厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

?2019年2月15日下午4點(diǎn)40分左右，在厚街鎮(zhèn)白濠社區(qū)的廣東華勝家具集團(tuán)有限公司發(fā)生一宗高處墜落事故，事故造成東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司員工羅方順1人死亡。

?為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2月18日，由東莞市人民政府成立厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)厚街鎮(zhèn)監(jiān)察室派員參加，組織厚街應(yīng)急管理分局、厚街住房規(guī)劃建設(shè)局、厚街鎮(zhèn)公安分局沙溪派出所、厚街鎮(zhèn)總工會(huì)、厚街鎮(zhèn)白濠社區(qū)等部門單位對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和科學(xué)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于廣東華勝家具集團(tuán)有限公司二樓線上水簾柜及臺(tái)車線改造工程施工現(xiàn)場(chǎng)，該改造項(xiàng)目由東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司承包，總造價(jià)58,000.00元（大寫：伍萬捌仟元整），雙方簽訂了《合同書》（合同編號(hào)：SYHB-DG-190216）?！逗贤瑫分休d明“按國(guó)家有關(guān)規(guī)定施工，保證施工安全，在施工過程中所造成的安全事故由乙方（東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司）自行負(fù)責(zé)”。 事故發(fā)生時(shí)，廣東華勝家具集團(tuán)有限公司因春節(jié)放假員工未返，公司還未開工生產(chǎn)，該公司安排了公司廠長(zhǎng)盧靄新在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)及其他施工工作；東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司安排了公司經(jīng)理江海濤負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管工作。

廣東華勝家具集團(tuán)有限公司，成立于2010年6月2日，法定代表人：盧培基，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)號(hào)：91441900555636926M，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷家具。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司，成立于2006年9月26日，法定代表人：陳奕蓉 ，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)號(hào)： 91441900792999442, 營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷、安裝：除塵設(shè)備，廢氣處理設(shè)備，廢水處理設(shè)備，焚化爐設(shè)備，噴油房設(shè)備，通風(fēng)抽氣設(shè)備，油煙處理設(shè)備，噪害處理設(shè)備，干燥設(shè)備，風(fēng)機(jī)；銷售：五金配件，環(huán)保設(shè)備耗材。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）事故相關(guān)人員基本情況

羅方順，男，漢族，51歲，陜西省安康市平利縣人，這次事故的死者。2018年3月到東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司上班，從事普工工作。經(jīng)查詢，羅方順未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

盧培基，男，漢族，1973年06月09日生，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團(tuán)有限公司法定代表人。

盧靄新，男，漢族，1966年11月06日，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團(tuán)有限公司廠長(zhǎng)，代表廣東華勝家具集團(tuán)有限公司就該項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)及其他施工工作。

陳奕蓉，女，漢族，1975年12月27日生，祖籍陜西省安康市平利縣人，現(xiàn)戶口住址，廣東省東莞市南城區(qū)東莞大道139號(hào)中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人。

李正山，男，漢族，1976年09月26日生，祖籍湖北省浠水縣人，現(xiàn)戶口住址，廣東省東莞市南城區(qū)東莞大道139號(hào)中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司總經(jīng)理。

江海濤，男，漢族，1973年12月20日生，湖北省浠水縣人，戶口住址，湖北省浠水縣散花鎮(zhèn)福主廟村二組2-14號(hào)，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司經(jīng)理。

