查；未按要求組織事故應(yīng)急救援演練，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
以上16名央企員工建議移交給涉事企業(yè)或其上級主管部門等有權(quán)單位按照管理權(quán)限處理。
2.涉事地方企業(yè)相關(guān)人員（2人）。
（1）呂征舟，男，中共黨員，1979年5月生，廣州軌道交通建設(shè)監(jiān)理有限公司TJ1標(biāo)段總監(jiān)理工程師，全面負(fù)責(zé)和組織項目監(jiān)理工作。對監(jiān)理人員未按規(guī)范旁站施工單位安全教育失察；對總監(jiān)理工程師代表未按規(guī)定對施工段面沉降嚴(yán)重的風(fēng)險預(yù)警跟蹤落實等情況失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
（2）黃平，男，中共黨員，1967年8月生，佛山鐵投公司副總經(jīng)理，佛山市軌道交通2號線一期工程特許權(quán)項目監(jiān)管工作小組組長，負(fù)責(zé)制定監(jiān)管制度、督促抄送安全隱患問題給相關(guān)政府部門等工作。未制定監(jiān)管工作小組工作制度，未明確崗位職責(zé)；對未將安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題抄送給佛山市交通運輸局、未按規(guī)定向佛山市政府提交書面監(jiān)督情況報告失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
以上2名地方企業(yè)員工建議移交給廣州市和佛山市，由有權(quán)單位按照管理權(quán)限處理。
3.相關(guān)部門公職人員（11人）。
（1）趙海（曾用名：趙剛），男，中共黨員，1967年6月生，佛山市人民政府黨組成員、副市長（兼任市軌道交通建設(shè)指揮部副總指揮），分管交通運輸、國土規(guī)劃、環(huán)保等工作。協(xié)調(diào)、指導(dǎo)禪城區(qū)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門履行職責(zé)力度不足，對安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位等問題失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉處理。
（2）梁柱華，男，中共黨員，1978年2月生，佛山市禪城區(qū)委常委，分管交通運輸、環(huán)保、水務(wù)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)禪城區(qū)區(qū)域內(nèi)軌道交通建設(shè)工作。協(xié)調(diào)、指導(dǎo)本轄區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門履行職責(zé)力度不足，對安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位等問題失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉處理。
（3）曾陽春，男，中共黨員，1971年5月生，佛山市交通運輸局黨組書記、局長，主持全面工作。疏于督促下屬嚴(yán)格履行工作職責(zé)，對該局未嚴(yán)格按法定條件對TJ1標(biāo)段實施建筑施工行政許可的情況失察；對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)和貫徹執(zhí)行文件要求不及時等情況失察；對城市軌道交通工程項目安全監(jiān)管不力，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
（4）李烈佩，男，群眾，1965年2月生，佛山市交通運輸局副局長，負(fù)責(zé)軌道建設(shè)行業(yè)管理工作，分管軌道建設(shè)管理科。未嚴(yán)格督促下屬履行工作職責(zé)，未嚴(yán)格按法定條件實施TJ1標(biāo)段的建筑施工行政許可，對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)，未按佛山市城市軌道交通工程項目指揮辦公室要求及時完善軌道交通工程事故應(yīng)急處置機制等，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
（5）楊飛躍，男，中共黨員，1970年1月生，佛山市交通運輸局城市道路建設(shè)管理科科長（2013年10月至2017年12月?lián)诬壍澜ㄔO(shè)管理科科長）。未嚴(yán)格按法定條件實施TJ1標(biāo)段的建筑施工行政許可，以《佛山市國土資源和城鄉(xiāng)規(guī)劃局關(guān)于佛山城市軌道交通2號線一期第二期開工點臨時用地規(guī)劃意見的復(fù)函》（佛國土規(guī)劃函〔2015〕40號）代替《建筑工程規(guī)劃許可證》；對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
