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哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司

“8·25”重大火災事故調查報告

2018年8月25日4時12分許，哈爾濱市松北區(qū)哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司（以下簡稱北龍湯泉酒店）發(fā)生重大火災事故，過火面積約400平方米，造成20人死亡，23人受傷，直接經濟損失2504.8萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。中央政治局委員、國務院副總理劉鶴，國務委員王勇等領導同志相繼作出批示，要求盡快查明事故原因，嚴肅追責，并舉一反三，切實采取措施，嚴防各類重特大火災事故發(fā)生。省委書記張慶偉作出批示，要求哈爾濱市要全力做好現(xiàn)場搜救、傷者救治、人員排查，組織好善后工作，并及時向社會發(fā)布消息，省市有關方面要組織徹查原因，省政府要部署開展全省消防隱患大檢查，對公共場所存在隱患的該停業(yè)要堅決停下來，對違法違規(guī)者依法堅決處理，杜絕此類事故的發(fā)生。省委副書記、省長王文濤第一時間趕赴現(xiàn)場，指揮搶險救援工作，主持召開緊急現(xiàn)場會，要求全力以赴組織最好的燒傷科專家做好傷員搶救工作，切實做好善后工作。當日下午，應急管理部消防局副局長羅永強率工作組到達事故現(xiàn)場指導事故救援處置工作，國務院安全生產委員會對事故查處掛牌督辦，提出具體工作要求。

依據(jù)《安全生產法》《消防法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，事發(fā)當日，省政府成立了由副省長畢寶文、聶云凌同志任組長的省政府事故調查處理指導組和由原省安全監(jiān)管局局長任組長，原省安全監(jiān)管局、省公安廳、住建廳、原省旅發(fā)委、原省衛(wèi)計委、省消防局和哈爾濱市政府等單位相關負責同志任成員的事故調查組，并聘請國內知名的消防、刑偵等方面專家參與事故調查工作。省、市紀委監(jiān)委、檢察院派人指導工作并提前介入同步開展調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定等，查明了事故發(fā)生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關企業(yè)情況

1.北龍湯泉酒店

北龍湯泉酒店成立于2015年4月15日，法定代表人為王冠林，為民營企業(yè)，原名北龍溫泉酒店，2016年2月6日變更為現(xiàn)名。注冊資本：3000萬元，注冊地為哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)太陽島街18號，2018年5月4日，北龍湯泉酒店將法定代表人由王冠林變更為張偉平，實際控制人李艷濱。企業(yè)經營范圍：餐飲服務、旅館經營、會議服務、洗浴服務、室內娛樂場所經營，統(tǒng)一社會信用代碼91230109301157722Q。2016年6月25日，松北公安分局治安大隊為北龍湯泉酒店核發(fā)旅館業(yè)特種行業(yè)許可證。2016年9月28日，松北區(qū)市場監(jiān)督管理局為企業(yè)核發(fā)食品經營許可證。發(fā)生事故時，該酒店未取得公眾聚集場所投入使用營業(yè)前消防安全檢查合格證。

北龍湯泉酒店實行三級管理。一級2人：總經理王冠林、法定代表人張偉平；二級3人：營業(yè)總監(jiān)劉立昌、牛樹良及駐店總監(jiān)程興偉；三級7人：前臺經理邱穎、客房經理劉猛、餐飲經理田中寶、溫泉經理黃鶴、工程經理鞏永利、人事部長沈明馨、安保隊長張立彬。北龍湯泉酒店管理單位為實際投資方哈爾濱燕達賓館有限公司（以下簡稱燕達賓館），燕達賓館法定代表人為李艷濱，燕達賓館經理張清偉代表投資方負責北龍湯泉酒店的運營管理工作。

2．燕達賓館

燕達賓館成立于2006年7月5日，注冊資本1000萬元，注冊地為哈爾濱市南崗區(qū)崇德街42號，法定代表人為李艷濱，為民營企業(yè)。經營范圍包括住宿場所、會議服務、會議場地租賃。統(tǒng)一社會信用代碼91230103787527980K，登記機關為哈爾濱市南崗區(qū)市場監(jiān)督管理局。

（1）經營場所租賃情況

2014年8月14日，燕達賓館與建銀置業(yè)有限責任公司^[]簽定房屋租賃合同，租賃建銀置業(yè)有限責任公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)的四處房產（分別為北龍湯泉酒店的B、C、D、E區(qū)），租期自2014年9月1日至2026年8月31日，四處房產建筑面積合計3412.98平方米。2015年3月1日，吉林建銀實業(yè)有限責任公司接替建銀置業(yè)有限責任公司管理以上四處房產。

2014年9月，燕達賓館與哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司簽定房屋租賃合同，租賃哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島平原街42棟（無街牌號）房產一處（北龍湯泉酒店A區(qū)），租期自2014年10月16日至2026年10月15日，房產建筑面積為3033.95平方米。

燕達賓館承租的五處房產為五棟獨立的單體建筑，總建筑面積為6446.93平方米。

（2）改擴建情況

2014年9月，燕達賓館取得房屋使用權后，在未經規(guī)劃、住建等相關部門審批的情況下，李艷濱合伙人高金福按照李艷濱的授意，在原有五幢單體建筑基礎上，組織房屋改擴建和裝修施工，五幢單體建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建，加高接層部分為彩鋼板結構。2015年2月，高金福在交通事故中死亡后，燕達賓館經理張清偉接替高金福繼續(xù)組織施工建設，直至2016年春季改擴建工程結束，改擴建面積為11136.56平方米。在改擴建過程中，李艷濱在該處注冊成立了北龍湯泉酒店。

3.吉林建銀實業(yè)有限責任公司

1992年7月17日成立，法定代表人：王為群，注冊資本：150萬元人民幣，為國有企業(yè)，經營范圍：五金、交電、建材（木材除外）、百貨、化工、日雜、家俱、裝潢材料、畜產品、炊事用具、汽車配件、針紡織品購銷。電腦打字、復印、膠印。房屋維修、樓宇保潔、物業(yè)管理（憑資質經營）等。

4.哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司

2004年9月8日成立，法定代表人：趙越，注冊資本：262435000元，為國有企業(yè)，經營范圍：在政府授權范圍內對太陽島風景區(qū)內國有資產及附屬設施進行經營管理、停車場服務、工藝美術品銷售、中餐制售。

