上海市長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房

“5·16”坍塌重大事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月16日11時(shí)10分左右，上海市長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房發(fā)生局部坍塌，造成12人死亡,10人重傷，3人輕傷，坍塌面積約1000m²，直接經(jīng)濟(jì)損失約3430萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，中共中央政治局委員、上海市委書記李強(qiáng)，國(guó)務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志相繼作出批示，要求全力搜救被困人員，全力救治傷員，抓緊查明事故原因，舉一反三，進(jìn)一步全面開(kāi)展安全隱患排查整治，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。中共中央政治局委員、上海市委書記李強(qiáng)，市委副書記、市長(zhǎng)應(yīng)勇，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)陳寅，市委常委、市委秘書長(zhǎng)諸葛宇杰趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮部署搶險(xiǎn)救援和事故調(diào)查處理工作。應(yīng)急管理部黨組書記、副部長(zhǎng)黃明多次致電關(guān)心、指導(dǎo)救援和事故調(diào)查工作。應(yīng)急管理部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部分別派工作組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援及事故調(diào)查工作。5月22日，國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)該起事故掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批復(fù)同意，由市應(yīng)急局牽頭，市住房城鄉(xiāng)建設(shè)管理委、市公安局、市總工會(huì)、長(zhǎng)寧區(qū)人民政府組成“長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房‘5·16’坍塌重大事故調(diào)查組”，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組聘請(qǐng)結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)、土建等方面的專家參與對(duì)事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房“5·16”坍塌重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

     1.上海汽車進(jìn)出口有限公司（以下簡(jiǎn)稱上汽進(jìn)出口公司，國(guó)有企業(yè)），住所為上海市靜安區(qū)威海路489號(hào)7－8層，法定代表人楊曉東，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，注冊(cè)資本人民幣130808萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913101061322023096，經(jīng)營(yíng)范圍包括自營(yíng)和代理除國(guó)家組織統(tǒng)一聯(lián)合經(jīng)營(yíng)的出口商品和國(guó)家實(shí)行核定公司經(jīng)營(yíng)的進(jìn)口商品以外的商品及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。該公司為上海汽車集團(tuán)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱上汽集團(tuán)公司）二級(jí)子公司,為昭化路148號(hào)地塊廠房產(chǎn)權(quán)單位。

2.上海汽車資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱上汽資產(chǎn)公司，國(guó)有企業(yè)），住所為上海市黃浦區(qū)河南南路1號(hào)16樓01-05室，法定代表人蔡賓，注冊(cè)資本人民幣81800萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913101017449168637，經(jīng)營(yíng)范圍包括房地產(chǎn)所有人委托的房地產(chǎn)租賃等。該公司為昭化路148號(hào)地塊廠房租賃單位。該公司為上汽集團(tuán)公司二級(jí)子公司，出租廠房的相關(guān)管理工作由公司資產(chǎn)管理部負(fù)責(zé)。

3.上海琛含商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱琛含公司），住所為上海市青浦區(qū)滬青平公路9565號(hào)1幢1層E區(qū)1165室，法定代表人許建強(qiáng)，注冊(cè)資本人民幣100萬(wàn)元 。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310118MA1JMQLF36，經(jīng)營(yíng)范圍包括商業(yè)經(jīng)營(yíng)管理（不得從事市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理），企業(yè)管理咨詢，商務(wù)咨詢，市場(chǎng)營(yíng)銷策劃，自有房屋租賃，物業(yè)管理等。該公司為昭化路148號(hào)①幢廠房實(shí)際承租單位，二期工程的建設(shè)單位。

4.上海沅弘企業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱沅弘公司），住所為上海市長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)?幢308室，法定代表人董希杭，注冊(cè)資本人民幣500萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310106MA1FY67T6G，經(jīng)營(yíng)范圍包括企業(yè)管理，企業(yè)管理咨詢，企業(yè)形象策劃，會(huì)展服務(wù)，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，停車場(chǎng)管理等。該公司為昭化路148號(hào)除①幢廠房以外其他廠房的承租單位。

5.比安投資管理（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱比安公司），住所為上海市金山區(qū)朱涇鎮(zhèn)萬(wàn)聯(lián)村萬(wàn)安5001號(hào)三棟110室,法定代表人許建強(qiáng),注冊(cè)資本人民幣5000 萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310116071200667Y,經(jīng)營(yíng)范圍包括投資管理（除金融、證券等國(guó)家專項(xiàng)審批項(xiàng)目），自有房屋租賃，物業(yè)管理服務(wù)，餐飲企業(yè)管理（不含食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)）等。該公司為昭化路148號(hào)④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房的承租單位，一期工程的建設(shè)單位。

6.別館（上海）文化有限公司（以下簡(jiǎn)稱別館公司），住所為上海市長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)⑥幢，法定代表人許建強(qiáng)，注冊(cè)資本人民幣1000 萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310105MA1FWEM21K，經(jīng)營(yíng)范圍包括商務(wù)信息咨詢，企業(yè)管理，會(huì)務(wù)服務(wù)，物業(yè)管理等。該公司為昭化路148號(hào)除①幢廠房以外其他廠房的承租單位。

7.上海澤月投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱澤月公司），住所為上海市黃浦區(qū)湖濱路150號(hào)5號(hào)樓2307室，法定代表人施月蓉，注冊(cè)資本人民幣5000 萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310101342358600G，經(jīng)營(yíng)范圍包括投資管理、投資咨詢、企業(yè)管理咨詢、商務(wù)信息咨詢。該公司為昭化路148號(hào)②幢、⑥幢廠房的承租單位。

8.上海光敏建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱光敏公司），住所為上海市奉賢區(qū)茂園路661號(hào)876室，法定代表人林光，注冊(cè)資本人民幣3000 萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101207789323868，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工，建筑幕墻建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工，建筑建設(shè)工程施工，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工等。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D231255090），資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包一級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包二級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級(jí)、建筑工程施工總承包三級(jí)；持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書》（編號(hào)：231020230），資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑裝飾工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)乙級(jí)。該公司為昭化路148號(hào)一期工程的施工單位。

9.南通隆耀建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱隆耀公司），住所為南通市通州區(qū)金沙鎮(zhèn)市民廣場(chǎng)東塊B4號(hào)營(yíng)業(yè)房，法定代表人顧莎莎，注冊(cè)資本人民幣1000萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320612MA1PY6L23G，經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程等。持有南通市行政審批局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D332164921），資質(zhì)類別及等級(jí)為市政公用工程施工總承包叁級(jí)；持有江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號(hào)：D232031119），資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：蘇JZ安許字〔2018〕000023）。該公司為昭化路148號(hào)二期工程施工單位。

10.上海惟昔建筑設(shè)計(jì)咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱惟昔公司），住所為滬閔路9818號(hào)1幢153室，法定代表人周惟，注冊(cè)資本30萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310104051272719R，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑裝飾建設(shè)工程專項(xiàng)設(shè)計(jì)，各類廣告的設(shè)計(jì)、制作，文化藝術(shù)交流策劃，企業(yè)形象策劃，會(huì)展服務(wù)，展覽展示服務(wù)等。該公司為昭化路148號(hào)①幢廠房的裝飾設(shè)計(jì)單位。

11.上海同豐工程咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱同豐公司），住所上海市虹口區(qū)飛虹路360弄9號(hào)3635A室，法定代表人馮文軍，注冊(cè)資本人民幣1010萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913101097524859524，經(jīng)營(yíng)范圍包括建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)，房屋質(zhì)量檢測(cè)、市政專業(yè)建設(shè)工程設(shè)計(jì)，建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的《上海市房屋質(zhì)量檢測(cè)證書》（滬房鑒證014號(hào)）；住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書》（證書編號(hào)：A131023691），資質(zhì)等級(jí)為結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)事務(wù)所甲級(jí)；上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書》（證書編號(hào)：A231009588），資質(zhì)類別及等級(jí)為市政行業(yè)（橋梁工程專業(yè)）乙級(jí)、建筑行業(yè)（建筑工程專業(yè)）乙級(jí)。該公司為昭化路148號(hào)①幢廠房的房屋檢測(cè)單位、結(jié)構(gòu)修繕設(shè)計(jì)單位。