（6）樓國權(quán)，男，中共黨員，1978年12月生，佛山市交通運輸局工程質(zhì)量安全管理科副科長（原市交通運輸工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長），負(fù)責(zé)城市軌道交通質(zhì)量監(jiān)督、施工安全行業(yè)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)，對建設(shè)單位長期逾期上報隱患整改落實材料及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更嚴(yán)厲有效的執(zhí)法監(jiān)督措施，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
（7）陳衛(wèi)東，男，中共黨員，1968年7月生，佛山市軌道辦專職副主任，2016年11月至2018年2月實際負(fù)責(zé)市軌道辦日常工作，2017年5月分管軌道發(fā)展科。未按法定條件實施《建筑工程規(guī)劃許可證》審批許可，用土地權(quán)屬核查函件代替《建筑用地規(guī)劃許可證》；疏于督促下屬嚴(yán)格履行職責(zé)，對省安委辦、指揮部及其辦公室要求行業(yè)主管部門開展軌道交通建設(shè)工程專項整治督促不力；對軌道發(fā)展科未對2017年11月5日TJ1標(biāo)段湖綠區(qū)間右線地面發(fā)生塌陷事故及存在的問題跟蹤落實的情況失察，對TJ1標(biāo)段綠島湖至湖涌地下主體工程盾構(gòu)區(qū)間無證施工的情況失察，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
（8）羅苑文，男，中共黨員，1975年6月生，佛山市禪城區(qū)軌道辦專職副主任，負(fù)責(zé)軌道項目建設(shè)的文明施工、安全生產(chǎn)監(jiān)管，分管軌道建設(shè)管理科。疏于督促下屬認(rèn)真履行職責(zé)，對下屬未嚴(yán)格履行對TJ1標(biāo)段灣華站停工整改情況的現(xiàn)場核查、督促軌道交通工程事故隱患治理不力、復(fù)查發(fā)現(xiàn)逾期未整改的事故隱患處理不嚴(yán)等問題，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
（9）高舜奕，男，中共黨員，1976年6月生，佛山市公安消防局防火監(jiān)督處處長，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各區(qū)防火工作，掛點聯(lián)系禪城區(qū)消防工作。明知佛山市軌道交通2號線一期工程未通過消防設(shè)計方案審核并一直施工，未嚴(yán)格履行法定職責(zé)責(zé)令建設(shè)方停工，履行職責(zé)不到位，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
（10）霍永堅，男，中共黨員，1971年2月生，佛山市禪城區(qū)人力資源和社會保障局勞動監(jiān)察大隊大隊長，負(fù)責(zé)組織開展全區(qū)勞動保障監(jiān)督檢查活動，檢查用人單位遵守勞動保障法律、法規(guī)和規(guī)章等。對勞動保障法律法規(guī)執(zhí)行不力，未制定對用人單位用工情況的年度巡查計劃，未將市級重點軌道交通建設(shè)項目TJ1標(biāo)段列入日常重點巡查范圍，未及時發(fā)現(xiàn)用人單位超時用工問題，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
（11）黃偉，男，中共黨員，1977年8月生，佛山市安監(jiān)局綜合協(xié)調(diào)科科長。督促行業(yè)主管部門和相關(guān)職能單位對佛山市軌道交通2號線一期工程項目加強監(jiān)管不力，對上級安委辦下發(fā)的文件未及時落實部署，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予誡勉處理。
以上11名公職人員建議按照干部管理權(quán)限移交各級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理。
（四）另案處理人員（1人）。
唐軍，男，中共黨員，1981年9月生，佛山市交通運輸局軌道建設(shè)管理科科員，負(fù)責(zé)軌道建設(shè)工程的質(zhì)量安全專項檢查、核查建設(shè)施工許可材料等工作，TJ1標(biāo)段《建筑施工許可證》的承辦人。未認(rèn)真履行軌道建設(shè)工程安全生產(chǎn)專項檢查職責(zé)，負(fù)有直接責(zé)任。在事故調(diào)查中收到群眾舉報其涉嫌違紀(jì)問題線索，經(jīng)分管委領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，已將有關(guān)問題線索移交給佛山市紀(jì)委核查，待核查后由佛山市紀(jì)委一并處理。
（五）行政處罰建議。
1.中交二航局裝備分公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對中交二航局裝備分公司以及負(fù)責(zé)人李明實施行政處罰。
2.中交二航局三公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對中交二航局三公司以及法定代表人嚴(yán)小衛(wèi)實施行政處罰。