（二）太陽島風景區(qū)規(guī)劃情況

2016年9月19日，國務院批準同意《太陽島風景名勝區(qū)總體規(guī)劃（2016年-2030年）》，2018年3月23日批準同意《太陽島風景名勝區(qū)休閑服務片區(qū)及周邊地塊詳細規(guī)劃》，確定了太陽島風景名勝區(qū)面積為38平方公里，核心景區(qū)面積為11.86平方公里，占風景名勝區(qū)規(guī)劃面積的31.21%。按照《總體規(guī)劃》確定的分級分類保護要求，劃定為：一級保護區(qū)，即核心景區(qū)，屬嚴格禁止建設范圍。二級保護區(qū)，屬嚴格限制建設范圍，應嚴格控制機動車輛設施進入，不得安排建設住宿設施。三級保護區(qū)，屬限制建設范圍，應規(guī)劃有序控制各項建設項目設施。

經查，北龍湯泉酒店位于三級保護區(qū)內，屬限制建設范圍。酒店原始建筑屬于合法工程，后期改擴建工程，未取得相關審批手續(xù)，屬于違法工程。

（三）起火建筑基本情況

起火建筑位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)內，主體建筑分A、B、C、D、E區(qū)及一、二期溫泉區(qū)。A、B、C、D、E區(qū)為磚混結構，加高接層改擴建部分為彩鋼板結構。一、二期溫泉區(qū)為鋼結構彩鋼板頂棚。整體建筑按功能分為住宿、洗浴、游泳、餐飲、娛樂等區(qū)域。A區(qū)位于建筑群南側，西側三層，東側四層，主要為客房、餐飲包房，四層局部為廚房。B區(qū)位于建筑群東南側，共三層，主要為客房。C區(qū)位于建筑群東側中部，共三層，一層為餐飲包房，二層為會議室和庫房，三層為客房。D區(qū)位于建筑群東側北部，共三層，主要為客房。E區(qū)位于建筑群西北側，共四層，主要為客房和自助餐廳。一期溫泉區(qū)位于A區(qū)、E區(qū)建筑合圍區(qū)，二期溫泉區(qū)位于C區(qū)、D區(qū)、E區(qū)建筑合圍區(qū)，均為利用建筑之間空地采用鋼屋架彩鋼板結構搭建。二期溫泉區(qū)陽光大廳地面設有多個溫泉池，墻體包覆大量塑料綠植裝飾材料，陽光大廳北側部分區(qū)域為二層平臺，三層為餐飲和會議廳。B區(qū)、C區(qū)之間以及C區(qū)、D區(qū)之間為室外溫泉和休息區(qū)。改擴建建筑內設有火災自動報警系統(tǒng)、室內外消火栓系統(tǒng)、濕式自動噴水滅火系統(tǒng)、消防水池及穩(wěn)壓設備等。由于日常檢修維護不到位，事發(fā)時整個消防系統(tǒng)不能正常啟動，處于癱瘓狀態(tài)。

建銀置業(yè)有限責任公司的四處房產均為磚混結構，1幢（E區(qū)）為3層，位于太陽島風景區(qū)太陽島街18號，1985年建成，建筑面積1571.62平方米；2幢（C區(qū)）為2層，位于太陽島風景區(qū)游覽街17號，1987年建成，建筑面積711.44平方米；3幢（B區(qū)）為2層，位于太陽島風景區(qū)游覽街17號，建筑面積579.66平方米；4幢（D區(qū)）為2層，位于太陽島風景區(qū)游覽街17號，建筑面積550.26平方米。哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司的1處房產位于太陽島風景區(qū)42棟(無街牌)，3層混合結構，建筑面積3033.95平方米。

北龍湯泉酒店建筑布局示意圖

（四）行政監(jiān)管情況

1．監(jiān)管體制情況

太陽島風景區(qū)行政區(qū)域歸屬哈爾濱市松北區(qū)。2004年6月，松北區(qū)組建太陽島風景區(qū)管理局，主要職責包括編制、實施風景區(qū)旅游發(fā)展規(guī)劃；風景區(qū)資源開發(fā)、保護、經營、管理工作；市政、園林、交通、水務、漁政、林業(yè)、農業(yè)管理工作；社會治安、綜合治理的檢查指導工作。2010年松北區(qū)組建行政執(zhí)法局，主要行使建筑市場管理方面法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰權（建筑工程質量監(jiān)督和建筑工程安全生產監(jiān)督管理方面除外）。

2017年5月3日，哈爾濱市機構編制委員會印發(fā)《關于調整太陽島風景區(qū)管理體制和機構編制等事宜的通知》（哈編發(fā)〔2017〕16號），對太陽島風景區(qū)管理體制、機構編制和運行機制進行調整，成立太陽島風景區(qū)管理委員會，作為市政府的議事協(xié)調機構，負責對太陽島風景區(qū)的規(guī)劃、建設、開發(fā)、保護、管理、經營等事宜進行統(tǒng)籌研究和協(xié)調解決；將太陽島風景區(qū)管理局由松北區(qū)管理調整為市政府直屬，承擔太陽島風景區(qū)管理委員會辦公室日常工作，按照市政府派出機構管理。主要職責是以管委會辦公室名義負責組織貫徹落實市委、市政府有關太陽島風景區(qū)規(guī)劃、建設、開發(fā)、保護的重要決策和部署，組織協(xié)調管委會相關成員單位對省批準的太陽島風景名勝區(qū)規(guī)劃范圍進行統(tǒng)一管理；貫徹落實風景區(qū)保護、管理相關的行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章，履行《風景名勝區(qū)條例》和《哈爾濱市太陽島風景名勝區(qū)管理條例》規(guī)定的相關職責。同時將松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊所承擔的太陽島風景區(qū)行政執(zhí)法職能、12名事業(yè)編制及人員劃歸太陽島風景區(qū)管理局。要求太陽島風景區(qū)管理局、松北區(qū)行政執(zhí)法局抓緊協(xié)調相關部門，及時做好有關行政執(zhí)法權調整工作，避免出現(xiàn)執(zhí)法真空。

2017年10月10日，哈爾濱市政府召開專題會議，協(xié)調太陽島風景區(qū)管理界面、管理權限，并形成市政府專題會議備忘錄，其中明確：“太陽島風景區(qū)管理體制改革過渡期內，相關職能部門與道里區(qū)、松北區(qū)，原來負責什么，還負責什么，有明確責任界定的按已明確的責任落實，不能出現(xiàn)管理不到位現(xiàn)象，影響工作質量和效率”。

2．監(jiān)管部門執(zhí)法情況

（1）太陽島風景區(qū)管理局

2014年9月至2016年11月，太陽島風景區(qū)管理局檢查中發(fā)現(xiàn)燕達賓館存在“施工未圍擋”、“改造工程無手續(xù)、私建濫建”、“私建濫建仿古建筑、私設圍欄、私挖綠地”等違法違規(guī)行為，向松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊下達21份《管理工作督辦單》，對查處燕達賓館違法違規(guī)行為進行督辦。

2015年5月至2017年4月，太陽島風景區(qū)管理局向松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)送5份函件，要求松北區(qū)行政執(zhí)法局對燕達賓館在內的駐島企業(yè)違建行為加大執(zhí)法力度。

