湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司 “11·22”冒頂片幫事故調(diào)查報告
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司
“11·22”冒頂片幫事故調(diào)查報告
2018年11月22日8時50分許，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司三工區(qū)19中段69號采場發(fā)生一起頂板冒頂片幫事故，造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失129.2萬元。
2019年3月5日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的規(guī)定，以及郴州市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的批示，郴州市應(yīng)急管理局依法牽頭組織了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局、宜章縣人民政府、宜章縣人民政府相關(guān)部門（縣安監(jiān)局、縣公安局、縣總工會）等單位派員參加。同時，依法邀請中鎢高新材料有限公司紀(jì)檢監(jiān)察審計部派員參與了事故調(diào)查。事故調(diào)查組委托郴州市安全技術(shù)中心組成專家組對該起事故進(jìn)行了技術(shù)鑒定，提交了《湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司“11·22”冒頂片幫事故技術(shù)鑒定報告》。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司基本情況
1.企業(yè)隸屬關(guān)系及企業(yè)概況
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司位于郴州市的宜章、汝城、資興三縣交界處，行政區(qū)劃屬湖南省宜章縣瑤崗仙鎮(zhèn)管轄。地理坐標(biāo)為：東經(jīng)113°17′44″～113°21′05″，北緯25°37′35″～25°41′14″。礦區(qū)面積23.2318k㎡，礦山西距宜章縣61km，有省際公路直達(dá)宜章縣城，與107國道、京珠高速公路、廈蓉高速公路相連；距京廣線白石渡火車站51km，交通十分方便。
礦區(qū)擁有黑鎢和白鎢兩個礦種，是我國鎢業(yè)的起源地，也是湖南省最大的黑鎢生產(chǎn)基地。1914年始采至今，已有百余年的開采歷史。2005年10月經(jīng)省國資委批準(zhǔn)在原瑤崗仙鎢礦破產(chǎn)基礎(chǔ)上，組建湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司，為湖南有色金屬控股集團公司的企業(yè)之一。開采礦種為鎢礦。
采礦許可證核定礦山生產(chǎn)能力為138.6萬噸／年，目前分東部、中部和西部三個區(qū)域開采；東部采區(qū)為露天開采，中部和西部為地下開采。公司組織機構(gòu)健全，設(shè)置健康安全管理部、環(huán)保管理部、人力資源部、生產(chǎn)技術(shù)部、辦公室等15個職能部門，一工區(qū)、二工區(qū)、三工區(qū)等10個生產(chǎn)或輔助單位，現(xiàn)有在冊員工900余人。
2.湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司持證情況
采礦許可證證號：C1000002012023120122654，有效期2012年3月29日至2031年12月30日；安全生產(chǎn)許可證證號：（湘）FM安許證字〔2018〕S090Y3號，有效期2018年6月21日至2021年6月20日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼91431022780888441D，有效期長期。公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人為陳昌民持有效安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，生產(chǎn)副總經(jīng)理范仕清持有效安全管理合格證，三工區(qū)區(qū)長谷永慶持有效安全管理合格證，健康安全管理部長鄧軍和持有效安全管理合格證。
（二）外包單位河南省富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司及該公司駐瑤崗仙礦業(yè)公司項目部的概況
河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司為國家礦山工程施工總承包壹級企業(yè)，公司取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D141023586）；安全生產(chǎn)許可證證號為：（豫）FM安許證字〔2017〕XFSG001Y，有效期：2017年1月23日至2020年1月22日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：914106001726324343（1-1），有效期2002年01月05日至2022年01月04日。