（六）其他建議。
1.建議責(zé)成中國交建向國務(wù)院國資委作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，加強和改進(jìn)本單位及所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作。
2.建議責(zé)成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強和改進(jìn)軌道交通工程施工安全生產(chǎn)工作。
3.建議由佛山市交通行政主管部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對華禹勞務(wù)公司違法行為作出處理。
4.建議由佛山市交通行政主管部門根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對廣州軌道監(jiān)理公司違法行為作出處理。
5.建議由佛山市政府根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》等法律法規(guī)規(guī)定，責(zé)令佛山市交通運輸局、佛山市國土和規(guī)劃局（市軌道辦）對未嚴(yán)格按法定條件作出的行政許可決定予以改正。
五、事故的主要教訓(xùn)
（一）參建各方沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位。
相關(guān)參建單位在項目施工過程中，沒有正確處理安全與工期、效益的關(guān)系，總是把工期、效益放在第一位，反映出相關(guān)參建單位沒有牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，沒有堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產(chǎn)紅線，生命至上的安全發(fā)展意識不強。如在盾構(gòu)機選型上過多考慮經(jīng)濟(jì)效益，而沒有優(yōu)先選用更適合該地質(zhì)條件的泥水平衡盾構(gòu)機；盾構(gòu)施工采取白班、夜班“兩班倒”的工作模式、每班12小時，工人連續(xù)工作時間過長、易出現(xiàn)脫崗等違章行為。
（二）參建各方對復(fù)雜地質(zhì)條件下的地鐵盾構(gòu)施工安全風(fēng)險意識淡薄、措施不力。
參建單位普遍認(rèn)為盾構(gòu)施工是相對于礦山法而言更為安全的施工工藝，也認(rèn)為盾構(gòu)施工過程中堵漏是較為常見的情況，但造成如此重大人員傷亡是始料未及、前所未有的。據(jù)了解，國內(nèi)地鐵盾構(gòu)工程的管片結(jié)構(gòu)失穩(wěn)坍塌事故幾乎全部與富含水的粉細(xì)砂層流失有關(guān)，但相關(guān)參建單位對地質(zhì)復(fù)雜性引起的風(fēng)險認(rèn)識不足，未能充分吸取近年來國內(nèi)多起粉砂層中發(fā)生的盾構(gòu)施工事故教訓(xùn)并采取有效的預(yù)防措施。
（三）風(fēng)險處置不科學(xué)，現(xiàn)場指揮不當(dāng)。
湖涌站至綠島湖站區(qū)間右線從532環(huán)開始就多次出現(xiàn)滲漏，施工單位雖然研究過采取更換盾尾刷等措施、但直至事發(fā)前一直未能落實。第三方監(jiān)測單位于2017年6月1日至2018年2月7日共發(fā)送19份橙色及紅色預(yù)警報告給參建各方，特別是2017年11月5日右線盾構(gòu)機螺旋機泄漏導(dǎo)致地面塌陷，項目因此停工了1個月，施工單位依然邊掘進(jìn)、邊堵漏。當(dāng)盾構(gòu)機下沉已超過監(jiān)控范圍，形勢非常危險的情況下，沒有及時下令撤人，還組織人員冒險搶險，造成重大人員傷亡。
（四）項目部對盾構(gòu)分部安全管理體制不順，統(tǒng)一管理流于形式。
中交二航局成立項目部及各分部對TJ1標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，但各分部的人財物實際由負(fù)責(zé)組建的企業(yè)管理，項目部并沒有決定權(quán)。事發(fā)區(qū)間所在的盾構(gòu)分部，其隱患整改方面所需的安全生產(chǎn)投入由中交二航局裝備分公司決定，但該公司對現(xiàn)場情況并不完全掌握，而掌握情況的項目部又沒有決定權(quán)。盾構(gòu)分部和中交二航局裝備分公司均設(shè)置有監(jiān)控室即時掌握右線盾構(gòu)機監(jiān)控數(shù)據(jù)及視頻信息，而項目部卻沒有。發(fā)生險情后，項目部的管理層到達(dá)現(xiàn)場卻并不掌握應(yīng)急處置程序，沒有第一時間在地面監(jiān)控室根據(jù)盾構(gòu)機監(jiān)控數(shù)據(jù)及時下達(dá)撤人指令，反而是在地面開展疏導(dǎo)，貽誤了撤離時機。項目部對盾構(gòu)分部的安全管理缺乏有效的手段，導(dǎo)致項目部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理事實上流于形式，項目安全管理混亂。