（二）事故區(qū)域基本情況

1.事故區(qū)域概況

昭化路148號(hào)地塊位于長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)路街道昭化路南側(cè)，定西路以東、安西路以西，地塊面積4762m²，建筑面積6057m²。產(chǎn)權(quán)人為上汽進(jìn)出口公司。發(fā)生坍塌的是昭化路148號(hào)①幢廠房（見(jiàn)圖1）。

2.事故房屋情況

昭化路148號(hào)①幢廠房，主樓建造于1963年，原建為單

《上海市房地產(chǎn)權(quán)證》（滬房地長(zhǎng)字〔2011〕第007779號(hào)）顯示，權(quán)利人為上海汽車進(jìn)出口有限公司，權(quán)屬性質(zhì)為國(guó)有建設(shè)用地，內(nèi)有①幢（3186㎡）、②幢（708㎡）、④幢（96㎡）、⑥幢（67㎡）、⑨幢（158㎡）、⑩幢（536㎡）、?幢（74㎡）、?幢（1232㎡）。

層，建筑面積1080m²（原設(shè)計(jì)考慮后期加層），1972年后又進(jìn)行改擴(kuò)建，事發(fā)前為2層（局部3層），建筑面積3186m²。主體結(jié)構(gòu)外圍為磚墻承重砌體結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為預(yù)制裝配式單向框架結(jié)構(gòu)（縱向鉸接），屋面為鋼屋架（見(jiàn)圖2）。在調(diào)查過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)①幢廠房有關(guān)安全性檢測(cè)的記錄。

3.事故地塊廠房使用情況

1999年至2017年12月，上汽進(jìn)出口公司將該地塊內(nèi)廠房分別租給上海東馳汽車有限公司和上海騰眾汽車銷售服務(wù)有限公司，用于車輛維修服務(wù)。

2017年12月，按照上汽集團(tuán)公司的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略要求，上汽進(jìn)出口公司將該地塊廠房整體交給上汽資產(chǎn)公司管理，雙方簽訂《上海市昭化路148號(hào)場(chǎng)地租賃合同》，租賃期為2018年1月1日至2027年12月31日止，租賃用途為“按有關(guān)規(guī)定自主招商使用”，雙方約定由上汽資產(chǎn)公司負(fù)責(zé)出租廠房的安全生產(chǎn)管理，監(jiān)控承租方對(duì)廠房的使用情況并定期組織安全檢查與跟蹤整改。上汽資產(chǎn)公司在合同簽訂后，未按原國(guó)家安全監(jiān)管總局有關(guān)企業(yè)租賃廠房安全管理文件和上級(jí)集團(tuán)公司《廠房和場(chǎng)所租賃安全管理規(guī)定》的要求，對(duì)昭化路148號(hào)①幢、②幢、④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢等廠房的安全性進(jìn)行檢測(cè)。期間，上海東馳汽車有限公司向上汽資產(chǎn)公司續(xù)租①幢、②幢、?幢廠房至2018年12月。

2019年1月，上汽資產(chǎn)公司與琛含公司簽訂《房屋租賃協(xié)議》，將①幢廠房租賃給琛含公司，用途為辦公、展示，租賃期為2019年1月1日至2027年12月31日。雙方同時(shí)簽訂《房屋租賃安全協(xié)議》，約定上汽資產(chǎn)公司指派人員，負(fù)責(zé)聯(lián)系、指導(dǎo)、督查琛含公司在執(zhí)行有關(guān)安全、消防等管理工作中的管控情況。2019年1月15日，琛含公司股東結(jié)構(gòu)發(fā)生變更，原股東俞景欣（持股50%）、陳婕（持股50%）與許建強(qiáng)簽訂《股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，由許建強(qiáng)受讓俞景欣所持琛含公司50%股份、陳婕所持琛含公司20%股份。股權(quán)轉(zhuǎn)讓完成后，許建強(qiáng)持有琛含公司70%的股份并擔(dān)任公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。

2018年6月8日，上汽資產(chǎn)公司將④幢、⑥幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年7月1日，沅弘公司將④幢、⑨幢、⑩幢、?幢、?幢廠房轉(zhuǎn)租給比安公司。2019年4月21日，別館公司（與比安公司法定代表人均為許建強(qiáng)）通過(guò)合同轉(zhuǎn)讓形式承繼比安公司租賃以上廠房。

2018年11月28日，沅弘公司將⑥幢廠房租賃給澤月公司，租期至2027年底。2018年12月13日，上汽資產(chǎn)公司將②幢廠房租賃給沅弘公司，租期至2027年底。2018年12月28日，沅弘公司將②幢廠房轉(zhuǎn)租給澤月公司。2019年4月21日，別館公司通過(guò)合同轉(zhuǎn)讓方式承繼澤月公司（法定代表人施月蓉，為別館公司股東）租賃②幢、⑥幢廠房。（見(jiàn)圖3）

（三）改造項(xiàng)目情況

昭化路148號(hào)地塊改造項(xiàng)目分為兩期。一期項(xiàng)目由比安公司組織實(shí)施，施工單位為光敏公司，雙方于2018年11月10日簽訂昭化路148號(hào)②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項(xiàng)目施工合同。約定工程范圍為昭化路148號(hào)②幢、⑨幢、⑩幢、?幢廠房維修項(xiàng)目，合同工期為2018年11月15日至2019年2月15日，合同價(jià)款76萬(wàn)元。事故發(fā)生時(shí)一期工程基本完工。二期為昭化路148號(hào)①幢、②幢廠房改造項(xiàng)目。事故發(fā)生于二期項(xiàng)目。

1.二期工程施工組織情況

2019年2月中旬，許建強(qiáng)雇傭自然人劉學(xué)軍，讓其組織人員進(jìn)入昭化路148號(hào)地塊①幢、②幢廠房，開(kāi)展改造項(xiàng)目的拆舊、敲墻、挖地坑、挖墻柱底部泥土等工作。

為承攬昭化路148號(hào)二期工程，陳衛(wèi)華、龔瑋瑋、曹亞楠（3人均為自然人，無(wú)相關(guān)資質(zhì)）掛靠隆耀公司。2019年4月23日，隆耀公司與琛含公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》，由隆耀公司承包昭化路148號(hào)二期改造工程，承包范圍為①幢、②幢廠房，工期為2019年4月26日至2019年7月25日，合同價(jià)款360萬(wàn)元。雙方同時(shí)約定，隆耀公司委派曹曉亮（隆耀公司員工，持有江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《二級(jí)建造師注冊(cè)證書》，編號(hào)：蘇232151712654）擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，陳大偉（隆耀公司實(shí)際控制人）擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，陳衛(wèi)華、龔瑋瑋擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人；琛含公司由許建強(qiáng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，許建強(qiáng)聘用吳震宇（自然人）為項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理人員。琛含公司負(fù)責(zé)工程涉及的市政配套部門及當(dāng)?shù)馗饔嘘P(guān)部門的聯(lián)系和協(xié)調(diào)工作，合同開(kāi)工日期前5天，辦理施工所需的有關(guān)批件、證件和臨時(shí)用地等的申請(qǐng)報(bào)批手續(xù)。隆耀公司嚴(yán)格按照?qǐng)D紙要求進(jìn)行施工，不得偷工減料，保證施工質(zhì)量。5月5日，陳衛(wèi)華、龔瑋瑋將所承包項(xiàng)目中的立柱加固及屋頂加固工程分包給沙建平（自然人，無(wú)相關(guān)資質(zhì)）。

經(jīng)調(diào)查，隆耀公司資質(zhì)只能承接建筑裝修裝飾工程，不能承接改變建筑結(jié)構(gòu)的施工工程。

2.二期工程檢測(cè)、設(shè)計(jì)情況

2019年2月，琛含公司將二期工程裝修裝飾設(shè)計(jì)委托給惟昔公司。4月25日，惟昔公司提交二期工程裝飾效果平面圖。

4月17日，許建強(qiáng)委托同豐公司房屋事業(yè)部房屋設(shè)計(jì)所所長(zhǎng)俞明亮對(duì)昭化路148號(hào)①幢、②幢、?幢廠房進(jìn)行安全性檢測(cè)，提供①幢、②幢廠房結(jié)構(gòu)加固設(shè)計(jì)方案。①幢廠房改造方案主要包括：普遍插建一夾層；A-D軸原有鋼屋架拆除，增加二層、三層鋼柱，A-D軸加建三層。