2018年1月，河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司與湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司簽訂承包合同及安全管理協(xié)議，承包湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司中部12-19中段采礦、平巷掘進(jìn)、天井、運輸?shù)壬a(chǎn)作業(yè)。河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司法定代表人周鶴建授權(quán)委托張勇均全面負(fù)責(zé)湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司中部區(qū)域采掘工程（12-19中段）項目施工管理與結(jié)算等相關(guān)事宜。河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司駐瑤崗仙中部采掘工程項目部2016年05月20日取得宜章縣市場質(zhì)量監(jiān)督管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼914310922MA41.4FHQ7W。
項目部設(shè)有安全管理機構(gòu),負(fù)責(zé)人：張勇均，負(fù)責(zé)項目全面管理工作，持有效安全管理能力考核合格證，項目經(jīng)理高俊勇未取證，生產(chǎn)負(fù)責(zé)人李新忠持有效安全管理能力考核合格證，安全負(fù)責(zé)人謝剛持有效安全管理能力考核合格證。
（三）礦井開采技術(shù)條件及生產(chǎn)系統(tǒng)情況
1.礦井開拓系統(tǒng)
礦山中部黑鎢礦區(qū)19中段（700m）以上采用平硐+盲豎井開拓，19中段以下采用平硐+盲斜井開拓。
礦井中段多，其中與地表貫穿并用于行人的平硐有12、16、17、19、21、23、26中段，均可作為安全出口。
2.采礦工藝
（1）采礦順序及方法
礦山階段開采順序為下行式開采，中段內(nèi)開采順序為前進(jìn)式開采，采礦方法為淺孔留礦法。
（2）礦塊布置和結(jié)構(gòu)參數(shù)
中段高度40m左右（30～50m），沿礦體走向劃分采區(qū)，采區(qū)長度80～100m（19中段及以上資源回收中段短采區(qū)長度20～60m），采區(qū)之間留連續(xù)礦柱隔開，寬度2.5～3m。頂?shù)字髁? m，漏斗間距4～6 m。
（3）采準(zhǔn)切割
采準(zhǔn)工程：在采場底柱下開掘沿脈運輸出礦平巷，從平巷上掘一個放礦漏斗和一個人行天井到采場，形成采場的行人及出礦系統(tǒng)。
切割工程：在采場底部沿脈開鑿切割平巷，從切割平巷向礦房中央掘切割天井（19中段及以上資源回收中段短采區(qū)無中央切割天井）作為回采工作的自由面以及采場的回風(fēng)天井。
（4）回采出礦
①鑿巖工作
礦山單個礦體厚度小于2.5m，一般使用淺孔先在礦房下部沿脈開鑿切割平巷，然后逐步回采至采場頂板。
②爆破工作
回采工作中采用淺孔爆破，采用2號巖石硝銨炸藥，毫秒延時非電導(dǎo)爆管起爆。
③采場通風(fēng)
新鮮風(fēng)流由人行天井進(jìn)入采場，沖刷作業(yè)面后，污風(fēng)由采場中央回風(fēng)天井進(jìn)入上中段總回風(fēng)巷。19中段及以上資源回收中段短采區(qū)，新鮮風(fēng)由一側(cè)人行天井進(jìn)入采場，沖刷作業(yè)面后，污風(fēng)由另一側(cè)人行天井經(jīng)局扇排至中段回風(fēng)天井。
④出礦
爆破結(jié)束，經(jīng)過充分通風(fēng)，并由值班長安全確認(rèn)后，人員進(jìn)入采場，排除頂板浮石，灑水降塵，檢查不安全的地方，對不穩(wěn)固的地方進(jìn)行處理和支護。采場礦石由漏斗口卸礦，每分層采完放一部分礦石，預(yù)留下一步作業(yè)的平臺和空間，采場回采結(jié)束時集中放礦。采場放出礦石采用架線電機車或柴油機車牽引礦車運至中段溜井。
（5）采空區(qū)處理
礦山采用留永久礦柱的方式支護頂板，采空區(qū)一般采用封擋墻隔離。
3.提升運輸
井下各中段運輸主要采用電機車、手扶拖拉機或柴油機車進(jìn)行運輸，其中12～17中段采用手扶拖拉機、柴油機車和電機車進(jìn)行運輸，18～26中段主要采用架線電機車牽引礦車進(jìn)行運輸。礦車為0.75m3的U型翻斗車和2m3的固定式礦車。
23中段以上僅有少量廢石，用于充填原老采空區(qū)。24～26中段的廢石通過中段廢石溜井經(jīng)2#盲斜井提升至23中段廢石倉，經(jīng)23中段平硐運輸至地表排放。
4.礦井通風(fēng)系統(tǒng)
黑鎢礦區(qū)目前采用多井口進(jìn)風(fēng)、分區(qū)不獨立的多級機站通風(fēng)方式，由510和398兩個分區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)組成。
19中段230#分支510回風(fēng)井處安裝了一臺90kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO18；19中段398回風(fēng)井處安裝了一臺90kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO18；17中段398回風(fēng)道安裝了一臺30kW主扇風(fēng)機，型號為K40-6-NO14；15中段510#脈回風(fēng)井處安裝了一臺55kW主扇風(fēng)機，型號為K40-4-NO13；12中段510#脈回風(fēng)井處安裝了一臺37kW主扇風(fēng)機，型號為K40-4-NO12。