但以上措施均未見效，太陽島風景區(qū)管理局既未向上級主管部門報告松北區(qū)行政執(zhí)法局未履職情況，也未報告燕達賓館違建情況，導致違法建設始終未停止，直至項目落成并投入使用。

（2）松北區(qū)行政執(zhí)法局

2014年11月至2015年1月，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊發(fā)現(xiàn)燕達賓館存在“用吊車往樓頂運鋼架、在房頂立鋼架并用紅磚砌墻、未經批準擅自建設建（構）筑物”等違法建設行為，分別于2014年11月6日、11月12日、2015年1月10日，向燕達賓館共下達4份《責令停止建設通知書》，并制作《現(xiàn)場檢查筆錄》。2015年1月15日，時任松北區(qū)行政執(zhí)法局局長韓洪軍帶領太陽島大隊人員實地踏查燕達賓館違規(guī)建設工程，并現(xiàn)場對太陽島大隊作出“樓上建成部分先這樣，樓下未建部分立即停工，補辦全部工程手續(xù)”的要求。同日，松北區(qū)行政執(zhí)法局印發(fā)了《區(qū)行政執(zhí)法局查封一起島內違建工程》的執(zhí)法簡報，時任松北區(qū)區(qū)長李洪銘在執(zhí)法簡報上作出“如涉及違法違章，堅決拆除”的批示。

2016年2月至10月，因“未經批準建設鋼結構房屋、未經批準建設建筑物、圍擋有破損現(xiàn)象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自設置指示牌、擅自占用道路、未經審批懸掛條幅”等原因，松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島大隊向燕達賓館下達9份《限期拆除通知書》、《約談通知書》、《責令改正通知書》等執(zhí)法文書，要求企業(yè)停止違法違規(guī)行為。

（3）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所

2016年6月21日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業(yè)許可證》。負責此項審批工作的松北分局太陽島派出所所長劉剛，在北龍湯泉酒店申報面積6800平方米與房產證面積2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業(yè)責任書、未辦理特種行業(yè)許可和備案申請表的情況下，違反《公安機關行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，既未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，也未對北龍湯泉酒店進行現(xiàn)場核查，便在特種行業(yè)審批表的派出所所長意見欄簽字。

（4）哈爾濱市公安局松北分局

2016年6月21日，北龍湯泉酒店向哈爾濱市公安局松北分局申請辦理《特種行業(yè)許可證》。主管治安大隊工作的松北分局監(jiān)察室主任郭克明，在北龍湯泉酒店申報面積6800平方米與房產證面積2706平方米、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書、旅店行業(yè)責任書，未辦理特種行業(yè)許可和備案申請表的情況下，違反《公安機關行政許可工作規(guī)定》第十條、第十ー條、第十四條、第十五條規(guī)定，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，便在特種行業(yè)審批表的分局主管領導意見欄簽字。2016年6月24日，松北分局批準核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時，違反哈爾濱市公安局《關于貫徹落實省廳加強旅館業(yè)治安管理服務反恐管控工作要求的通知》第三條規(guī)定，未向北龍湯泉酒店和該轄區(qū)太陽島派出所送達《特種行業(yè)行政審批事項告知單》，未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照《消防法》第十五條規(guī)定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持《特種行業(yè)許可證》長期違法經營。

（5）哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊

2016年7月13日至2017年7月31日，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊共對北龍湯泉酒店進行了6次執(zhí)法檢查，下達《行政處罰決定書》7份、《臨時查封決定書》2份，累計罰款11萬元。

其中，2016年3次：7月20日，因“未經消防安全檢查擅自投入使用營業(yè)”給予責令停產停業(yè)，并處3萬元罰款； 7月21日，因“二層建筑消防設施損壞，不再具備防火滅火功能”對二層部分區(qū)域下達臨時查封決定；8月20日，因7月21日執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患仍未整改，再次下達臨時查封決定。

2017年3次：6月14日，因“缺少疏散指示標志、消防設施設置不符合標準、室內報警系統(tǒng)存在故障、消防設施未保持完好有效、室內消火栓被雜物遮擋、噴淋頭損壞、堵塞安全出口”等隱患問題，下達了5份《行政處罰決定書》，共給予4萬元罰款；7月28日，因未將消防隱患整改完畢，給予9千元罰款；7月31日，因該單位未經消防驗收擅自投入使用，責令停止使用，并給予3.1萬元罰款。

（6）哈爾濱市消防支隊

市消防支隊防火監(jiān)督處法制科法制員孫海濤審核松北大隊對北龍湯泉休閑酒店的處罰案件時，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，審核把關不嚴。哈爾濱市消防支隊防火監(jiān)督處指導科對松北消防大隊業(yè)務指導、工作監(jiān)督不到位。

二、事故發(fā)生及報告經過

8月24日晚，共有115名客人入住北龍湯泉酒店。8月25日4時20分左右，北龍湯泉酒店鍋爐工陳淑春給室外湯泉加完水，走出E區(qū)北門便聞到燒焦氣味，觀察發(fā)現(xiàn)二期溫泉二樓平臺有火光后立即進行呼救，并電話向工程部經理鞏永利報告。保安員宋大勇聽到陳淑春呼喊后，電話通知了保安隊長張立彬。張立彬接到電話后，先跑到E區(qū)北門觀察，確認發(fā)生火情后，到消控室通知消控員呂永勝。

4時27分51秒，哈爾濱市公安局110指揮中心接到住宿旅客報警，稱太陽島北龍湯泉酒店起火。4時29分10秒，哈爾濱市消防指揮中心接到北龍湯泉酒店廚師周中寶關于酒店發(fā)生火災的報警電話。

6時40分開始，哈爾濱市政府政務值班室相繼接到市110指揮中心、市安全監(jiān)管局、松北區(qū)政府關于北龍湯泉酒店火災事故報告后，立即向市政府相關領導報告，并通過《黑龍江省政府應急平臺》向省政府總值班室報告了事故信息。

三、應急救援及善后情況

（一）自救互救情況

火災發(fā)生后，消控員呂永勝試圖啟動消防水系統(tǒng)實施自動滅火，但由于消防控制室主機存在總線故障，與消防水泵無法聯(lián)動，無法實施自動滅火。呂永勝又到水泵房試圖手動啟動滅火系統(tǒng)，但噴淋系統(tǒng)和消火栓內均無水，消防滅火系統(tǒng)完全處于癱瘓狀態(tài)，使得初期火災未得到有效控制。當班保安員利用滅火器自發(fā)進行滅火，因火場內部煙霧較大、火勢猛烈，未能抵近起火點，滅火自救未能成功。

