淄川區(qū)西河鎮(zhèn)荒山造林工程“11·6”較大車輛傷害事故調(diào)查報告
2016年11月6日7時40分,淄川區(qū)西河鎮(zhèn)薛家峪村的荒山造林工地在裝載樹苗時輕型貨車溜坡,發(fā)生一起較大車輛傷害事故,造成6人死亡,6人受傷,直接經(jīng)濟損失約700萬元。
11月7日,市政府成立了由分管副市長任組長,市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請市檢察院派員參加, 對事故進行了調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證,查明了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了處理建議和防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)荒山造林工程情況
2016年6月,淄川區(qū)林業(yè)局印發(fā)《淄川區(qū)2016年荒山綠化實施方案》,將全區(qū)綠化任務(wù)分解到有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn),區(qū)林業(yè)局負(fù)責(zé)全區(qū)進度督導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo),有關(guān)鎮(zhèn)辦負(fù)責(zé)將任務(wù)落實到具體山頭地片,組織施工招標(biāo)并監(jiān)督工程實施。西河鎮(zhèn)2016年荒山造林工程項目位于該鎮(zhèn)9個自然村,計劃營造防護林3820畝,共分為3個標(biāo)段,薛家峪地段1200畝為一標(biāo)段,核桃峪地段1310畝為一標(biāo)段,龍灣峪地段1310畝為一標(biāo)段。結(jié)算方式是根據(jù)實際驗收面積,按照補獎標(biāo)準(zhǔn)由淄川區(qū)財政撥付相關(guān)資金。
(二)工程招標(biāo)及合同簽訂情況
2016年6月17日,西河鎮(zhèn)委托山東天泰恒信工程造價咨詢有限公司負(fù)責(zé)招標(biāo),未簽訂委托協(xié)議。6月30日,西河鎮(zhèn)政府發(fā)布招標(biāo)公告。7月13日,在西河鎮(zhèn)政府組織招標(biāo)會,評標(biāo)委員會5人組成,其中西河鎮(zhèn)政府2人,招標(biāo)公司3人。王明玉(淄川區(qū)太河鎮(zhèn)前溝村人)為薛家峪地段1200畝荒山造林工程中標(biāo)人。7月18日,王明玉與西河鎮(zhèn)政府簽訂施工合同,工程總價48.97萬元,未簽訂安全管理協(xié)議。
(三)工程施工情況
薛家峪地段荒山造林工程位于淄川區(qū)西河鎮(zhèn)薛家峪村與海廟村交界處,該處有一條南北走向的土石路,長20米,寬8米,南高北低,坡度5°~7.5°。路西側(cè)有一山溝,坡度11°~34°,長度64.5米,山溝坡底處有懸崖,高度7.5米。該路段地面相對平坦,為造林人員集合地點,通常在此安排布置工作任務(wù)。
2016年11月3日起,王明玉組織70名農(nóng)民工對該處進行荒山綠化。王明玉雇傭肖光軍及其車輛運送部分施工人員,雙方未簽訂書面合同,口頭約定每日運送人員費用300元。
(四)車輛及駕駛員情況
魯C9916W號飛碟牌輕型普通貨車,登記所有人肖光軍,車輛型號FD1041R13K4,2014年12月8日初次登記,檢驗有效期至2016年12月31日,駕駛室核定載客5人,整車質(zhì)量1335千克,核載1960千克,為貨運車輛。該車有交強險,保險終止日期2016年12月7日。該車在車斗上加裝了簡易車棚。