新鮮風(fēng)流主要從26中段、23中段、21中段、19中段、16中段平硐進(jìn)入井下。19中段以下的污風(fēng)經(jīng)各中段回風(fēng)天井，由安裝在19中段的主扇抽出。
5.礦井供電
礦山用電由郴州電力局和長策小水電供應(yīng)，郴州電力局引2路10kV電纜至礦區(qū)，長策小水電引1路10kV電纜至礦區(qū)，分別由礦區(qū)4000kVA（S11-4000/10-6.3）、8000kVA（S11-8000/10-6.3）和4000kVA（SL-4000/10-6.3）的3臺總變壓器降壓至6.6kV，然后分為7條線路進(jìn)行供電，其中十九屏、蛤坑屏和粗選屏主要供井下用電。
家屬區(qū)屏線路供所有生活區(qū)用電；選廠屏線路主要供綜合回收廠（鉬選廠）；尾砂屏線路主要供水洞尾礦庫的回水系統(tǒng)；壓風(fēng)屏線路專供壓風(fēng)機房。
6.礦井排水
黑鎢區(qū)采用平硐自流排水。12～19中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或匯集到23中段自流排出，20～26中段排水采用本中段平硐自流的方式排出或匯集到26中段自流排出，26中段平巷正常涌水量25m3/h，最大涌水量50 m3/h。
26中段平巷建有一容積約316m3的水倉，設(shè)置3路排水管，3臺125D-25×9型水泵，電機功率為90kW。
（四）事故地點情況
事故發(fā)生在19中段69#采場，事故發(fā)生前一班（11月21日晚班）在采場進(jìn)行了爆破作業(yè)，爆破下來的礦石還未平場，礦堆最高點距離頂板1.3米，最低點距離頂板1.9米，采場最寬3米，采場進(jìn)出口兩端寬1.8米。采場風(fēng)速約0.7米/秒，溫度26度；因前班爆破移除照明設(shè)施，工人采用礦燈照明作業(yè)。事故發(fā)生時從頂板冒落一塊石塊砸中黃建祥，石塊長1.7米、寬0.4米、厚度從0.5米漸變?yōu)?.3米至0.05米，石塊呈楔形狀，較厚一端朝西向，較薄一端朝東向。
（五）事故采場相鄰區(qū)域情況
19中段的69號采場東端有一天井通往18中段，對應(yīng)事故點位置的18中段有18-69#采場尚未形成，有班組在掘進(jìn)作業(yè)中。
19中段平巷有一臺LGY-5空壓機（壓力0.8Mpa，排氣量5m3/min），距離69#采場人行天井口前50米，安裝有一臺YBT-42-2軸流式局部通風(fēng)風(fēng)機，功率5.5kW,風(fēng)量90-180 m3/min，風(fēng)機用直徑450mm阻燃布風(fēng)筒往69#采場送風(fēng)。
（六）企業(yè)安全管理情況
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司成立了安全生產(chǎn)委員會，陳昌民任主任，傅永華、范仕清任副主任，副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、健康安全管理部、環(huán)保管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、企業(yè)管理部等為成員單位。健康安全管理部共17人，鄧軍和任健康安全管理部部長，曹興、李敬任副部長，陳貴新任職業(yè)衛(wèi)生主管，其中安全員2人，安全稽查7人，安全干事1人，職業(yè)衛(wèi)生干事1人，測塵1人。
三工區(qū)是湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司下屬的一個生產(chǎn)單位，作業(yè)管理區(qū)域包括中部18、19中段，其管理區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)作業(yè)由河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司駐瑤崗仙項目部三隊（以下簡稱“河南富昌項目部三隊”）承擔(dān)。三工區(qū)現(xiàn)場管理采取分區(qū)域負(fù)責(zé)制，區(qū)長谷永慶主持工區(qū)全面工作，兼管19中段安全管理工作；副書記黃志繪主持工區(qū)黨建工作，兼管18中段安全管理工作；副區(qū)長劉杰分管18中段安全工作，安全專員陳傳勇協(xié)助18中段安全管理工作，安全主辦曾瑤進(jìn)協(xié)管19中段安全工作。工區(qū)共配備安全員2名，安全工10人，安全員、安全工每天的工作安排由工區(qū)根據(jù)井下情況來安排。11月22日當(dāng)天工區(qū)由陳傳勇帶班下井，安排安全工喻雪文、曾崗華負(fù)責(zé)19中段作業(yè)面的中班安全確認(rèn)與安全監(jiān)管，安全員曹衛(wèi)軍負(fù)責(zé)晚班安全確認(rèn)與安全監(jiān)管。
河南富昌建設(shè)工程有限責(zé)任公司駐瑤崗仙中部采掘工程項目部（以下簡稱“河南富昌項目部”）于2018年1月與瑤崗仙礦業(yè)公司簽訂了承包合同，承包瑤崗仙礦業(yè)公司中部12-19中段采礦、平巷掘進(jìn)、天井、運輸?shù)壬a(chǎn)作業(yè)。項目部成立了安全管理機構(gòu)，高俊勇任項目經(jīng)理，張勇均任項目部主要負(fù)責(zé)人，鄧軍為技術(shù)負(fù)責(zé)人，謝剛為安全負(fù)責(zé)人，李新忠為生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，林肯為機電負(fù)責(zé)人，鄧基業(yè)為安全管理顧問。河南富昌項目部下設(shè)5個分隊，其中中部18、19中段的生產(chǎn)作業(yè)由河南富昌項目部三隊承擔(dān)，主要負(fù)責(zé)人為李新忠，日常生產(chǎn)安全管理工作由李英好負(fù)責(zé)。