（二）應急響應情況

4時29分10秒，哈爾濱市消防指揮中心接到報警后，于4時29分48秒，調派太陽島消防中隊趕赴現(xiàn)場實施救援，并陸續(xù)增派鄰近的世貿、愛建、利民、道外消防中隊增援。4時27分51秒，市公安局110指揮中心接到報警后，于4時30分15秒將火警通報給市消防指揮中心，4時31分26秒向太陽島派出所下達出警指令，并陸續(xù)增派松北公安分局、松北交警大隊迅速趕赴現(xiàn)場維持秩序，保障應急救援工作有序開展。

4時54分，哈爾濱市120急救中心調派松北分中心救護車趕赴火災現(xiàn)場開展醫(yī)療急救。隨著傷員人數(shù)增加，又相繼調派市第一醫(yī)院、市紅十字中心醫(yī)院分中心和應急小分隊救護車，趕赴現(xiàn)場搶救和轉運傷員。5時53分，太陽島風景區(qū)管理局調集人員趕赴現(xiàn)場開展協(xié)助救援，共疏散安置被救出人員63名。

事發(fā)后，哈爾濱市政府立即啟動《哈爾濱市火災事故應急預案》，省委常委、哈爾濱市委書記王兆力，哈爾濱市委副書記、市長孫喆第一時間趕到火災現(xiàn)場，指揮搶險救援，并對相關工作進行了部署?，F(xiàn)場成立了火災事故處置工作領導小組，由哈爾濱市委書記、市長擔任組長，市委、市政府副職擔任醫(yī)療救治、現(xiàn)場清理、新聞發(fā)布、事故調查、善后處置和綜合保障6個工作小組組長。調集各方力量，全力開展現(xiàn)場滅火和人員搜救，松北區(qū)政府積極配合市政府各工作小組開展工作。

（三）消防救援情況

4時56分，太陽島消防中隊第一個到達火災事故現(xiàn)場，并組織攻堅組深入樓內強行內攻，疏散、搜救被困人員，并及時向消防支隊全勤指揮部反饋火場形勢。5時13分，世貿、愛建中隊增援力量相繼到達現(xiàn)場，展開滅火搜救。5時25分，消防支隊全勤指揮部及道外、利民中隊也到達火災現(xiàn)場。經全力撲救，火勢于25日6時30分得到有效控制，7時50分大火被徹底撲滅，共搶救疏散遇險群眾80余人，搜救被困人員20人、遇難人員19人。在火災撲救中，消防部門共出動8個中隊、1個戰(zhàn)勤保障大隊，40輛消防車，148名指戰(zhàn)員，6只搜救犬到場實施救援。

（四）傷員救治情況

本次救援共出動救護車7輛，轉運傷員13人（哈爾濱市第一醫(yī)院9人、市第五醫(yī)院3人、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1人），另有11人自行前往哈爾濱市第一醫(yī)院就診。接收傷員的醫(yī)院及時開通急診綠色通道，全力救治傷員。哈爾濱市心理危機干預救援隊及時到達醫(yī)院，對傷病員開展心理危機疏導，安撫和穩(wěn)定傷員及家屬。8月25日13時，1名傷員經醫(yī)治無效死亡。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，哈爾濱市委、市政府按照國家和省有關工作要求，積極開展善后處置工作。事發(fā)當日成立了善后處置工作組，分別組成遇難者家屬接待專班和傷者家屬接待專班，每個接待專班配備1名律師，為死傷者家屬提供法律需求援助，并設立了家屬接待中心和接待電話。工作組盡最大努力，調集各方資源，組織醫(yī)療專家組對受傷人員進行全面救治。8月31日，20名遇難者遺體全部火化。9月29日，涉事企業(yè)與遇難者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后處置工作結束。

四、事故原因及性質

（一）事故直接原因

1．起火原因

經過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、現(xiàn)場指認、視頻分析及現(xiàn)場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。

2．火災蔓延擴大原因

（1）火災發(fā)生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張磊使用滅火器箱擋住E區(qū)三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態(tài)。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入E區(qū)三層客房走廊，短時間內充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。

（2）酒店室內外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無壓力水，自動滅火系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。

（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發(fā)現(xiàn)火情，隨后工程部經理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發(fā)現(xiàn)火情9分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。

（二）事故間接原因

1．北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責任不落實。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠，自酒店開始建設直至投入使用，始終存在違法違規(guī)行為，消防安全管理極為混亂，最終導致事故發(fā)生。

（1）消防安全責任和制度不落實。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責，消防安全管理制度不健全。北龍湯泉酒店規(guī)定的巡查內容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3時巡查一次，不符合國家關于公眾聚集場所在營業(yè)期間應當至少每兩小時進行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動消防設施及消防控制室規(guī)范化管理標準》規(guī)定，不能滿足每班至少設置2名值班員的要求。該酒店只有2名消控室值班員，每班僅設1人，連續(xù)值守24小時，且承擔巡查任務，巡查時消防控制室處于無人值守狀態(tài)。火災發(fā)生時，值班員呂永勝在消控室睡覺。

（2）未制定應急預案和開展應急演練，未對員工進行消防安全教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案，未開展應急演練。未開展員工消防安全教育培訓，員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力?；馂陌l(fā)生后，現(xiàn)場人員沒有第一時間報警，沒能及時疏散顧客。雖然設立了微型消防站，但現(xiàn)場人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災。

（3）消防設施管理不到位，消防管網(wǎng)無壓力水、自動滅火系統(tǒng)癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足，補水控制閥被關閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個被挪作他用，一個無壓力。室內外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無壓力水。自動滅火系統(tǒng)壓力開關輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動報警系統(tǒng)。連接延時器、壓力開關、水力警鈴的管路控制閥被關閉。過火區(qū)域大多數(shù)灑水噴頭感溫元件動作，但無水噴出。

（4）未及時整改火災隱患、未定期對消防設施進行檢測、維護、保養(yǎng)。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網(wǎng)等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，雖然消防監(jiān)管部門多次下達行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對消防設施定期進行檢測維修。

（5）酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒有通過相關部門批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場所的安全需要，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區(qū)間未設置有效防火分隔，存在重大消防隱患。

2．燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后，未經批準違法組織改擴建和裝修施工，未將消防設計報公安機關消防機構審核。在原始建筑基礎上，用彩鋼板進行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結構進行連接，違建面積11136.56平方米。同時，將改擴建和裝修工程分解，發(fā)包給不具備施工資質的個人。燕達賓館違規(guī)建設過程中大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，電路敷設和電氣設備選型不符合規(guī)范要求，電氣線路沒有穿管保護，起火過程中電氣線路發(fā)生多次短路，設置的短路保護裝置未有效動作。

3.吉林建銀實業(yè)有限責任公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。吉林建銀實業(yè)有限責任公司受建銀置業(yè)有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區(qū)房產。未依法依規(guī)履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。在發(fā)現(xiàn)燕達賓館對房屋進行改擴建未能提供改造方案和審批手續(xù)后，既未制止也未向有關部門進行報告。