4月28日，同豐公司出具《長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)1號(hào)樓房屋安全性檢測(cè)報(bào)告》（電子版），結(jié)論為“目前①幢房屋室內(nèi)存在局部承重墻體窗洞擴(kuò)大，設(shè)置鋼構(gòu)架臨時(shí)支撐現(xiàn)象，存在一定安全隱患，且房屋局部存在磚墻承載力不滿足驗(yàn)算要求，應(yīng)對(duì)該房屋采取措施進(jìn)行加固處理”。

5月7日，俞明亮應(yīng)許建強(qiáng)要求，在公司未簽訂設(shè)計(jì)書面合同、未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續(xù)的情況下，在《昭化路148號(hào)①幢、②幢結(jié)構(gòu)修繕設(shè)計(jì)圖》上加蓋同豐公司“工程施工圖設(shè)計(jì)出圖專用章”后，交給琛含公司，并告知許建強(qiáng)該圖紙需經(jīng)審查后方可使用。由于該圖紙未經(jīng)施工圖審查，同豐公司未對(duì)該工程項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)交底。許建強(qiáng)將未經(jīng)施工圖審查的圖紙交給隆耀公司施工。

3.二期工程施工情況

2019年2月初，昭化路148號(hào)①幢廠房外圍圍擋搭設(shè)完成。2月下旬，劉學(xué)軍組織人員及使用挖掘機(jī)，對(duì)昭化路148號(hào)①幢、②幢廠房進(jìn)行拆舊、地面清理、挖地坑（用于安裝立體車庫(kù)）等作業(yè)。3月上旬，①幢廠房東南側(cè)形成長(zhǎng)約40m、寬約12m、深約1.0m～1.5m的L形地坑，地坑面積約500m²。

4月5日，①幢廠房外圍腳手架搭設(shè)完成。4月26日，陳衛(wèi)華、龔瑋瑋等組織人員進(jìn)場(chǎng)施工，讓劉學(xué)軍組織人員在①幢廠房進(jìn)行承重墻局部拆除、墻基開(kāi)挖、磚墻（柱）粉刷面層鑿除、鉆孔（用于箍筋），并在2層樓板立柱處鑿孔用以澆筑混凝土。5月6日，沙建平組織17名作業(yè)人員在①幢廠房采用植鋼筋、支模并澆筑混凝土的方式，進(jìn)行立柱加固作業(yè)。

至事故發(fā)生前，①幢廠房現(xiàn)場(chǎng)需加固28根立柱，25根已完成底部開(kāi)挖，其中，6根立柱已完成加固施工（剛澆筑混凝土），其余立柱分別在植鋼筋、綁扎鋼筋、支模等。

4.昭化路148號(hào)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管情況

（1）街道屬地管理情況

2018年9月24日、10月期間，長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)路街道網(wǎng)格安全巡查員在日常巡查時(shí)，先后發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)內(nèi)有施工跡象，要求工地負(fù)責(zé)人到街道說(shuō)明情況。

2018年11月19日，華陽(yáng)路街道就昭化路148號(hào)一期項(xiàng)目施工問(wèn)題，約談許建強(qiáng)，因施工項(xiàng)目合同價(jià)款超過(guò)30萬(wàn)元，應(yīng)由長(zhǎng)寧區(qū)建設(shè)行業(yè)管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，要求其到長(zhǎng)寧區(qū)建筑業(yè)管理中心(質(zhì)量安全監(jiān)督站，以下簡(jiǎn)稱區(qū)建管中心）辦理報(bào)建手續(xù)。

2018年12月6日，華陽(yáng)路街道按照《上海市長(zhǎng)寧區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善小建筑裝修監(jiān)管機(jī)制的通知》的要求，填報(bào)《長(zhǎng)寧區(qū)工程造價(jià)在30萬(wàn)元（含30萬(wàn)）以上建設(shè)工地未報(bào)監(jiān)情況上報(bào)表》，將昭化路148號(hào)施工情況上報(bào)長(zhǎng)寧區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室于12月7日將該信息轉(zhuǎn)至區(qū)建設(shè)和管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)建管委）。

（2）行業(yè)監(jiān)管情況

2018年12月4日，區(qū)建管委接到群眾來(lái)信，反映昭化路148號(hào)工地存在揚(yáng)塵等問(wèn)題。區(qū)建管委工作人員查詢上海市建設(shè)市場(chǎng)管理信息平臺(tái)，并詢問(wèn)區(qū)建管中心和華陽(yáng)路街道，發(fā)現(xiàn)該工地未按規(guī)定報(bào)建，遂通過(guò)電話要求該工地負(fù)責(zé)人立即停止施工。

2018年12月7日，區(qū)建管委接到華陽(yáng)路街道上報(bào)的未報(bào)監(jiān)情況上報(bào)表后，當(dāng)日以《長(zhǎng)寧區(qū)建筑業(yè)“六無(wú)”工程建管流轉(zhuǎn)單》（長(zhǎng)建轉(zhuǎn)字〔2018〕016號(hào)）轉(zhuǎn)至區(qū)建管中心。

2018年12月11日，區(qū)建管中心安全與市場(chǎng)行為科安全監(jiān)督一室主任薛巍等3人現(xiàn)場(chǎng)檢查后，向比安公司、光敏公司開(kāi)具《上海市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督局部暫緩施工指令單》（滬安質(zhì)監(jiān)長(zhǎng)寧安監(jiān)緩字〔2018〕0035號(hào)），指令2家單位在相關(guān)手續(xù)辦結(jié)之前，現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁施工。但未按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，實(shí)施行政處罰。

2019年1月22日，區(qū)建管中心收到比安公司、光敏公司填報(bào)的《上海市建筑工程開(kāi)工報(bào)送〔備案〕信息表》（報(bào)建編號(hào)：19AJCN0010），工程名稱為昭化路148號(hào)②幢、⑨幢、⑩幢、?幢維修項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，區(qū)建管中心形成《上海市建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督（現(xiàn)場(chǎng)審核）任務(wù)書》（編號(hào)：19AJCN0010JDS001），工地恢復(fù)施工。

2019年3月26日，區(qū)建管中心薛巍等3人對(duì)該工地檢查，發(fā)現(xiàn)該工地存在“腳手架搭設(shè)隨意，無(wú)驗(yàn)收牌已經(jīng)使用；現(xiàn)場(chǎng)電源線隨意拖拉；現(xiàn)場(chǎng)易揚(yáng)塵材料未覆蓋，號(hào)房?jī)?nèi)私設(shè)食堂及宿舍”等問(wèn)題，開(kāi)具《局部暫緩施工指令單》（滬安質(zhì)監(jiān)（長(zhǎng)寧）緩字〔2019〕0002號(hào)），要求“長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)改造項(xiàng)目工地在腳手架、臨時(shí)用電范圍內(nèi)暫緩施工”。區(qū)建管中心于3月27日，對(duì)施工總包單位光敏公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人曹永飛予以記分（2分）處理。4月2日，區(qū)建管中心查看比安公司、光敏公司遞交整改報(bào)告及相關(guān)材料后，予以審核通過(guò)。

2019年4月25日，區(qū)建管中心質(zhì)量監(jiān)督科監(jiān)督一室主任李長(zhǎng)興等3人在對(duì)昭化路148號(hào)地塊進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該工地存在“工程材料進(jìn)場(chǎng)未檢先用（蒸壓加氣混凝土砌塊）；施工單位項(xiàng)目經(jīng)理到崗履職不符合要求；2號(hào)樓（即?幢廠房）新增結(jié)構(gòu)（混凝土柱、梁）未見(jiàn)施工圖紙；3號(hào)樓（即⑩幢廠房）對(duì)原有建筑預(yù)應(yīng)力多孔板開(kāi)鑿孔洞無(wú)設(shè)計(jì)依據(jù)”等問(wèn)題，向比安公司、光敏公司開(kāi)具《上海市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督停工指令單》（滬安質(zhì)監(jiān)長(zhǎng)寧停字〔2019〕0001號(hào)），要求立即停止施工，全面整改。