（七）安全監(jiān)管情況
市應(yīng)急管理局非煤科負(fù)責(zé)對瑤崗仙有限責(zé)任公司的安全監(jiān)管工作，按照要求認(rèn)真履職，組織開展了以下工作：一是嚴(yán)格計劃執(zhí)法，推動瑤崗仙礦業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。2018年8月24日對瑤崗仙礦業(yè)進(jìn)行了嚴(yán)格的執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)235采場通風(fēng)不合理，風(fēng)量偏小等8條安全隱患，針對存在的安全隱患下達(dá)了現(xiàn)場處理措施決定書和責(zé)令限期整改指令書，并按規(guī)定期限對整改情況進(jìn)行了復(fù)查，8條隱患全部如期整改到位。二是突出重點整治。根據(jù)湘安辦閱〔2015〕第1號會議紀(jì)要，按照“先死后生”的模式，對瑤崗仙礦業(yè)進(jìn)行全面整治，從源頭上解決生產(chǎn)組織無序問題。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2018年11月22日7時30分，河南富昌項目部19中段69#采場作業(yè)班組黃少波，郭冬生，扶大平，方緒楊，凌益波（班組長）、黃建祥共6人，凌益波按照項目部作業(yè)派遣指令，帶領(lǐng)該班組人員辦理好入井登記。凌益波一人至守護點開班前會，安排其余人先行進(jìn)入19中段離采場200米的大巷平時休息炊事點休息等候。班組5人在休息點燒了點開水休息一會后，8時30分凌益波趕到并先進(jìn)采場確認(rèn)通風(fēng)無問題后，叮囑班組人員“先灑水，注意安全”，安排技術(shù)較為熟練的黃建祥為主處理松石，另找一人（黃少波或扶大平）幫助觀察，然后同郭冬生前往主巷找礦車放礦去了。8時35分黃少波，扶大平，方緒楊，黃建祥等4人起身步行約5分鐘進(jìn)入采場。由扶大平負(fù)責(zé)灑水，黃少波在后路修鉆機，黃建祥臨時組合了方緒楊一起處理松石。8時40分扶大平先開啟局扇風(fēng)機通風(fēng)，并進(jìn)行灑水（約7分鐘），完后回到平臺。灑水完后方緒楊和黃建祥一起處理松石。8時50分左右，黃建祥站礦堆斜坡面上撬松石，方緒楊站在黃建祥后面照看安全，黃建祥正在撬其前面一塊10kg左右的一小塊松石，突然黃建祥后面一塊大石頭掉下來，砸在黃建祥的腰背部，黃建祥痛叫一聲“哎喲”，隨即黃建祥頭朝上（朝向通往18中段聯(lián)絡(luò)道方向），腳朝下側(cè)臥在礦堆上，一塊約500kg的石頭壓在黃建祥的頭部以下的右腰背位置，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）事故信息報告情況
事故發(fā)生后，9點10分，現(xiàn)場作業(yè)人員于向河南富昌項目部管理人員李高忠報告了事故發(fā)生的情況，9時50分，李高忠電話告知項目部三隊負(fù)責(zé)人李新忠事故情況，李新忠于11時00分向帶班出井的瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理鄧燦報告事故情況，鄧燦通過電話向公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理范仕清和董事長、總經(jīng)理陳昌民匯報。11時37分，瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司分別向郴州市應(yīng)急管理局、宜章縣安監(jiān)局及中鎢高新報告了事故情況。
（三）事故救援經(jīng)過
事故發(fā)生后，扶大平，黃少波和方緒楊三人立即合力將黃建祥身上石塊搬開，然后用手將黃建祥抬到采場聯(lián)絡(luò)巷，黃少波下天井找來郭冬生，凌益波，同時告訴護礦員歐陽雷稀打電話給項目部：“19中段有人井下受傷，叫救護車”。然后郭冬生，凌益波，扶大平，方緒楊一起通過人行天井將黃建祥搬運下放到19中段平巷，這時項目部的安全員李招生趕到，李招生背起黃建祥到510守砂點，用一張棉被墊在材料車上，用一張棉被包裹黃建祥，一人抱著包裹好的黃建祥坐放在材料車上，幾個人推著材料車送出19中段窿門口，項目部的車已經(jīng)在窿門口等待，隨即抬著傷者上車送往醫(yī)院，約9點40分送至瑤崗仙醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生搶救無效于9點50分宣布患者臨床死亡。
湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司接到事故報告后按事故等級和性質(zhì)啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人立即中斷出差行程返回礦山，部署相關(guān)應(yīng)急工作。
事故發(fā)生后，公司成立了事故應(yīng)急救援指揮部和事故善后處理小組，做好善后工作，承包單位（河南富昌項目部）與死亡者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償款共計83.7萬元，賠償已經(jīng)到位，社會秩序穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