4.太陽島風景區(qū)資產經營有限公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。未依法依規(guī)履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專門的安全生產管理協(xié)議明確安全管理職責。發(fā)現(xiàn)燕達賓館違法建設行為，既未制止也未向有關部門進行報告，且違反規(guī)定為燕達賓館違法建設提供便利。

5.屬地政府及相關部門監(jiān)管責任不落實。

（1）松北區(qū)行政執(zhí)法局。違法建設初期，松北區(qū)行政執(zhí)法局發(fā)現(xiàn)燕達賓館違法建設行為，雖多次進行制止，但未取得實質成效，未依法履行強制拆除程序。雖經太陽島風景區(qū)管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（2）哈爾濱市城市管理局。對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監(jiān)督不力。

（3）太陽島風景區(qū)管理局。對太陽島風景區(qū)管委會相關成員單位組織協(xié)調不到位，對太陽島風景名勝區(qū)進行統(tǒng)一管理不到位。發(fā)現(xiàn)燕達賓館持續(xù)進行違法建設，多次向松北區(qū)行政執(zhí)法局進行督辦無果，未向太陽島風景區(qū)管委會報告，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。

（4）松北區(qū)安監(jiān)局。對城市安全風險管控工作落實不到位，對安全生產網(wǎng)格化管理工作落實不到位。

（5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時，審查把關不嚴，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照《消防法》規(guī)定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證。

（6）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》時，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規(guī)發(fā)放《特種行業(yè)許可證》。

（7）哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊。對北龍湯泉酒店消防監(jiān)督執(zhí)法不到位，發(fā)現(xiàn)北龍湯泉酒店未經消防安全檢查，擅自投入使用、營業(yè)等問題，責令停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，處罰卷宗弄虛作假。

（8）哈爾濱市消防支隊。監(jiān)督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時，未發(fā)現(xiàn)該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把關不嚴。

（9）松北區(qū)人民政府。對轄區(qū)消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位，對轄區(qū)消防隱患和違法建設失管失察。對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監(jiān)督管理，監(jiān)管部門執(zhí)法執(zhí)紀不嚴。

（10）哈爾濱市人民政府。落實安全生產“一崗雙責”不到位，對太陽島風景區(qū)安全工作領導不力，對太陽島風景區(qū)管理局缺乏有效監(jiān)管，對太陽島風景區(qū)存在的安全隱患和違法建設行為失管失察。

（三）事故性質

經調查認定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）追究刑事責任人員

    1.李艷濱，女，北龍湯泉酒店實際控制人、實際出資人，燕達賓館董事長、總經理。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知北龍湯泉酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，仍然繼續(xù)營業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監(jiān)管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第77號令）規(guī)定，建議由省應急管理廳給予其175079元罰款，且終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于2018年10月24日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

    2.張偉平，男，北龍湯泉酒店法定代表人，負責酒店運營管理工作。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條第三款、第九十二條第三項，原國家安全監(jiān)管總局《關于修改〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（第77號令）規(guī)定，建議由省應急管理廳給予其175079元罰款，且終身不得擔任本行業(yè)生產經營單位的主要負責人。因涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

3.王冠林，男，北龍湯泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隱患，經催告拒不組織整改，使火災隱患長期存在，對事故發(fā)生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

4.程興偉，男，北龍湯泉酒店一級總監(jiān)，分管保安部、工程部，工作嚴重不負責，對酒店消防設施管理、檢查、維護不到位，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月29日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

5.呂永勝，男，北龍湯泉酒店事故發(fā)生當日值班消控員，事故發(fā)生前夜查時，發(fā)現(xiàn)E區(qū)三層常閉式防火門處于敞開狀態(tài)，但未采取任何措施，起火后煙氣迅速滲入客房走廊和房間，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月29日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

6.張磊，女，北龍湯泉酒店三層客房領班，事故發(fā)生前，使用滅火器箱將E區(qū)三層常閉式防火門擋住，使其處于敞開狀態(tài)，且未及時關閉，導致火災發(fā)生時有毒煙氣通過防火門快速擴散，對事故災害擴大負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2018年10月21日被取保候審。

7.張清偉，男，燕達賓館副總經理，負責公司對外聯(lián)絡和事發(fā)建筑違建部分施工工作。明知北龍湯泉酒店存在重大火災隱患，經催告未及時整改，對事故發(fā)生負有責任。涉嫌消防責任事故罪，已于2018年9月26日被松北區(qū)檢察院批準逮捕。

8.張成祥，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊民警。沒有正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，在核發(fā)《特種行業(yè)許可證》時未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業(yè)前應按照有關規(guī)定依法及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年10月11日被檢察機關批準逮捕。

9.劉剛，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局巡警大隊綜合中隊中隊長。2011年5月至2018年6月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所所長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，未對北龍湯泉酒店無消防檢查合格證營業(yè)問題進行監(jiān)督檢查，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

10.王力，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局治安大隊大隊長。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

11.郭克明，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局副局長，2013年5月至2018年3月任哈爾濱市公安局松北分局監(jiān)察室主任。未正確履行職責，在辦理北龍湯泉酒店《特種行業(yè)許可證》過程中違反有關規(guī)定，在北龍湯泉酒店申報面積與房產證面積、實際經營使用面積不符，未提供從業(yè)人員身份證復印件、治安責任保證書等相關資料的情況下，違規(guī)審批核發(fā)《特種行業(yè)許可證》，致使北龍湯泉酒店持該證長期違法經營，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

12.李新興，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局松浦執(zhí)法大隊負責人，2014年4月至2015年12月任松北區(qū)行政執(zhí)法局太陽島執(zhí)法大隊負責人。未認真依法履行法定職責，嚴重不負責任，未能有效制止燕達賓館違法建設行為，致使違法建筑在未取得任何審批手續(xù)的情況下建設完工并投入使用，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年10月11日被檢察機關批準逮捕。 

13.韓洪軍，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)編制委員會辦公室主任，2011年10月至2016年6月任松北區(qū)行政執(zhí)法局局長。未履行法定職責，任職期間玩忽職守，在查處燕達賓館違法建設過程中，嚴重不負責任，致使北龍湯泉酒店的違法建筑在未取得任何部門審核驗收手續(xù)的情況下投入使用，使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

14.陳忠楠，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，負責太陽島風景區(qū)防火監(jiān)督工作以來未對北龍湯泉酒店進行監(jiān)督檢查，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕 。

15.魏欣，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，2015年12月至2018年3月協(xié)助負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

16.李俊萱，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀，2015年7月至2018年3月負責哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作。未認真履行職責，責令北龍湯泉酒店停產停業(yè)、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執(zhí)行臨時查封、停止使用等強制措施，任職期間玩忽職守，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。