2019年5月9日，許建強(qiáng)到區(qū)建管中心說(shuō)明情況，表示無(wú)法提供新增結(jié)構(gòu)施工圖紙，未提交整改情況報(bào)告及恢復(fù)施工申請(qǐng)，區(qū)建管中心要求繼續(xù)停工。

（3）舉報(bào)投訴處理情況

2019年4月8日，長(zhǎng)寧區(qū)城市網(wǎng)格化綜合管理中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)網(wǎng)格化中心）接市民服務(wù)熱線12345轉(zhuǎn)辦件（編號(hào)：2019長(zhǎng)寧管字0482435），反映昭化路148號(hào)施工揚(yáng)塵問(wèn)題。區(qū)建管中心受理該轉(zhuǎn)辦件后，派員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，要求施工方（光敏公司）“采取降塵措施，確保文明施工，減少對(duì)周邊影響”。

2019年5月14日、5月15日，區(qū)網(wǎng)格化中心先后2次收到市民服務(wù)熱線12345轉(zhuǎn)辦件（編號(hào)：2019長(zhǎng)寧管字0571954、0572786），反映昭化路351號(hào)對(duì)面工地（實(shí)為昭化路148號(hào)）夜間施工擾民。區(qū)網(wǎng)格化中心派單至區(qū)建管中心，區(qū)建管中心按照職責(zé)分工，注明“夜間施工，城管執(zhí)法”退單至區(qū)網(wǎng)格化中心，區(qū)網(wǎng)格化中心轉(zhuǎn)派至區(qū)城管部門。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

5月16日11時(shí)10分左右，昭化路148號(hào)①幢廠房?jī)?nèi)，沙建平找來(lái)的15名人員在2層?xùn)|南側(cè)就餐，隆耀公司4名人員在2層?xùn)|南側(cè)臨時(shí)辦公室商談工作，劉學(xué)軍、沙建平分別找來(lái)的6名人員分別在2層（A-3軸）扎鋼筋、1層柱子（A-4軸）底部周圍挖掘、2層樓梯間樓板拆除時(shí)，廠房東南角1層（南北向A0-B軸，東西向3-7軸）突然局部坍塌，引發(fā)2層（南北向A0-D軸，東西向1-7軸）連鎖坍塌，將以上25名人員埋壓。

（二）事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成12名作業(yè)人員死亡、10名作業(yè)人員重傷、2名管理人員和1名作業(yè)人員輕傷，①幢廠房局部坍塌。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為3430萬(wàn)元。

（三）事故應(yīng)急處置情況

5月16日11時(shí)14分，市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心接到長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)廠房坍塌、多人被埋的報(bào)警，按照《上海市突發(fā)公共事件應(yīng)急處置暫行辦法》，立即組織調(diào)度公安、消防、衛(wèi)生、住建、應(yīng)急、供電、供氣等聯(lián)動(dòng)單位先期到場(chǎng)處置。

11時(shí)17分，市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心（消防指揮區(qū)）接到報(bào)警，市應(yīng)急救援總隊(duì)立即調(diào)派21個(gè)中隊(duì)的41輛消防車、10臺(tái)重型救援設(shè)備、300余名指戰(zhàn)員和搜救犬隊(duì)，市醫(yī)療急救中心調(diào)派14輛救護(hù)車，緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并于11時(shí)24分到場(chǎng)進(jìn)行救援處置。

市委、市政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織市應(yīng)急、住建、衛(wèi)生等相關(guān)部門及長(zhǎng)寧區(qū)委、區(qū)政府，按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第708號(hào)）有關(guān)規(guī)定，啟動(dòng)《上海市生產(chǎn)安全事故災(zāi)難專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》《上海市處置建設(shè)工程事故應(yīng)急預(yù)案》，市長(zhǎng)應(yīng)勇在救援現(xiàn)場(chǎng)，宣布成立事故處置工作現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指定市政府副秘書長(zhǎng)趙奇擔(dān)任總指揮，指揮部下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援、醫(yī)療救治、新聞發(fā)布、事故調(diào)查、善后處置和綜合保障等工作組。在市政府事故處置工作現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)一指揮下，調(diào)派7臺(tái)大型工程車輛進(jìn)場(chǎng)，消防救援、醫(yī)療急救、供電、供氣等各部門通力配合，克服場(chǎng)地狹小、被埋人員數(shù)量不清、情況不明、仍有連續(xù)坍塌危險(xiǎn)等困難，全力開(kāi)展搶險(xiǎn)。

至5月17日1時(shí)45分，現(xiàn)場(chǎng)共救出25名被埋人員，經(jīng)反復(fù)確認(rèn)無(wú)其他被埋人員后，搜救工作結(jié)束。

（四）醫(yī)療救治及善后工作情況

指揮部調(diào)派14輛救護(hù)車，傷員分別送往復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、華東醫(yī)院進(jìn)行治療。指揮部善后處置組組織195名工作人員、志愿者做好傷亡人員家屬的情緒安撫、心理疏導(dǎo)、賠償協(xié)商、生活保障等工作。至2019年5月29日，事故各項(xiàng)善后事宜基本完成，未發(fā)生傷亡人員家屬上訪等涉及穩(wěn)定事件，社會(huì)輿論保持平穩(wěn)。

市住房建設(shè)管理委組織市房屋建筑專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)剩余房屋進(jìn)行安全評(píng)估，市房管局組織專業(yè)拆房隊(duì)伍，對(duì)坍塌現(xiàn)場(chǎng)剩余的約3000平方米廠房進(jìn)行拆除。5月17日21時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)拆房工作完成；5月19日12時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)建筑垃圾清運(yùn)工作完成，運(yùn)出建筑垃圾1900余噸，現(xiàn)場(chǎng)搭建了高護(hù)欄圍擋。5月20日9時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)清理完畢。

（五）應(yīng)急處置評(píng)估

事故調(diào)查組完成了《長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房坍塌重大事故應(yīng)急處置評(píng)估報(bào)告》。評(píng)估報(bào)告結(jié)論：在應(yīng)急管理部和市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)部門的通力合作下，各方救援力量科學(xué)施救，昭化路148號(hào)①幢廠房坍塌事故應(yīng)急救援處置總體有力、有序、有效。同時(shí)，在今后的突發(fā)事件應(yīng)急處置中，要督促屬地政府進(jìn)一步完善突發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)組織管理。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及檢測(cè)鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

①幢廠房南側(cè)主要承重磚墻（A軸）向外坍塌；2層（+5.200m標(biāo)高）樓面預(yù)制梁、板部分（A軸至B軸，3軸至7軸）坍塌；屋蓋（+9.200m標(biāo)高）五榀鋼屋架及預(yù)制屋面板全部墜落；墻外東南角的竹腳手架，東側(cè)向內(nèi)傾側(cè)，南側(cè)向外倒塌（見(jiàn)圖5、圖6、圖7）。

（二）檢測(cè)鑒定情況

1.司法鑒定情況

2019年5月28日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書》（復(fù)醫(yī)〔2019〕病鑒字第100～111號(hào)），12名死亡人員鑒定意見(jiàn)為：死因符合遭鈍性物體（磚石等）砸壓致頭部、軀干部、四肢等致命性損傷、機(jī)械性窒息。

2.房屋檢測(cè)情況

上海市建筑科學(xué)研究院房屋質(zhì)量檢測(cè)站對(duì)事故房屋進(jìn)行檢測(cè)后，于5月24日出具《上海市長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)廠房局部坍塌事故后檢測(cè)報(bào)告》（滬房鑒〔002〕證字第2019-096號(hào)），結(jié)論為：本次局部坍塌是由于①幢廠房底層A軸磚柱（含翼墻）失效引起的局部結(jié)構(gòu)連續(xù)倒塌。

3.技術(shù)分析意見(jiàn)

調(diào)查組聘請(qǐng)的專家組通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱圖紙、資料，以及詢問(wèn)相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，于5月31日出具《長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)“5·16”坍塌重大事故技術(shù)報(bào)告》，認(rèn)定導(dǎo)致該起事故技術(shù)原因?yàn)椋?/span>