（五）城市軌道交通盾構(gòu)施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和管理規(guī)定滯后。
城市軌道交通工程建設(shè)具有投資大、技術(shù)復(fù)雜、施工難度大、風(fēng)險高等特點，目前盾構(gòu)施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和管理規(guī)定建設(shè)相對滯后。如目前國內(nèi)盾構(gòu)法施工相關(guān)規(guī)范中尚無關(guān)于盾構(gòu)機盾尾刷設(shè)計、制造、驗收方面的內(nèi)容，也無盾尾密封耐水壓密封性能的測試方法和檢驗標(biāo)準(zhǔn)；盾構(gòu)工法沒有制訂相關(guān)危險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)；沒有要求建立覆蓋參建各方的監(jiān)控信息共享平臺；沒有要求制訂緊急撤離指引等。
（六）職能部門安全監(jiān)管缺乏行業(yè)針對性。
軌道交通建設(shè)工程技術(shù)性強，給職能部門安全監(jiān)管帶來很大的難度。日常安全監(jiān)管過程中，職能部門更多的是從立項審批、施工報建、竣工驗收等程序合法性及隱患排查治理臺賬資料齊全性等方面檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出整改要求，對地鐵施工安全的特殊性認(rèn)識不足，缺乏有針對性的監(jiān)管措施，特別是忽視了對復(fù)雜地質(zhì)條件下施工安全措施的制定及落實、緊急情況下撤人的應(yīng)急預(yù)案及演練等情況的監(jiān)督檢查，通過嚴(yán)格安全監(jiān)管進(jìn)而有效防范遏制重特大事故的作用不明顯。
六、事故防范措施
事故發(fā)生后，省委、省政府迅速部署吸取事故教訓(xùn)、加強建筑施工安全生產(chǎn)工作的有力措施，2月8日發(fā)出《關(guān)于全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》，提出了10條硬措施，著力夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。2月9日，馬興瑞省長、林少春常務(wù)副省長約談了中國交建董事長劉起濤等負(fù)責(zé)同志，通報“2·7”重大事故有關(guān)情況，督促強化安全生產(chǎn)責(zé)任和措施落實，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳責(zé)令全省所有城市軌道交通項目停工3天開展安全檢查。佛山市在建軌道交通工程項目全線停工2個多月，全面、徹底排查整治安全隱患。
目前，全省城市軌道交通建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展時期。廣州、深圳、佛山、東莞、珠海有大量的城市軌道交通工程建設(shè)項目，根據(jù)“十三五”時期全省城市軌道交通發(fā)展目標(biāo)，2020年城市軌道交通總里程將達(dá)1100公里，五年增長量達(dá)648公里。各有關(guān)地區(qū)、部門和單位要認(rèn)真吸取本次事故的慘痛教訓(xùn)，采取有效措施全面提升城市軌道交通建設(shè)安全生產(chǎn)水平，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生，為廣東奮力實現(xiàn)“四個走在全國前列”、當(dāng)好“兩個重要窗口”營造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
（一）加強復(fù)雜地質(zhì)條件下盾構(gòu)施工安全風(fēng)險防范，有效防范遏制重特大安全事故。
軌道交通工程建設(shè)參建各方要切實提高富含水的粉細(xì)砂層盾構(gòu)施工安全風(fēng)險防范意識，將富含水的粉細(xì)砂層中盾構(gòu)始發(fā)、到達(dá)、掘進(jìn)和洞內(nèi)鉆孔加固列為重大風(fēng)險，從勘測、設(shè)計、費用預(yù)算、工期策劃、盾構(gòu)機及管片選型、設(shè)計、研發(fā)創(chuàng)新、施工方案、工程管理等各方面制定并落實有效的風(fēng)險防范措施。
要參照盾構(gòu)掘進(jìn)高風(fēng)險地層（如孤石、溶洞等）的要求加強補勘，完善風(fēng)險源辨識與評估以及管控措施；盾構(gòu)掘進(jìn)和洞內(nèi)鉆孔加固要按照危險性較大的分部分項工程編制專項方案并報審；工程概算、總體籌劃和施工組織設(shè)計要考慮更換盾尾刷的方法、費用和時機；在地層自穩(wěn)性差且地表環(huán)境對沉降敏感的條件下要優(yōu)先選用泥水平衡盾構(gòu)機；盾構(gòu)機盾尾密封應(yīng)進(jìn)行專門設(shè)計，包含但不限于盾尾刷的數(shù)量、盾尾刷型號、焊接質(zhì)量、油脂選擇和注入方式、管片粘貼海綿條、壁后注漿的配比和注入方法、盾構(gòu)機和管片姿態(tài)控制等，全面加強盾尾密封的保護(hù)，延長盾尾密封的壽命。同時，為提高盾尾密封安全可靠性，應(yīng)對不可避免的盾尾刷磨損和密封性能下降，請省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳建議國家有關(guān)部門加緊研發(fā)緊急情況下盾尾密封備用裝置和快速安全更換盾尾刷的新工藝、制定盾尾刷和盾尾油脂的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及盾尾密封耐壓性能的測試方法和檢驗標(biāo)準(zhǔn)。