17.張洪濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊副大隊長。任職期間玩忽職守，對轄區(qū)內消防安全狀況了解不到位，未對北龍湯泉酒店進行日常防火監(jiān)督檢查，對防火監(jiān)督參謀管理不到位，工作中失職失察，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。2018年9月23日被檢察機關批準逮捕。 

18.楊丹，女，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊大隊長。任職期間玩忽職守，組織開展區(qū)域消防安全監(jiān)督檢查工作不力，工作部署不到位，對防火監(jiān)督參謀管理不到位，致使火災隱患長期未消除，處罰卷宗弄虛作假，工作中失職失察，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌玩忽職守罪。建議移送司法機關追究刑事責任。

19.趙越，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司黨委書記、董事長。未認真履行工作職責，未按規(guī)定對哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司位于太陽島風景區(qū)平原街42棟（無街牌號）的房產進行評估就租賃給燕達賓館，給國家造成重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百八十五條第一款、第一百六十八條第一款規(guī)定，涉嫌受賄罪，國有公司、企業(yè)人員濫用職權罪。已移送司法機關追究刑事責任。 

20.黃敬國，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局黨組書記、局長。未認真履行職責，未對哈爾濱市太陽島風景區(qū)資產經營有限公司將未進行評估的太陽島風景區(qū)平原街42棟（無街牌號）的房產租賃給燕達賓館的行為進行監(jiān)管，給國家造成重大損失。其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百八十五條第一款、第三百九十七條第一款規(guī)定，涉嫌受賄罪、玩忽職守罪。已移送司法機關追究刑事責任。

以上人員黨紀政務處分依據(jù)相關規(guī)定進行處理。

（二）給予黨紀、政務處分和組織處理人員

1. 給予黨紀、政務處分人員

（1）張曉雨，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局刑偵大隊民警。2012年9月至2016年6月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所管片民警，違規(guī)辦理特種行業(yè)許可證，負有直接責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第（一）項、第二十一條第（一）項規(guī)定，建議給予其留黨察看一年、行政降級處分。

（2）劉帥彤，女，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀。協(xié)助負責太陽島轄區(qū)防火監(jiān)督工作，未按法定職責對北龍湯泉酒店進行監(jiān)督檢查。建議由黑龍江省消防總隊紀委依據(jù)《中國人民解放軍紀律條令（試行）》第一百三十七條規(guī)定，給予其嚴重警告處分。

（3）辛旭東，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊松北區(qū)大隊防火監(jiān)督參謀兼任法制員。2017年5月至2018年7月兼任大隊法制員，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核不認真，未正確履職，執(zhí)法不規(guī)范。建議由黑龍江省消防總隊紀委依據(jù)《中國人民解放軍紀律條令（試行）》第一百三十七條規(guī)定，給予其嚴重警告處分。

（4）孫海濤，男，中共黨員，哈爾濱市消防支隊雙城消防大隊。2017年3月借調到哈爾濱市消防支隊防火監(jiān)督處法制科工作，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核不認真，未正確履職。建議由黑龍江省消防總隊紀委依據(jù)《中國人民解放軍紀律條令（試行）》第一百三十七條規(guī)定，給予其警告處分。

（5）胡麗麗，女，中國民主促進會會員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局科員。負責安全管理工作，沒有發(fā)現(xiàn)和排除北龍湯泉酒店存在的消防安全隱患，對安全工作監(jiān)管不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十八條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

（6）鐘立偉，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局副主任科員。負責安全管理工作，沒有發(fā)現(xiàn)和排除北龍湯泉酒店存在的消防安全隱患，對安全工作監(jiān)管不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十八條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

（7）丁繼洪，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局協(xié)調科負責人。負責安全管理工作，沒有發(fā)現(xiàn)和排除北龍湯泉酒店存在的消防安全隱患，對安全工作監(jiān)管不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十八條規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

（8）梁輝，女，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局副主任科員。負責安全管理工作，沒有發(fā)現(xiàn)和排除北龍湯泉酒店存在的消防安全隱患，對安全工作監(jiān)管不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（9）孫顯聲，男，中共黨員，哈爾濱市太陽島風景區(qū)管理局副局長。未正確履行安全監(jiān)管職責，沒有發(fā)現(xiàn)和排除北龍湯泉酒店存在的消防安全隱患，對安全工作監(jiān)管不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

（10）靳久峰，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管科科長。對城市安全風險管控工作落實不到位，未對太陽島風景區(qū)安全生產網(wǎng)格化管理工作進行相應調整，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（11）房軍，男，中共黨員，哈爾濱市城市管理局（城市管理行政執(zhí)法局）執(zhí)法調度處處長。不了解松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作情況，對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監(jiān)督不力，負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

（12）張喜楠，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局松祥執(zhí)法大隊執(zhí)法協(xié)管員，2011年6月至2017年6月任哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局太陽島執(zhí)法大隊執(zhí)法協(xié)管員，對燕達賓館違法建設情況不了解，協(xié)助督促整改違法建設不力，負有直接責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

（13）劉洋，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局萬寶街道辦事處執(zhí)法大隊負責人。2014年2月至2017年5月任哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局指揮督查科科長，未發(fā)現(xiàn)太陽島執(zhí)法大隊執(zhí)法問題，對太陽島執(zhí)法大隊執(zhí)法工作督查、指導不力負有直接責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

（14）徐湛，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局機動大隊負責人（正科級）。2015年12月至2017年6月任哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局太陽島執(zhí)法大隊負責人，未對燕達賓館違法建設情況深入調查，工作不認真，未正確履行巡查、監(jiān)管責任，未有效制止違法建設行為，未按照規(guī)定提出拆除意見，負有直接責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分，按照副主任科員安排工作。

（15）曲學岷，男，中國民主同盟會會員，哈爾濱市松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局副局長（副處級），分管太陽島執(zhí)法大隊。未正確履行管理職責，未對太陽島執(zhí)法大隊查處燕達賓館違法建設情況深入了解，督促依法查處違法建設工作不力，負有主要領導責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，按主任科員安排工作。

（16）劉繼祥，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)總工會主席（正處級），2016年7月至2017年5月任松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局局長期間，對太陽島執(zhí)法大隊查處燕達賓館違法建設工作，未正確履行管理職責，負有主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分，按照副處級非領導職務安排工作。

（17）李威，男，中共黨員，哈爾濱市平房區(qū)委常委、紀委書記 、監(jiān)委主任。2011年9月至2016年11月任哈爾濱市松北區(qū)委常委，2013年8月至2016年8月分管松北區(qū)行政執(zhí)法局，對燕達賓館違法建設情況不了解，對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作疏于監(jiān)督、管理，負有主要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