遇難者黃建祥安全意識淡薄，自保能力差，違反了“由外至內(nèi)，由上至下，由邊及中”的松石處理作業(yè)規(guī)定，站在松石下方進(jìn)行松石處理作業(yè)，因松石突然冒落時撤退不及造成事故的發(fā)生。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場管理人員違規(guī)組織生產(chǎn)，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)。
一是未執(zhí)行公司制定的《現(xiàn)場安全生產(chǎn)確認(rèn)制度》有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場作業(yè)人員未執(zhí)行“進(jìn)行作業(yè)前，必須首先進(jìn)行安全確認(rèn)，并按規(guī)定填寫表格簽字。確認(rèn)安全后，方可按有關(guān)安全操作規(guī)程規(guī)定的程序和要求進(jìn)行作業(yè)；有不安全因素，必須及時采取切實可靠的安全措施后，方可繼續(xù)作業(yè)?！钡囊?guī)定；當(dāng)班班組長未執(zhí)行“班組長對本班組作業(yè)人員、作業(yè)環(huán)境、設(shè)備、工具、材料等進(jìn)行安全確認(rèn)，填寫安全確認(rèn)表。”的規(guī)定；當(dāng)班安全生產(chǎn)管理人員未執(zhí)行“工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及安全員每天到作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行巡查，對安全確認(rèn)工作進(jìn)行檢查、核實，督促整改?！钡囊?guī)定。二是違反了《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反了《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.1.6.3“清理浮石時，應(yīng)在安全地點操縱工具”和6.2.1.7“回采作業(yè)，應(yīng)事先處理頂板和兩幫的浮石，確認(rèn)安全方準(zhǔn)進(jìn)行。作業(yè)中發(fā)現(xiàn)冒頂預(yù)兆應(yīng)停止作業(yè)進(jìn)行處理；發(fā)現(xiàn)冒頂危險征兆，應(yīng)立即通知作業(yè)人員撤離現(xiàn)場，并及時上報。在井下處理浮石時，應(yīng)停止其他妨礙處理浮石的作業(yè)?！钡囊?guī)定。
2.項目部未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)。
一是未執(zhí)行《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法（國家局第62號令）》第二十三條領(lǐng)導(dǎo)帶班下井的規(guī)定；二是項目經(jīng)理高俊勇未依法取得安全管理合格證；三是安全管理機構(gòu)名存實亡，項目部負(fù)責(zé)人各自為政，各自負(fù)責(zé)自己的小區(qū)域，未形成有效管理合力；四是未有效開展井下隱患排查工作；五是未建立健全安全管理制度；六是現(xiàn)場技術(shù)管理不到位，對19中段69#脈節(jié)理發(fā)育的采場未制定有效的安全技術(shù)措施；七是事故發(fā)生后未及時匯報事故情況、未有效開展應(yīng)急救援工作。
3.現(xiàn)場安全管理力量薄弱。
一是項目部井下專職安全管理人員配備不足，項目部三隊配備專職安全員4人，其中事故當(dāng)班19中段專職安全員一名，對點多面廣的井下采掘作業(yè)進(jìn)行安全管理，現(xiàn)場安全管理力量薄弱，井下安全隱患排查不到位。二是班組安全管理不到位，工作安排不細(xì)，對危險性作業(yè)未安排專人進(jìn)行安全管理。三是現(xiàn)場安全管理缺位，事故當(dāng)班三工區(qū)現(xiàn)場專職安全管理人員和項目部當(dāng)班安全員安全管理不力，直到事故發(fā)生時一直未到事故采場進(jìn)行安全巡查工作。
4.安全教育培訓(xùn)不力，員工安全素質(zhì)差。
一是對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)的針對性不強，現(xiàn)場安全操作技能培訓(xùn)不夠，安全生產(chǎn)技能差。二是班前安全教育學(xué)習(xí)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行班前的安全教育與學(xué)習(xí)，員工安全意識淡薄、冒險作業(yè)。
5.公司應(yīng)急管理不力。
一是企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編審不嚴(yán)，缺少“冒頂片幫現(xiàn)場處置方案”；二是冒頂片幫事故發(fā)現(xiàn)后現(xiàn)場人員救援方法不當(dāng)；三是事故發(fā)生后公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案啟動遲緩。
（三）事故性質(zhì)
這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、責(zé)任分析及對責(zé)任者的處理建議
（一）建議免予追究責(zé)任的人員