（二）加強盾構(gòu)施工過程中關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測監(jiān)控，有效提高重大險情的應(yīng)急救援處置能力。
參建有關(guān)單位要加強盾構(gòu)機土倉壓力、沉降變化、姿態(tài)以及水文地質(zhì)條件復(fù)雜地段深層土體變形和地下水等關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)控監(jiān)測和數(shù)據(jù)采集，建立健全覆蓋參建各方的監(jiān)測監(jiān)控信息共享平臺并發(fā)揮應(yīng)有的作用，完善盾構(gòu)工法相關(guān)危險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，提高隧道內(nèi)人行通道的安全標(biāo)準(zhǔn)，提高辨識重大安全風(fēng)險特別是把握撤離疏散人員時機的能力；改進(jìn)地面與隧道內(nèi)應(yīng)急通話和監(jiān)控方式，將有線電話、無線對講機、網(wǎng)絡(luò)引入隧道內(nèi)工作面，增加隧道內(nèi)視頻監(jiān)控裝置和緊急狀態(tài)下的廣播報警指揮系統(tǒng)，提高緊急情況下應(yīng)急處置的時效性；完善人員進(jìn)入隧道自動識別定位系統(tǒng)，準(zhǔn)確識別隧道內(nèi)人員數(shù)量、分布等情況。
要有針對性地編制緊急情況下撤離疏散施工及影響范圍內(nèi)的人員應(yīng)急預(yù)案，明確各級指揮人員職責(zé)，確定緊急撤離指引，經(jīng)常性地組織演練；要建立統(tǒng)一的應(yīng)急救援指揮體系，加強指揮人員和地面監(jiān)控室值班人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運用視頻和監(jiān)控數(shù)據(jù)科學(xué)、果斷決策的能力，合理控制搶險人員數(shù)量，杜絕冒險搶險救援；要嚴(yán)格按規(guī)定報告涌水涌砂重大險情或透水坍塌事故情況，提高信息報送時效，確保及時、有效、科學(xué)應(yīng)急救援和處置。
（三）加強軌道交通工程建設(shè)管理，提高風(fēng)險管控能力。
軌道交通建設(shè)、施工、勘察、設(shè)計、監(jiān)理等參建各方應(yīng)當(dāng)根據(jù)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《大型工程技術(shù)風(fēng)險控制要點》的要求，盡可能選擇有效、適用的方法來減少或避免風(fēng)險事故發(fā)生，將風(fēng)險事故發(fā)生的可能性和后果降至最低。要建立由建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位（包括分包）、監(jiān)理單位的項目負(fù)責(zé)人參加的風(fēng)險控制小組，明確并履行參建各方風(fēng)險管控職責(zé)，切實將風(fēng)險管理貫穿于軌道交通工程勘察、設(shè)計、建設(shè)的全過程。建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在工程建設(shè)全過程負(fù)責(zé)和組織相關(guān)參建單位對工程技術(shù)風(fēng)險的控制；勘察單位應(yīng)當(dāng)在項目勘察階段做好項目前期的風(fēng)險識別工作，配合完成必要的補勘工作；設(shè)計單位應(yīng)當(dāng)在建設(shè)工程設(shè)計中綜合考慮建設(shè)前期風(fēng)險評估結(jié)果，提出相應(yīng)設(shè)計的技術(shù)處理方案；施工單位應(yīng)在開工前制定針對性的專項施工組織設(shè)計（包括風(fēng)險預(yù)控措施與應(yīng)急預(yù)案），并按照預(yù)控措施和應(yīng)急預(yù)案負(fù)責(zé)落實施工全過程的質(zhì)量安全風(fēng)險的實施與跟蹤；監(jiān)理單位應(yīng)在開工前審核施工單位的風(fēng)險預(yù)控措施與應(yīng)急預(yù)案，并負(fù)責(zé)跟蹤和督促施工單位落實。特別是施工單位要按照權(quán)責(zé)一致的原則，科學(xué)設(shè)立項目部，對項目安全生產(chǎn)實施統(tǒng)一管理切實履行施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把安全風(fēng)險管控好、把事故隱患整治好，確保發(fā)生險情后能夠及時、有效、科學(xué)處置，防范遏制重特大事故發(fā)生。
地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)將軌道交通工程建設(shè)作為城市安全風(fēng)險管控的重點，完善重大安全風(fēng)險聯(lián)防聯(lián)控機制，健全多部門協(xié)同預(yù)警發(fā)布和響應(yīng)處置機制，提升軌道交通工程建設(shè)事故應(yīng)急處置能力，確保軌道工程建設(shè)施工安全。