（18）李洪銘，男，中共黨員，哈爾濱市雙城區(qū)委書記。2013年4月至2016年9月任哈爾濱市松北區(qū)委副書記、政府區(qū)長，對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作疏于監(jiān)督、管理，負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

（19）王沿民，男，中共黨員，2017年1月至今任哈爾濱市政府副市長、黨組成員。2017年5月兼任太陽島風景區(qū)管委會主任。其在分管太陽島風景區(qū)管理局期間，對太陽島風景區(qū)安全生產工作領導不力，對太陽島風景區(qū)管理局工作人員有效履職情況缺乏監(jiān)管，對事故發(fā)生負有主要領導責任，依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條規(guī)定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

（20）高大偉，男，中共黨員，2018年1月至今任哈爾濱市委常委、松北區(qū)區(qū)委書記。2016年9月至2017年5月其在任松北區(qū)政府區(qū)長期間，對轄區(qū)內違法建筑查處、消防安全隱患排除工作領導不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款、第三十八條規(guī)定，建議給予其黨內警告處分。

2.給予組織處理人員

（1）楊忻璐，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局戶政科民警。2015年7月至2017年3月任哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所管片民警，未按規(guī)定將北龍湯泉酒店未通過消防驗收的情況書面移交消防機構，未正確履職，鑒于情節(jié)輕微，建議給予其誡勉談話處理。

（2）程磊，男，中共黨員，哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所代理副所長。未按規(guī)定將北龍湯泉休閑酒店未通過消防驗收的情況書面移交消防機構，未正確履職，鑒于情節(jié)輕微，建議給予其誡勉談話處理。

（3）于洋，男，中共黨員，哈爾濱市城市管理局（城市管理行政執(zhí)法局）環(huán)境綜合整治處處長。2014年11月至2015年6月任哈爾濱市城市管理行政執(zhí)法局基層工作處處長期間，對松北區(qū)行政執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作指導不力，負有直接責任，鑒于其負責指導工作時間較短，建議給予其誡勉談話處理。

（4）唐紅斌，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)安監(jiān)局局長、松北區(qū)安委辦主任。對城市安全風險管控工作落實不到位，對安全生產網(wǎng)格化管理工作落實不到位，負有主要領導責任，鑒于情節(jié)輕微，建議給予其誡勉談話處理。

（5）孫釗，男，中共黨員，哈爾濱市松北區(qū)委常委、政府副區(qū)長。2016年11月至2017年6月分管松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局，對松北區(qū)城市管理和行政綜合執(zhí)法局查處燕達賓館違法建設工作疏于監(jiān)督、管理，負有主要領導責任，鑒于其分管時間較短，建議給予其誡勉談話處理。

（三）給予行政處罰的單位

1.北龍湯泉酒店

（1）違法停用消防設施、未定期對消防設施進行檢測、維護，未及時消除火災隱患。事故發(fā)生時，酒店E區(qū)三層常閉式防火門處于開啟狀態(tài)，導致濃煙迅速滲入室內。酒店未定期對消防設施進行檢測維護，消防水挪作他用，消防增壓裝置停用，消防管網(wǎng)無壓力水，報警系統(tǒng)存在總線故障，自動滅火系統(tǒng)癱瘓。以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第二項、第三項、第二十八條規(guī)定。

（2）未落實消防安全責任制，未制定消防安全制度和操作規(guī)程，未制定滅火和應急疏散預案、未組織進行有針對性的消防演練。北龍湯泉酒店消防安全責任人及工作人員未履行消防安全職責，消防安全管理制度不健全，僅有的制度不落實。日常巡檢頻次達不到國家規(guī)定要求。消防控制室值班人員不足，有空崗現(xiàn)象。未制定滅火和應急疏散預案、未開展有針對性的消防演練。以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第一項、第六項規(guī)定。

（3）消防工程不符合國家工程建設消防技術標準。北龍湯泉酒店建筑結構不符合人員密集場所的安全要求，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區(qū)之間無有效防火分隔措施。大量使用易燃可燃裝飾材料。電氣線路敷設、電氣設備選型不符合標準規(guī)范要求。以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第九條、《安全生產法》第十條第二款規(guī)定。

綜上違法行為，北龍湯泉酒店對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第三項的規(guī)定，建議由省應急管理廳給予其499萬元罰款。北龍湯泉酒店無視公安機關消防監(jiān)督管理機構整改指令，長期存在重大火災隱患，不具備安全生產條件長期帶病經營。建議由消防部門責令其停產停業(yè)整頓，如仍不具備安全生產條件，由哈爾濱市松北區(qū)人民政府依據(jù)《安全生產法》第一百零八條予以關閉；有關部門依法吊銷其有關證照。

2.燕達賓館

（1）未經批準違法組織改擴建和裝修施工。2014年9月，燕達賓館在未取得規(guī)劃許可證和建設工程施工許可的情況下，違法組織房屋改擴建和裝修施工，其行為違反了《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條和《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款規(guī)定。其改擴建和裝修工程消防設計未報公安機關消防機構審核，工程安全和質量標準不能滿足國家規(guī)定要求，違反了《中華人民共和國消防法》第十一條、第十二條。

（2）違法發(fā)包建設工程。燕達賓館將改擴建和裝修工程分解，發(fā)包給不具備施工資質的個人。以上行為違反了《建設工程質量管理條例》第七條、《建筑工程施工許可管理辦法》第三條規(guī)定。

建議哈爾濱市人民政府責成相關部門依據(jù)《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條規(guī)定，責令限期拆除違法建筑，并處建設工程造價百分之十以下的罰款。

3.吉林建銀實業(yè)有限責任公司。吉林建銀實業(yè)有限責任公司受建銀置業(yè)有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區(qū)房產。2014年8月14日，建銀置業(yè)有限責任公司將其位于哈爾濱市松北區(qū)太陽島風景區(qū)游覽街17號四處房產出租給燕達賓館。房產受托管理方吉林建銀實業(yè)有限責任公司履行出租單位安全管理職責不到位，發(fā)現(xiàn)承租方改擴建房屋，并于2015年4月14日發(fā)函要求其提供設計圖紙，但直至事故發(fā)生仍未取得相關圖紙資料。未對承租單位房屋使用情況定期進行安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位，也未報告相關部門進行查處。以上行為違反了《安全生產法》第四十六條規(guī)定，依據(jù)《安全生產法》第一百條第二款，建議由省應急管理廳給予其4.9萬元罰款。

4.太陽島風景區(qū)資產經營有限公司。將位于哈爾濱市太陽島平原街一處房產出租給燕達賓館，未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議明確消防安全責任；未對承租單位房屋使用情況定期進行安全檢查。發(fā)現(xiàn)承租方違法建設行為，未要求整改，也未報告監(jiān)管部門進行查處，且違反規(guī)定為承租方違法建設放行運料車輛提供便利。以上行為違反了《安全生產法》第四十六條規(guī)定，依據(jù)《安全生產法》第一百條第二款，建議由省應急管理廳給予其4.9萬元罰款。