謝勇，男，漢族，1971年01月03日生，廣東省高州市人，戶口住址，廣東省高州市荷花鎮(zhèn)下俗新屋村1號(hào)，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司電工。經(jīng)查詢，謝勇未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月15日下午，承接廣東華勝家具集團(tuán)有限公司二樓噴漆車間（懸掛于樓頂距地板4.5米高）舊風(fēng)管拆除工程的東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司組織江海濤、高練兵、王金、謝勇、羅方順5名工人進(jìn)行拆除作業(yè)。16時(shí)40分左右，作業(yè)人員正在拆除靠近外墻的第四節(jié)風(fēng)管，當(dāng)時(shí)風(fēng)管兩頭已經(jīng)拆除，風(fēng)管已經(jīng)放在了兩個(gè)3米高移動(dòng)操作平臺(tái)上(由東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司提供)，其中一頭用繩子固定在其中一個(gè)移動(dòng)操作平臺(tái)上面，另一頭放在另一個(gè)移動(dòng)操作平臺(tái)上面準(zhǔn)備用繩子吊下來。此時(shí)羅方順正好是站在這個(gè)準(zhǔn)備將風(fēng)管吊下來的移動(dòng)操作平臺(tái)上面，羅方順把風(fēng)管用繩子綁好以后，謝勇準(zhǔn)備爬上移動(dòng)操作平臺(tái)跟羅方順一起將風(fēng)管放下來，謝勇在上爬的過程中，在移動(dòng)操作平臺(tái)上面的羅方順不慎踩空從3米高的移動(dòng)操作平臺(tái)墜落到水泥地面上，頭部著地，頭破血流，安全帽掉落一旁。羅方順側(cè)身躺在地上，當(dāng)時(shí)還能聽到羅方順的呼吸聲。江海濤當(dāng)時(shí)馬上打電話給公司總經(jīng)理李正山，李正山叫江海濤趕快送醫(yī)院，當(dāng)時(shí)由于情況緊急，江海濤直接和其他工友把傷者抬到一樓，開車直接送往厚街醫(yī)院。10分鐘左右到達(dá)厚街醫(yī)院，直接送到急診室進(jìn)行搶救。隨后派出所、社區(qū)等相關(guān)部門單位也趕到現(xiàn)場(chǎng)。晚上21點(diǎn)左右醫(yī)生宣布羅方順經(jīng)搶救無效死亡。

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圖1： 事故現(xiàn)場(chǎng)移動(dòng)操作平臺(tái)（3m高×2m寬×2m長(zhǎng)）

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（二）應(yīng)急救援處置情況

厚街鎮(zhèn)各有關(guān)部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作，并控制了事故現(xiàn)場(chǎng)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。相關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)部署到位，過程中未造成二次事故，經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員受傷情況

事故造成羅方順（男，漢族，51歲，住址：陜西省平利縣城關(guān)鎮(zhèn)普濟(jì)寺村一組，公民身份證號(hào)碼：612427196710050411）一人死亡。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故共造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣87萬元。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請(qǐng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

1.羅方順未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，身上背的安全帶沒有掛起，頭上戴的安全帽帶子沒有扣在脖子下；

2.現(xiàn)場(chǎng)高處施工作業(yè)使用的3米高移動(dòng)操作平臺(tái)上周圍未設(shè)置安全護(hù)欄，平臺(tái)上未鋪滿腳踏板。（參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范JGJ80-2016》，違反其基本規(guī)定及6.1.2條、6.1.3條規(guī)定。）

（二）事故間接原因

1.羅方順安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄；

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司對(duì)特種作業(yè)施工人員安全培訓(xùn)不到位，高處危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工人員沒有取得高處作業(yè)操作證，即從事危險(xiǎn)作業(yè)；

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司雖然建立了生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，但未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（現(xiàn)場(chǎng)高處施工作業(yè)使用的3米高移動(dòng)操作平臺(tái)上周圍未設(shè)置安全護(hù)欄，平臺(tái)上未鋪滿腳踏板）；

4.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1.廣東華勝家具集團(tuán)有限公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；組織了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；有將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；有安排安全管理人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和協(xié)調(diào)，在合同中明確約定了安全生產(chǎn)管理職責(zé),履行了本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，但施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示告知牌、未組織特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格、未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患、未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

3. 廣東華勝家具集團(tuán)有限公司法定代表人盧培基建立了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，履行了安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

4.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品、特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全防護(hù)措施、事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.羅方順安全意識(shí)淡薄、未能正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司違反建筑施工相關(guān)規(guī)范，未落實(shí)好安全防護(hù)措施；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議。

1．羅方順在本次事故中違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其死亡，建議不再追究。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司存在違反建筑施工相關(guān)規(guī)范，未落實(shí)好安全防護(hù)措施；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品的違法事實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，并發(fā)生造成一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法對(duì)事故責(zé)任單位作出處罰。

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法對(duì)其作出處罰。

4. 東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司經(jīng)理江海濤作為現(xiàn)場(chǎng)管理人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議由公司內(nèi)部進(jìn)行處理。

（三）其他建議

與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

事故各相關(guān)方應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故教訓(xùn)，并在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.明確并落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，建立、健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，并教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施。

3.落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4. 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

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二○一九年四月二十六日