（四）全面落實中央駐粵建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，自覺接受屬地政府部門安全監(jiān)管。
各中央駐粵建筑企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》等要求，采取措施切實強化企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任，確保企業(yè)所有領(lǐng)導(dǎo)班子成員落實“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求；建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)例會和例檢等制度，部署解決安全生產(chǎn)具體問題；強化企業(yè)安全風(fēng)險排查管控，加快構(gòu)建風(fēng)險管控和隱患排查雙重預(yù)防機制，更有效地查大風(fēng)險、治大隱患、防大事故；強化企業(yè)事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；推動企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋，落實關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任；強化企業(yè)安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能；強化企業(yè)安全應(yīng)急管理，確保一旦發(fā)生事故能夠第一時間啟動應(yīng)急響應(yīng)，采取有效措施組織救援，并按規(guī)定如實報告事故情況等。
各中央駐粵企業(yè)、省屬企業(yè)等國有企業(yè)要自覺接受當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門的安全監(jiān)管，不得逃避或干涉地方有關(guān)部門的安全執(zhí)法檢查，支持地方政府做好本地區(qū)安全生產(chǎn)工作。
（五）切實履行軌道交通工程建設(shè)安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)查嚴(yán)處工程建設(shè)領(lǐng)域各類非法違法行為。
軌道交通建設(shè)主管部門要認(rèn)真履行《廣東省黨政部門及中央駐粵有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)》規(guī)定的城市軌道、城際軌道交通工程建設(shè)安全監(jiān)管職責(zé)，督促地方主管部門加強軌道交通工程建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)管，督促參建各方嚴(yán)格落實工程建設(shè)相關(guān)質(zhì)量安全法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加大違法違規(guī)行為查處力度，規(guī)范工程建設(shè)市場秩序，嚴(yán)肅查處不具備資質(zhì)施工以及違法轉(zhuǎn)包、分包、掛靠等非法違法行為，對不符合安全生產(chǎn)條件的單位堅決清除出市場；加強參建各方風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制落實情況的監(jiān)督檢查，以問題為導(dǎo)向，緊盯復(fù)雜地質(zhì)條件施工風(fēng)險意識不足、風(fēng)險管控措施不落實、隱患排查治理流于形式以及趕工期、搶進(jìn)度、冒險作業(yè)、冒險搶險等突出問題，責(zé)令相關(guān)責(zé)任單位限期整改，該停工整改的堅決停工整改。
（六）合理安排工作時間，依法保護(hù)員工的合法權(quán)益。
軌道交通工程建設(shè)各參建單位要嚴(yán)格遵守保護(hù)員工的合法權(quán)益的法律法規(guī)，合理安排員工的工作時間和休息休假，避免員工因長期超負(fù)荷工作引發(fā)的身心疲憊從而導(dǎo)致工作懈怠、違章操作的問題。各級勞動保障部門要依法制訂勞動保障監(jiān)督檢查年度工作巡查計劃，確定重點檢查范圍和內(nèi)容，定期檢查用人單位的用工情況，將軌道交通建設(shè)等重點項目列入日常重點巡查范圍，嚴(yán)厲查處違反法律法規(guī)的用工行為，切實保護(hù)員工的合法權(quán)益。各級軌道交通建設(shè)主管部門要督促參建單位加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高安全風(fēng)險意識和安全操作技能，自覺抵制冒險作業(yè)、違規(guī)作業(yè)，從源頭上有效防范遏制各類事故的發(fā)生。
地方各級人民政府、各級軌道交通建設(shè)主管部門要加強“2·7”重大事故警示宣傳教育，督促所有軌道交通工程參建各方吸取事故教訓(xùn)，舉一反三、排查隱患、加強整改，有效推動軌道交通工程建設(shè)安全生產(chǎn)水平整體提升。