六、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的企業(yè)消防安全主體責任嚴重不落實、行業(yè)部門監(jiān)管不到位等突出問題，提出如下事故防范和整改措施：

（一）進一步強化安全發(fā)展理念，健全安全生產和消防安全管理責任體系。哈爾濱市要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產和消防安全的重要論述，自覺提高政治站位，要堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，堅決落實黨中央、國務院關于安全生產和消防安全的決策部署。要嚴格按照國務院《消防安全責任制實施辦法》要求，落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的總要求，進一步明晰各行業(yè)部門和地方政府，特別是各類功能區(qū)、風景區(qū)的消防安全管理職責，形成“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的局面，進一步加強對消防安全工作的領導，堅決遏制重特大火災事故，特別是群死群傷火災事故的發(fā)生。哈爾濱市政府要召開一次常務會議，深入剖析火災事故教訓，專題研究消防安全，切實把本地消防安全狀況分析清，把存在問題短板研究透，明確各級各部門的領導責任和監(jiān)管責任，制定從嚴從緊的火災防范措施；要召開一次警示大會，以“8·25”火災事故作為最現(xiàn)實的教材，組織縣（市、區(qū)）兩級政府、行業(yè)主管部門主要領導和賓館酒店、旅游度假村等場所的經營者全部到場，以案說法、以案明責，切實把火災事故的反面典型和正面警示兩個效果最大限度地發(fā)揮出來。

（二）進一步強化企業(yè)主體責任落實，通過自下而上安全承諾抓實“最后一公里”。哈爾濱市及有關部門和企業(yè)要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理，持之以恒地加強單位消防安全“四個能力”建設。企事業(yè)單位必須依法建立消防安全組織，健全消防安全制度，明確消防安全職責，制定滅火應急疏散預案并定期演練，切實開展對本單位、場所的消防安全檢查、巡查。要嚴格建筑消防設施的管理，定期進行消防設施檢查和維護保養(yǎng)。要落實消防控制室持證上崗制度，提升控制室值班人員應急處置能力。要推動下級政府向上級政府、下級部門和下屬單位向上級主管部門立下消防安全軍令狀，要求所有重點單位向社會公開消防安全承諾書，特別是各類人員密集場所要把消防安全責任綁定到企業(yè)的法人、負責人，公開聯(lián)系方式，實名接受群眾監(jiān)督。切實通過各級各部門，各企業(yè)的承諾踐諾，扎緊套牢責任落實的“緊箍咒”，倒逼消防安全責任落地生根、扎實見效。

（三）進一步強化消防安全整治，切實消除消防安全重大風險隱患。哈爾濱市及有關部門要結合實際，加強消防安全形勢研判，切實把影響本地區(qū)火災形勢穩(wěn)定的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)找準，真正把“地雷”挖出來。要結合經濟社會發(fā)展和產業(yè)特點，找出自己最不放心、最不托底的單位和場所，制定針對性檢查方案和整改措施。尤其要針對我省冬季氣溫低，用火、用電、用油、用氣量不斷增加的特點，認真落實冬春季火災防控工作，制定切實有效的措施，切實把火災形勢穩(wěn)定下來。要下發(fā)一份政府公告，發(fā)動全社會力量，針對違規(guī)采用易燃可燃裝修裝飾材料裝修、擅自改變建筑使用功能性質這兩大火災“元兇”，突出洗浴桑拿、賓館飯店、兒童游樂、大型綜合體等人員密集場所室內大面積使用塑料綠植裝飾等問題，拉出清單、分清緩急，集中拆除、清理上述場所中一批易燃可燃裝飾裝修材料，集中整治、處理一批違法建設經營單位。特別是對類似北龍湯泉酒店這樣存在嚴重消防安全隱患的單位要堅決予以關停，對重大火災隱患要實行掛牌督辦、跟蹤問效，做到整改責任、期限、資金、方案、獎懲五落實。對存在火災隱患、容易造成群死群傷火災事故的人員密集場所，要堅決采取關停措施。

（四）進一步加大執(zhí)法力度，集中排查整治違法建設突出問題。哈爾濱市政府要結合消防安全專項整治，集中開展違法建設排查整治，對全市違法建設情況開展全面排查，建立管理臺賬和違章違建排查、移交、整治機制。對涉及消防安全隱患的違法建設行為，要區(qū)分不同情況、采取相應措施依法查處。對存在嚴重消防安全隱患的，一經發(fā)現(xiàn)，要依法立拆立改。要建立健全違法建設行為源頭管控機制，督促各職能部門切實把好建設工程審核、驗收關口，確保建筑構件的耐火等級、防火性能符合國家消防技術規(guī)范要求。要嚴格落實建設、設計、施工、監(jiān)理單位的法定職責，嚴把建設工程的消防設計、施工、監(jiān)理和審核、驗收關，嚴禁擅自改變建筑物的使用用途。

（五）進一步強化宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力。哈爾濱市及有關部門和企業(yè)要加大常識性、提示性消防知識和技能特別是火場自救逃生常識的普及，強化各級黨政領導干部、單位管理人、責任人和特殊工種等各類人員的消防培訓，努力營造政府主導、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境。各級政府、行業(yè)部門應將消防宣傳工作納入政府消防工作責任體系，發(fā)揮公共渠道和媒體消防宣傳的主陣地作用。消防機構應進一步加大社會消防宣傳培訓力度，強力推行消防行業(yè)特有工種持證上崗制度，督促單位落實消防安全主體責任。社會單位特別是公共娛樂場所，應加強消防宣傳教育培訓，要落實崗前培訓、全員培訓，定期組織滅火應急疏散演練，全面提升單位自防自救能力。

（六）進一步加強基礎設施建設，持續(xù)提升公共消防“硬實力”。哈爾濱市及有關部門要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)消防發(fā)展，科學布局消防道路、供水、通信等規(guī)劃，特別是在大型商圈、火災高危區(qū)域等極易發(fā)生群死群傷火災的地區(qū)，要配套建設能滿足快速到場進行滅火救援需要的消防隊站，并同步推進消防裝備建設提檔升級，更好地適應撲救重特大火災需要。同時，要著力構建覆蓋城鄉(xiāng)的滅火救援力量體系，重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)要建成有戰(zhàn)斗力的專職消防隊，符合建隊條件的企業(yè)要實現(xiàn)應建必建，出現(xiàn)突發(fā)情況時，確保消防專業(yè)力量能夠第一時間到場、第一時間處置，切實前移并筑牢防控火災事故“最后一道防線”。

哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司

“8·25”重大火災責任事故調查組

                        2018年10月26日