（1）①幢廠房改擴(kuò)建前，1層坍塌部分（南側(cè)A軸）磚墻（柱）存在承載力不足的缺陷；

（2）改擴(kuò)建中，未采取有效的維持墻體穩(wěn)定和事前補(bǔ)強(qiáng)的針對(duì)性施工措施；

（3）改擴(kuò)建時(shí)，坍塌部位（A軸南側(cè)磚砌體承重墻位置）在進(jìn)行局部承重墻體拆除、粉刷面層鑿除、鋼筋穿墻作業(yè)以及墻基和地坪開(kāi)挖過(guò)程中，削弱了承重墻（柱）的截面，進(jìn)一步降低了承重墻（柱）的承載力和穩(wěn)定性。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昭化路148號(hào)①幢廠房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足，施工過(guò)程中未采取維持墻體穩(wěn)定措施，南側(cè)承重墻在改造施工過(guò)程中承載力和穩(wěn)定性進(jìn)一步降低，施工時(shí)承重磚墻（柱）瞬間失穩(wěn)后部分廠房結(jié)構(gòu)連鎖坍塌，生活區(qū)設(shè)在施工區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致群死群傷。具體分析如下：

1.①幢廠房1層承重磚墻（柱）本身承載力不足

（1）昭化路148號(hào)①幢廠房主樓建造于1963年，原建為單層（原設(shè)計(jì)考慮后期加層），基礎(chǔ)混凝土強(qiáng)度150號(hào)（C13），主體結(jié)構(gòu)混凝土強(qiáng)度200號(hào)（C18），承重磚墻75號(hào)粘土磚（MU7.5）、50號(hào)混合砂漿（M5），鋼筋屈服強(qiáng)度2100kg/cm² （210MPa）。1972年后改擴(kuò)建為2層（局部3層），南北側(cè)加建了南區(qū)、北區(qū)等，且南區(qū)、北區(qū)均與主樓部分連接。改建后廠房為預(yù)制裝配式單向內(nèi)框架結(jié)構(gòu)，南側(cè)采用帶扶壁柱的承重墻，樓面采用預(yù)制空心板。加建屋面采用鋼屋架、槽型屋面板，2層豎向采用混凝土柱、磚墻、磚柱混合承重。

（2）廠房結(jié)構(gòu)體系混亂。按照本次改造前的狀態(tài)驗(yàn)算，材料強(qiáng)度按照磚 MU7.5、砂漿 M5 (設(shè)計(jì)值)，底層A軸磚柱及翼墻抗力與荷載效應(yīng)之比約為0.48，局部構(gòu)件承載力不足，處于較危險(xiǎn)狀態(tài)。5月1日后，南側(cè)A軸進(jìn)行過(guò)墻體窗洞擴(kuò)大（拆墻）等施工，翼墻僅剩200mm～300mm,整體穩(wěn)固性不足，存在明顯薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患。根據(jù)事發(fā)前施工現(xiàn)場(chǎng)底層6/A、7/A翼墻鑿除照片、A軸其他承重柱及翼墻粉刷層鑿除、翼墻穿孔等情況計(jì)算，其比值降為 0.42，局部構(gòu)件承載力進(jìn)一步下降，危險(xiǎn)性加大。

底層A 軸磚柱（含翼墻）受壓承載力嚴(yán)重不足，處于危險(xiǎn)狀態(tài)，對(duì)施工擾動(dòng)極為敏感，失穩(wěn)后極易引起結(jié)構(gòu)連續(xù)倒塌。

2.現(xiàn)場(chǎng)未采取維持墻體穩(wěn)定措施情況

（1）①幢廠房改造方案情況

①幢廠房改造方案主要包括：普遍插建1夾層；A-D 軸原有鋼屋架拆除，增加2層、3層鋼柱，A-D 軸加建3層。

從結(jié)構(gòu)加固方案看(僅主樓區(qū)域)，結(jié)構(gòu)加固包括底層和2層部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2層鋼柱等；設(shè)計(jì)要求結(jié)構(gòu)加固自基礎(chǔ)面開(kāi)始，要求施工前，必須做好必要的施工支撐，確保施工期間安全。此外，結(jié)構(gòu)加固方案要求承重磚墻不能拆除。

（2）經(jīng)調(diào)查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的維持墻體穩(wěn)定和事前補(bǔ)強(qiáng)的針對(duì)性施工措施。

3.地坪開(kāi)挖進(jìn)一步降低廠房結(jié)構(gòu)安全性

劉學(xué)軍等人對(duì)①幢廠房東南側(cè)的墻基、地坪開(kāi)挖，開(kāi)挖深度1.0m～1.5m,削弱了地坪土對(duì)柱、墻的約束作用，降低廠房結(jié)構(gòu)安全性。

（二）間接原因

1.琛含公司未盡到建設(shè)方主體責(zé)任。公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；建設(shè)項(xiàng)目未立項(xiàng)、報(bào)建；結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發(fā)包給個(gè)人和不具備結(jié)構(gòu)改造資質(zhì)的單位；在收到該區(qū)域工程停工通知單、知道①幢廠房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進(jìn)行違法施工。

2.隆耀公司未盡到承包方主體責(zé)任。公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；超資質(zhì)承攬工程；違規(guī)允許個(gè)人掛靠，安排人員掛名項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)承包項(xiàng)目未實(shí)施實(shí)際管理；在沒(méi)有施工許可證，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設(shè)計(jì)、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)違規(guī)設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)。

3.上汽資產(chǎn)公司未盡到對(duì)出租場(chǎng)所統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任。公司主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；以租代管，對(duì)出租場(chǎng)所安全檢查流于形式；未按上級(jí)集團(tuán)公司規(guī)定，對(duì)出租廠房進(jìn)行安全性檢測(cè)；未按規(guī)定督促落實(shí)租賃方對(duì)裝修、改造等進(jìn)行報(bào)備；對(duì)出租場(chǎng)所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失管、失察。

4.上汽進(jìn)出口公司作為產(chǎn)權(quán)方，未完全盡到產(chǎn)權(quán)人的管理責(zé)任。未按合同約定，有效督促上汽資產(chǎn)公司落實(shí)租賃廠房的安全管理工作。

（三）相關(guān)監(jiān)管問(wèn)題

1.華陽(yáng)路街道未完全履行屬地管理的責(zé)任。黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)落實(shí)不到位；監(jiān)督檢查不到位；沒(méi)有建立有效的事故隱患發(fā)現(xiàn)機(jī)制，在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域的“六無(wú)工程”；在與行業(yè)監(jiān)管的銜接上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)。

2.區(qū)建設(shè)行業(yè)管理部門（區(qū)建管委、區(qū)建管中心）未完全履行建設(shè)行業(yè)管理責(zé)任。在發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)一期項(xiàng)目未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)后，未依法對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰；檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該地塊內(nèi)①幢廠房違法施工情況；在開(kāi)出該地塊停工指令單后，對(duì)群眾多次舉報(bào)該工地夜間施工情況未認(rèn)真核查，錯(cuò)失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機(jī)會(huì)；在與街道屬地管理的銜接上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)。

3.區(qū)規(guī)劃資源局未完全盡到土地管理責(zé)任。未能主動(dòng)對(duì)本區(qū)域土地開(kāi)展巡查，未能發(fā)現(xiàn)土地用途改變的相關(guān)問(wèn)題。

（四）在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

同豐公司內(nèi)部管理不嚴(yán)。公司人員承接設(shè)計(jì)任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號(hào)①幢廠房項(xiàng)目批準(zhǔn)文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續(xù)的情況下，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖上加蓋公司“工程施工圖設(shè)計(jì)出圖專用章”，并將結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖交給琛含公司。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

   根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見(jiàn)：

建議移交司法機(jī)關(guān)8人。

依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第三條，《上海市

《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》(2018年)第三條：“監(jiān)察機(jī)關(guān)實(shí)施政務(wù)處分的依據(jù)，主要包括《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》《中華人民共和國(guó)法官法》《中華人民共和國(guó)檢察官法》《中華人民共和國(guó)企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)法》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》《國(guó)有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員廉潔從業(yè)若干規(guī)定》以及《農(nóng)村基層干部廉潔履行職責(zé)若干規(guī)定（試行）》等。

黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》第二十九條，《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第五條、第十七條等規(guī)定，擬對(duì)14名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，對(duì)2名責(zé)任人員建議所在單位給予處理。

事故調(diào)查組建議對(duì)3家事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)負(fù)責(zé)人的違

《上海市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》（2018年）第二十八條：“黨政領(lǐng)導(dǎo)干部在落實(shí)安全生產(chǎn)工作責(zé)任中存在下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問(wèn)責(zé)：（一）履行本實(shí)施細(xì)則第二章所規(guī)定職責(zé)不到位的；（二）阻撓、干涉安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法或者生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作的；（三）對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的；（四）對(duì)發(fā)生生產(chǎn)安全事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的；（五）有其他應(yīng)當(dāng)問(wèn)責(zé)情形的?！钡诙艞l：“對(duì)存在本實(shí)施細(xì)則第二十八條情形的責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況采取通報(bào)、誡勉、停職檢查、調(diào)整職務(wù)、責(zé)令辭職、降職、免職或者處分等方式問(wèn)責(zé)；涉嫌職務(wù)違法犯罪的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依法調(diào)查處置?！?/span>

《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》（2007年）第二十條：“有下列行為之一的，給予記過(guò)、記大過(guò)處分；情節(jié)較重的，給予降級(jí)或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除處分：（一）不依法履行職責(zé)，致使可以避免的爆炸、火災(zāi)、傳染病傳播流行、嚴(yán)重環(huán)境污染、嚴(yán)重人員傷亡等重大事故或者群體性事件發(fā)生的；（二）發(fā)生重大事故、災(zāi)害、事件或者重大刑事案件、治安案件，不按規(guī)定報(bào)告、處理的；（三）對(duì)救災(zāi)、搶險(xiǎn)、防汛、防疫、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟(jì)、社會(huì)保險(xiǎn)、征地補(bǔ)償?shù)葘ｍ?xiàng)款物疏于管理，致使款物被貪污、挪用，或者毀損、滅失的；（四）其他玩忽職守、貽誤工作的行為?！?/span>

《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（2012年）第五條：“處分的種類為：　（一）警告；（二）記過(guò)；（三）降低崗位等級(jí)或者撤職；（四）開(kāi)除。其中，撤職處分適用于行政機(jī)關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員?！钡谑邨l：“有下列行為之一的，給予警告或者記過(guò)處分；情節(jié)較重的，給予降低崗位等級(jí)或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開(kāi)除處分：（一）在執(zhí)行國(guó)家重要任務(wù)、應(yīng)對(duì)公共突發(fā)事件中，不服從指揮、調(diào)遣或者消極對(duì)抗的；（二）破壞正常工作秩序，給國(guó)家或者公共利益造成損失的；（三）違章指揮、違規(guī)操作，致使人民生命財(cái)產(chǎn)遭受損失的；（四）發(fā)生重大事故、災(zāi)害、事件，擅離職守或者不按規(guī)定報(bào)告、不采取措施處置或者處置不力的；（五）在項(xiàng)目評(píng)估評(píng)審、產(chǎn)品認(rèn)證、設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)等工作中徇私舞弊，或者違反規(guī)定造成不良影響的；（六）泄露國(guó)家秘密的；（七）泄露因工作掌握的內(nèi)幕信息，造成不良后果的；（八）采取不正當(dāng)手段為本人或者他人謀取崗位，或者在事業(yè)單位公開(kāi)招聘等人事管理工作中有其他違反組織人事紀(jì)律行為的；（九）其他違反工作紀(jì)律失職瀆職的行為。有前款第（六）項(xiàng)規(guī)定行為的，給予記過(guò)以上處分?！?/span>

法違規(guī)行為給予行政處罰。

（一）移交司法機(jī)關(guān)人員（8人）。

1.許建強(qiáng)，琛含公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，昭化路148號(hào)項(xiàng)目建設(shè)方負(fù)責(zé)人。建設(shè)項(xiàng)目未立項(xiàng)、報(bào)建；結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證違法組織施工；將工程發(fā)包給個(gè)人和不具備結(jié)構(gòu)改造資質(zhì)的單位；收到該區(qū)域工程停工通知單、知道①幢廠房承重磚墻（柱）本身承載力不足，依然組織人員進(jìn)行施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2. 陳大偉，隆耀公司實(shí)際控制人。超資質(zhì)承攬工程；違規(guī)允許個(gè)人掛靠；安排人員掛名項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)承包項(xiàng)目未實(shí)施實(shí)際管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

3.陳衛(wèi)華，自然人，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。違規(guī)掛靠隆耀公司；在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設(shè)計(jì)、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)違規(guī)設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

4.龔瑋瑋，自然人，施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。違規(guī)掛靠隆耀公司；在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設(shè)計(jì)、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工；項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)違規(guī)設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

5.劉學(xué)軍，自然人，挖掘、拆舊、敲墻等施工負(fù)責(zé)人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

6.沙建平，自然人，結(jié)構(gòu)加固施工負(fù)責(zé)人。知道改造工程存在安全隱患，仍然組織工人盲目施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

7.吳鎮(zhèn)宇，許建強(qiáng)委派其負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全、施工管理等工作。未履行管理職責(zé)；明知建設(shè)項(xiàng)目未立項(xiàng)、報(bào)建，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖紙未經(jīng)審查，未取得施工許可證的情況下，未制止違法違規(guī)施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

8.曹亞楠，自然人，與龔瑋瑋、陳衛(wèi)華合伙掛靠隆耀公司。在沒(méi)有施工許可證，施工圖未經(jīng)審查，無(wú)施工組織設(shè)計(jì)、無(wú)安全技術(shù)交底的情況下進(jìn)行施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分的人員（16人）

1.相關(guān)國(guó)有企業(yè)人員（5人）

（1）陳德美，中共黨員，上汽集團(tuán)公司副總裁，分管集團(tuán)安全生產(chǎn)、存續(xù)資產(chǎn)工作。未認(rèn)真督促業(yè)務(wù)部門嚴(yán)格按照集團(tuán)公司關(guān)于廠房租賃安全管理規(guī)定開(kāi)展工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

（2）潘吉明，群眾，上汽集團(tuán)公司規(guī)劃部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)集團(tuán)廠房租賃安全管理工作。未嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)廠房租賃安全管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)下屬企業(yè)以租代管等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予誡勉談話。

（3）姜華，中共黨員，上汽資產(chǎn)公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未有效督促相關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未盡到對(duì)出租場(chǎng)所統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任。以租代管，未按規(guī)定督促落實(shí)租賃方對(duì)裝修、改造等進(jìn)行報(bào)備；對(duì)出租場(chǎng)所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

（4）于斌，中共黨員，上汽資產(chǎn)公司資產(chǎn)管理部執(zhí)行總監(jiān)，負(fù)責(zé)廠房租賃安全管理工作。未按上級(jí)集團(tuán)公司規(guī)定，對(duì)出租廠房進(jìn)行安全性檢測(cè)；未嚴(yán)格執(zhí)行公司廠房租賃安全管理規(guī)定，未盡到對(duì)出租場(chǎng)所統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任。以租代管，對(duì)出租場(chǎng)所安全檢查流于形式；未按規(guī)定督促落實(shí)租賃方對(duì)裝修、改造等進(jìn)行報(bào)備；對(duì)出租場(chǎng)所建筑結(jié)構(gòu)改變情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

（5）雷天云，中共黨員，上海汽車資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司行政辦公室安全專員，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)綜合管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)廠房有施工狀況后，未按公司相關(guān)規(guī)定督促承租方報(bào)備施工情況，安全檢查流于形式。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

2.相關(guān)政府工作人員（11人）

（6）陳華文，中共黨員，時(shí)任長(zhǎng)寧區(qū)委副書記、副區(qū)長(zhǎng)，分管建設(shè)管理等工作。未認(rèn)真督促建設(shè)行業(yè)管理部門建立有效的隱患排查機(jī)制。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)。