黃建祥（遇難者）安全意識淡薄，自保能力差，未對作業(yè)區(qū)域的巷道頂板進(jìn)行細(xì)致檢查、違章站在松石下處理松石，對本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
1.凌益波，河南富昌項目部班組長，現(xiàn)場安全管理不力，未認(rèn)真開展敲幫問頂工作，未有效開展班組安全確認(rèn)工作，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議給予其解除勞動合同。
2.李招生，河南富昌項目部的安全員，現(xiàn)場安全管理不力，隱患排查不力，事故發(fā)生后現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當(dāng)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議給予其解除勞動合同，由郴州市應(yīng)急管理局依法撤銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。
3.喻雪文，三工區(qū)事故當(dāng)班安全工，對項目部班組安全確認(rèn)流程不細(xì)、勞動組織不合理失察，未將事故情況及時報告公司導(dǎo)致事故預(yù)案啟動延遲，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
4.曾崗華，三工區(qū)事故當(dāng)班安全工，對項目部班組安全確認(rèn)流程不細(xì)、勞動組織不合理失察，未將事故情況及時報告公司導(dǎo)致事故預(yù)案啟動延遲，對此次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
5.李新忠，河南富昌項目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人兼三隊總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目部生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》，對員工的安全教育培訓(xùn)不力。其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
6.謝剛，河南富昌項目部安全負(fù)責(zé)人兼一隊總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目部安全工作。未嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》，對員工的安全教育培訓(xùn)不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
7.劉杰，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司三工區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長，負(fù)責(zé)三工區(qū)生產(chǎn)安全工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
8.曾瑤進(jìn)，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司三工區(qū)安全主辦，負(fù)責(zé)三工區(qū)安全監(jiān)督隱患整改落實工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
9.谷永慶，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司三工區(qū)區(qū)長。負(fù)責(zé)三工區(qū)安全生產(chǎn)全面工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司已對谷永慶進(jìn)行先期免職處理，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
10.黃志繪，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司三工區(qū)黨支部副書記，負(fù)責(zé)三工區(qū)黨支部工作，協(xié)管三工區(qū)十八中段日常安全管理工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司已對黃志繪進(jìn)行先期免職處理，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
11.羅小名，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)部副部長，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)計劃管理和采礦技術(shù)管理工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
12.曹興，中共黨員，湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司健康安全管理部副部長，負(fù)責(zé)公司井下現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作。對項目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、隱患排查與治理落實監(jiān)管不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