（7）趙成樑，中共黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管委黨工委書記、主任，全面負(fù)責(zé)長(zhǎng)寧區(qū)建管委工作。未盡到建設(shè)行業(yè)管理責(zé)任。對(duì)行業(yè)監(jiān)管和街道屬地管理環(huán)節(jié)上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（8）宋從均，中共黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管委副主任，分管區(qū)建管中心安全生產(chǎn)工作。未盡到建設(shè)行業(yè)管理責(zé)任。對(duì)行業(yè)監(jiān)管和街道屬地管理環(huán)節(jié)上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)失管。對(duì)區(qū)建管中心安全生產(chǎn)工作管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

（9）沈昱，中共黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管中心黨支部書記、主任，全面負(fù)責(zé)區(qū)建管中心工作。對(duì)區(qū)建管中心管理人員發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)一期項(xiàng)目未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)后，未依法對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰的情況失察；對(duì)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工地①幢廠房違法施工情況失察；對(duì)開(kāi)出該工地停工指令單后，群眾多次舉報(bào)該工地夜間施工未認(rèn)真核查的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

（10）陳穎，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委書記，全面負(fù)責(zé)華陽(yáng)路街道黨工委工作。落實(shí)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)。

（11）林子岳，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委副書記、街道辦事處主任，街道安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未建立有效的事故隱患發(fā)現(xiàn)機(jī)制，對(duì)管轄區(qū)域內(nèi)存在的“六無(wú)工程”情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

（12）許成松，中共黨員，華陽(yáng)路街道黨工委副書記，分管街道平安辦。未能有效消除街道屬地管理和行業(yè)監(jiān)管環(huán)節(jié)上存在盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)；對(duì)監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)“六無(wú)工程”的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

（13）史敏磊，中共黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管中心副主任，負(fù)責(zé)工程質(zhì)量監(jiān)管、建筑市場(chǎng)綜合執(zhí)法等工作。對(duì)區(qū)建管中心管理人員發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)一期項(xiàng)目未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)后，未依法對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰的情況失管；對(duì)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工地①幢廠房違法施工情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由長(zhǎng)寧區(qū)給予處理。

（14）高峰，中共黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管中心副主任，負(fù)責(zé)工地安全生產(chǎn)、網(wǎng)格化市民熱線、信訪投訴等工作。對(duì)區(qū)建管中心管理人員開(kāi)出該工地停工指令單后，群眾多次舉報(bào)該工地夜間施工未認(rèn)真核查的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議按照干部管理權(quán)限由長(zhǎng)寧區(qū)給予處理。

（15）李長(zhǎng)興，民建成員，長(zhǎng)寧區(qū)建管中心質(zhì)量監(jiān)督科監(jiān)督一室主任。在日常檢查過(guò)程中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)①幢廠房違法施工情況，建議區(qū)建管中心按照有關(guān)規(guī)定予以處理。

（16）薛巍，致公黨黨員，長(zhǎng)寧區(qū)建管中心安全與市場(chǎng)行為科安全監(jiān)督一室主任。在發(fā)現(xiàn)昭化路148號(hào)一期項(xiàng)目未辦理相關(guān)建設(shè)手續(xù)后，未依法對(duì)相關(guān)單位進(jìn)行行政處罰，建議區(qū)建管中心按照有關(guān)規(guī)定予以處理。

（三）相關(guān)單位的處理建議

事故暴露出長(zhǎng)寧區(qū)政府、上汽集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，在監(jiān)督檢查、出租廠房管理等方面存在履職不到位的問(wèn)題。

1.建議區(qū)建管委、華陽(yáng)路街道、區(qū)規(guī)劃資源局向長(zhǎng)寧區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。

2.建議上汽集團(tuán)公司對(duì)上汽進(jìn)出口公司、上汽資產(chǎn)公司予以通報(bào)批評(píng)。

3.建議市國(guó)資委、市應(yīng)急局，對(duì)上汽集團(tuán)公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話。

4.建議上海市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)政府進(jìn)行約見(jiàn)警示談話。

5.建議對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)政府向上海市政府作出書面檢查。

（四）行政處罰建議

1.琛含公司。建議給予230萬(wàn)元罰款。

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款。”《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定（試行）》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第13號(hào)公布，第42號(hào)第一次修訂，第77號(hào)令第二次修訂）第十六條：“事故發(fā)生單位對(duì)重大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者5000萬(wàn)元以上7000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，

2.隆耀公司。建議給予吊銷其建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)、吊銷安全生產(chǎn)許可證處罰。給予230萬(wàn)元罰款。

3.上汽資產(chǎn)公司。建議給予230萬(wàn)元罰款^③。

4.建議建設(shè)行業(yè)管理部門對(duì)昭化路148號(hào)一期改造項(xiàng)目中所涉及無(wú)證施工的比安公司、光敏公司，依法予以行政處罰。依法吊銷顧莎莎（安全資質(zhì)證書：蘇建安A(2017)0009635）、陳大偉（安全資格證書：蘇建安A(2017)0009636）、曹曉亮（安全資格證書：蘇建安B(2017)0600330）3名人員安全資質(zhì)證書。

5.許建強(qiáng)，琛含公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款。自刑罰執(zhí)行完畢

處100萬(wàn)元以上300萬(wàn)元以下的罰款。”

《中華人民共和國(guó)建筑法》第七十一條：“建筑施工企業(yè)違反本法規(guī)定，對(duì)建筑安全事故隱患不采取措施予以消除的，責(zé)令改正，可以處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)或者吊銷資質(zhì)證書”。第七十四條：“第七十四條 建筑施工企業(yè)在施工中偷工減料的，使用不合格的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的，或者有其他不按照工程設(shè)計(jì)圖紙或者施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工的行為的，責(zé)令改正，處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)或者吊銷資質(zhì)證書。”

《安全生產(chǎn)許可證條例》（國(guó)務(wù)院令第397號(hào)）第十四條：“安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)取得安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)其不再具備本條例規(guī)定的安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)當(dāng)暫扣或者吊銷安全生產(chǎn)許可證。”

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處一百萬(wàn)元以上五百萬(wàn)元以下的罰款?！?/span> 《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定（試行）》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第13號(hào)公布，第42號(hào)第一次修訂，第77號(hào)令第二次修訂）第十六條：“事故發(fā)生單位對(duì)重大事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒），或者5000萬(wàn)元以上7000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處100萬(wàn)元以上300萬(wàn)元以下的罰款?！?/span>

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未

之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

6.顧莎莎，隆耀公司法定代表人。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款^④。

7.姜華，上汽資產(chǎn)公司總經(jīng)理。建議給予處上一年收入百分之六十的罰款^④。

8.曹曉亮，隆耀公司項(xiàng)目部經(jīng)理。作為施工單位項(xiàng)目經(jīng)理，長(zhǎng)期未到崗履職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議吊銷其二級(jí)建造師注冊(cè)資格，終身不予注冊(cè)。

（五）其他處理意見(jiàn)

1.同豐公司內(nèi)部管理不嚴(yán)。未簽訂設(shè)計(jì)書面合同情況下，公司人員承接設(shè)計(jì)任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號(hào)①幢廠房項(xiàng)目批準(zhǔn)文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續(xù)的情況下，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖上加蓋公司“工程施工圖設(shè)計(jì)出圖專用章”，并將結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖交給琛含公司。建議市建設(shè)行業(yè)管理部門依法予以處理。

2.陳輝，同豐公司副總經(jīng)理兼房屋事業(yè)部總經(jīng)理。作為公司分管負(fù)責(zé)人，對(duì)公司人員承接設(shè)計(jì)任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號(hào)①幢廠房項(xiàng)目批準(zhǔn)文件的情況下，未經(jīng)公司同意、

履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款。”

《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）第五十八條：“注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員未執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的，責(zé)令停止執(zhí)業(yè)3個(gè)月以上1年以下；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書，5年內(nèi)不予注冊(cè)；造成重大安全事故的，終身不予注冊(cè)；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”

未辦理公司蓋章手續(xù)的情況下，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖上加蓋公司“工程施工圖設(shè)計(jì)出圖專用章”，并將結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖交給琛含公司的情況失管、失察。建議同豐公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。