（三）建議依法給予行政處罰的單位（個人）
1.張勇均，河南富昌項目部負(fù)責(zé)人，主持項目部全面工作。未嚴(yán)格執(zhí)行《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》，對員工的安全教育培訓(xùn)不力，其行為違反了《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第二十三條、第二十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予其行政撤職處分；根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依法給予其上一年年收入30%的罰款的行政處罰。
2.湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議由郴州市應(yīng)急管理局依法給予湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司行政處罰。
五、防范措施及建議
1.強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。
一是中鎢高新建材有限責(zé)任公司要加強對湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司的安全監(jiān)管，督促湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司建立健全安全管理機構(gòu)，完善安全管理制度；二是湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法（國家局第62號令）的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁出現(xiàn)以包代管的現(xiàn)象。三是河南富昌目部應(yīng)健全安全管理機構(gòu)，嚴(yán)格落實項目部領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度。
2.加大應(yīng)急隊伍和裝備的投入，加強應(yīng)急管理工作。
一是礦井必須按要求建立相應(yīng)的調(diào)度指揮中心，按照《礦山救護規(guī)程》要求配備2個礦山救護小隊及救援裝備，實現(xiàn)對礦井安全生產(chǎn)的統(tǒng)一指揮調(diào)度，增強對突發(fā)事件的應(yīng)急救援能力；二是進(jìn)一步完善礦井緊急避險系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”，加強維護保養(yǎng)，確保其正常運行；三是吸取事故教訓(xùn)，及時組織修改公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，并按規(guī)定向有關(guān)部門報備；四是加強應(yīng)急演練，增加職工現(xiàn)場應(yīng)急處置能力。
3.強化現(xiàn)場安全管理和技術(shù)管理工作。
一是配齊配強現(xiàn)場安全管理力量，具有較大危險性的崗位或作業(yè)場所必須實行24小時盯守，井下作業(yè)場所不得出現(xiàn)專職安全員空班漏檢現(xiàn)象；二是嚴(yán)格開展現(xiàn)場安全確認(rèn)工作，作業(yè)人員未經(jīng)當(dāng)班安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場安全確認(rèn)前不得作業(yè)；三是加強地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作，當(dāng)采掘工作面地質(zhì)情況發(fā)生變化時，必須及時制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施；四是對采場頂板進(jìn)行分級管理，對作業(yè)條件復(fù)雜、開采難度大的采場必須制定有效的安全技術(shù)措施經(jīng)審批后才能安排生產(chǎn)作業(yè)；五是修改、細(xì)化完善松石處理操作規(guī)程，確保松石處理作業(yè)實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化管理。
4.加強職工全員培訓(xùn)教育工作。
一是加強員工三級安全教育培訓(xùn)工作，注重員工的安全意識、安全操作技能、隱患辨別處置能力和自保、互保、聯(lián)保的能力培訓(xùn)，特別是加強員工現(xiàn)場實際操作培訓(xùn)，全面提高員工安全素質(zhì)；二是加強班前安全教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，利用班前會查安全、講安全，提高員工的安全意識和素養(yǎng)；三是工區(qū)和項目部要加強現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)知應(yīng)會等操作能力現(xiàn)場考核，確?，F(xiàn)場作業(yè)人員具備應(yīng)有的操作技能。
郴州市人民政府湖南瑤崗仙礦業(yè)有限責(zé)任公司
“11·22”冒頂片幫事故調(diào)查組
2019年4月23日