3.俞明亮，同豐公司房屋事業(yè)部房屋設(shè)計(jì)所所長(zhǎng)。承接設(shè)計(jì)任務(wù)后，在未見(jiàn)到昭化路148號(hào)①幢廠房項(xiàng)目批準(zhǔn)文件的情況下，未經(jīng)公司同意、未辦理公司蓋章手續(xù)的情況下，在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖上加蓋公司“工程施工圖設(shè)計(jì)出圖專用章”，并將結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)圖交給琛含公司。建議同豐公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。

（六）對(duì)相關(guān)租賃轉(zhuǎn)讓、裝飾設(shè)計(jì)單位的調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)租賃轉(zhuǎn)讓單位沅弘公司、別館公司、澤月公司，裝飾設(shè)計(jì)單位惟昔公司，與本次事故發(fā)生存在直接或者間接關(guān)系。

六、事故防范和整改措施

（一）進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。

長(zhǎng)寧區(qū)委、區(qū)政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線。要進(jìn)一步健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，加強(qiáng)對(duì)屬地安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)力度，督促各部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。要認(rèn)真剖析導(dǎo)致事故發(fā)生的原因、充分認(rèn)識(shí)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，全面梳理安全生產(chǎn)管理規(guī)范，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作，積極協(xié)調(diào)工作中存在的突出問(wèn)題，暢通行業(yè)主管部門和屬地街鎮(zhèn)管理機(jī)構(gòu)的信息溝通，建立健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制和信息共享機(jī)制，及時(shí)消除行業(yè)監(jiān)管與屬地管理之間存在的盲區(qū)與薄弱環(huán)節(jié)。

（二）進(jìn)一步深化隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)管控，履行安全監(jiān)管職責(zé)。

各行業(yè)主管部門要堅(jiān)決落實(shí)管行業(yè)必須管安全的要求，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。建設(shè)行業(yè)主管部門要督促各參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)的要求，切實(shí)履行項(xiàng)目開(kāi)工、勘察設(shè)計(jì)、質(zhì)量安全監(jiān)管、工程報(bào)備等手續(xù)。規(guī)劃部門要完善執(zhí)法檢查機(jī)制，主動(dòng)開(kāi)展監(jiān)督執(zhí)法，確保違規(guī)行為早發(fā)現(xiàn)、早處理。國(guó)資管理部門要加強(qiáng)對(duì)國(guó)有企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的監(jiān)管，結(jié)合城市更新特點(diǎn)，強(qiáng)化對(duì)國(guó)有企業(yè)利用老舊廠房進(jìn)行二次創(chuàng)業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任，杜絕“以租代管，只租不管”的行為。尤其是要加強(qiáng)房屋全生命周期管理，健全覆蓋住宅、非居住房屋、公共建筑的安全排查和處置機(jī)制，探索建立房屋使用安全信息管理系統(tǒng)，明確房屋所有權(quán)人主體責(zé)任，努力形成安全生產(chǎn)齊抓共管的格局。

（三）進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

各類企業(yè)和主要負(fù)責(zé)人要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全管理人員，按照實(shí)際配備技術(shù)管理力量。要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善管理制度，進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

針對(duì)事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，各類工程，特別是裝飾裝修工程，參建單位要進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識(shí)，在對(duì)既有建筑物裝飾裝修作業(yè)時(shí)，未經(jīng)技術(shù)鑒定或原設(shè)計(jì)單位確認(rèn)不得擅自改變建筑主體承重結(jié)構(gòu)或使用功能。對(duì)超過(guò)設(shè)計(jì)使用年限的既有建筑物，在無(wú)建筑結(jié)構(gòu)安全鑒定時(shí)不得進(jìn)行裝飾裝修活動(dòng)。同時(shí)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管控，對(duì)改擴(kuò)建、小型工程等做好風(fēng)險(xiǎn)排查評(píng)估，落實(shí)應(yīng)急措施。上汽集團(tuán)應(yīng)督促下屬單位對(duì)昭化路148號(hào)地塊廠房的安全性進(jìn)行檢測(cè)，要建立健全房屋安全檢查、周期檢測(cè)、維修使用等管理制度，嚴(yán)格遵照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)承租單位、承包單位的安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，堅(jiān)決杜絕以租代管。

（四）進(jìn)一步優(yōu)化安全監(jiān)管方式，提升建筑施工現(xiàn)場(chǎng)本質(zhì)安全水平。

創(chuàng)新城市安全治理方式，積極運(yùn)用信息技術(shù)手段，提高城市科學(xué)化、精細(xì)化、智能化管理水平。理順未納入施工許可管理的建筑施工活動(dòng)的安全監(jiān)管職責(zé)，明確和落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地管理職責(zé)。充實(shí)和加強(qiáng)基層監(jiān)管執(zhí)法力量，落實(shí)監(jiān)督檢查和執(zhí)法責(zé)任。要建立行業(yè)主管部門牽頭、相關(guān)部門參與配合的聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法工作機(jī)制，充分發(fā)揮街鎮(zhèn)管理機(jī)構(gòu)、城市網(wǎng)格化平臺(tái)作用，加大對(duì)“六無(wú)工程”、既有項(xiàng)目的隱蔽違法違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)和移交查處力度，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處建筑施工企業(yè)各類違法違規(guī)行為。

（五）全面排查裝飾裝修工程的違規(guī)行為，強(qiáng)化參建主體動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

對(duì)于一般類裝修工程，根據(jù)項(xiàng)目規(guī)模、參建單位的管理水平和信用等級(jí)等因素采用隨機(jī)抽查的方式，重點(diǎn)就承諾事項(xiàng)的履約情況開(kāi)展全面排查?？偼顿Y額100萬(wàn)至1000萬(wàn)元之間的工程，每季度在建項(xiàng)目抽取比例不少于該類裝修工程總數(shù)的30%?？偼顿Y額1000萬(wàn)元及以上的工程，每季度在建項(xiàng)目抽取比例不少于該類裝修工程總數(shù)的50%。對(duì)特殊類裝修工程，加強(qiáng)項(xiàng)目安全質(zhì)量的監(jiān)督管理。

進(jìn)一步完善事中事后監(jiān)管制度。在依法依規(guī)合理利用存量用地、廠房建設(shè)過(guò)程中，探索制定針對(duì)老舊廠房改（擴(kuò)）建的設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)范和施工驗(yàn)收地方標(biāo)準(zhǔn)，采取分級(jí)管控的方式強(qiáng)化對(duì)裝飾裝修工程的監(jiān)管。在常態(tài)化日常監(jiān)督管理基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展專項(xiàng)安全、質(zhì)量檢查。同時(shí)根據(jù)裝飾裝修項(xiàng)目特點(diǎn)，深入開(kāi)展安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的排查整治。強(qiáng)化停止施工后的跟蹤監(jiān)管，確保令行禁止。

加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目參建各方日常動(dòng)態(tài)管理，督促建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格按照項(xiàng)目申報(bào)內(nèi)容和行政管理規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。建設(shè)、規(guī)土、消防、房管、城管、文物等部門要建立健全誠(chéng)信體系建設(shè)，要按照各自職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目參建各方日常動(dòng)態(tài)管理，將有關(guān)違規(guī)信息記入責(zé)任企業(yè)和直接責(zé)任人員的信用檔案，對(duì)違法違規(guī)相關(guān)信息要在上海市建設(shè)市場(chǎng)管理信息平臺(tái)上予以曝光。

（六）充分發(fā)揮輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督等社會(huì)監(jiān)督的作用，形成全社會(huì)共治安全的良好格局。

要充分發(fā)揮城市網(wǎng)格化、街鎮(zhèn)屬地管理的信息互通互聯(lián)作用，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)的掌控。充分發(fā)揮輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督等社會(huì)監(jiān)督的作用，建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，對(duì)于各類違法違規(guī)施工行為實(shí)施有獎(jiǎng)舉報(bào)。充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)作用，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律規(guī)則、完善行規(guī)行約，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)行業(yè)自我管理、自我約束的機(jī)制。

長(zhǎng)寧區(qū)昭化路148號(hào)①幢廠房

“5·16”坍塌重大事故調(diào)查組