肖光軍,男,魯C9916W號普通貨車駕駛?cè)?淄川區(qū)太河鎮(zhèn)秦家村人,現(xiàn)住淄川區(qū)太河鎮(zhèn)峨莊村,準(zhǔn)駕車型C1,初次領(lǐng)證日期2001年8月22日,有效期自2013年8月22日至2023年8月22日,檔案編號370301033176,發(fā)證機關(guān):淄博市公安局交通警察支隊,駕駛證狀態(tài)正常。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年11月6日5時50分,肖光軍駕駛魯C9916W號輕型普通貨車搭載1人從太河鎮(zhèn)峨莊村出發(fā),6時到達太河鎮(zhèn)東峪村,又搭載11人,其中5人乘坐在駕駛室內(nèi),7人乘坐在車斗內(nèi)。車輛沿洪峨路、懷陽路、博幸路、湖南路行進。7時30分,到達山路人員集合地點。停車1分鐘后,肖光軍開車?yán)^續(xù)向南行駛約20米,在此布置任務(wù)的劉永勝用手示意肖光軍停車,安排其捎帶一部分樹苗上山。肖光軍看到幾個人向車上裝樹苗,就離開駕駛位置到車右后側(cè)幫忙拿樹苗。此時車頭朝上山(東南)方向,車上12人未下車。裝了幾捆樹苗后,楊德珍、劉守花2人爬到了車斗里欲乘車到施工地點。7時39分,李子風(fēng)扳著車架向車斗內(nèi)攀爬時,車輛開始后溜,李子風(fēng)立即松手躲到了一邊。正在拿樹苗的肖光軍聽到車上人員喊叫,立即跑到車邊,招呼周圍的人用肩扛、手推的方式阻止車輛后溜,車輛未停繼續(xù)后溜,坐在副駕駛位置的劉桂英與坐在駕駛員位置后的肖新業(yè)2人從駕駛室內(nèi)跳出。后溜約20米后,車輛開始向右偏轉(zhuǎn)并加速。7時40分,后溜34米后,車輛右后輪越過山坡石塊邊沿后,右后輪下落,造成車輛側(cè)翻,沿山坡翻滾50.5米,車斗內(nèi)肖金業(yè)、魏慶書、李以福、韓月吉、劉守花5人被甩出,貨車墜入7.5米深懸崖溝底,車身頂部著地、車輪朝上。車斗內(nèi)甩出的5人受撞擊受傷,駕駛室內(nèi)3人,魏慶華、魏寶愛 2人當(dāng)場死亡,李秀菊受傷;車斗內(nèi)李敦峨、李鳳翠、魏慶芝、楊德珍4人當(dāng)場死亡。
(二)現(xiàn)場處置及救援情況
車輛翻墜后,現(xiàn)場隊員電話告知王明玉,王明玉立即撥打了120急救電話,并向西河鎮(zhèn)林業(yè)站副站長田同紀(jì)報告。淄川區(qū)交警大隊指揮中心接到報警后,迅速調(diào)集警力全力開展現(xiàn)場救援和周邊道路交通管控。接到事故報告后,市、區(qū)兩級迅速啟動應(yīng)急響應(yīng),副市長劉東軍帶領(lǐng)公安、衛(wèi)生、交通、安監(jiān)、應(yīng)急辦等部門負(fù)責(zé)同志及淄川區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo),立即趕赴現(xiàn)場,指揮現(xiàn)場處置、組織搶救傷員。將受傷人員立即送往市第一醫(yī)院、淄礦集團醫(yī)院和淄川區(qū)醫(yī)院救治。省安監(jiān)局接到事故報告后,趙衛(wèi)東副局長帶領(lǐng)督導(dǎo)組人員趕赴現(xiàn)場,傳達了省政府領(lǐng)導(dǎo)批示,了解事故情況,指導(dǎo)善后處置和事故調(diào)查工作,市委常委、副市長楊洪濤對事故調(diào)查和善后處理提出了明確要求。
事故發(fā)生后,淄川區(qū)政府迅速成立8個善后處置小組,對遇難者身份逐個進行確認(rèn),做好安撫工作。11月12號,與遇難者家屬達成賠償協(xié)議,6名死者遺體在淄川區(qū)殯儀館火化。11月23日,6名受傷人員出院,善后處理工作結(jié)束。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
車輛停放在斜坡上,未采取掛檔、車輪下墊物等防滑動措施;車上實載14人(超載10人),總質(zhì)量為2345千克,駐車制動力小于下滑力,導(dǎo)致車輛后溜翻滾墜落,是發(fā)生事故的直接原因。
(二)間接原因
1.王明玉未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。雇傭肖光軍使用小型貨車非法載人;未對施工人員進行安全培訓(xùn)教育,施工人員安全素質(zhì)低;現(xiàn)場安全管理缺失,施工人員和樹苗混裝,人員隨意攀爬蹬車無人管理。
2.淄川區(qū)林業(yè)局對綠化造林工程安全監(jiān)管不力。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求,對荒山造林工程實施管理。未督促西河鎮(zhèn)政府依法組織招投標(biāo),落實工程監(jiān)理。
3.淄川區(qū)交警大隊路面巡查管控不到位。肖光軍駕駛貨運車輛連續(xù)多日沿固定路線非法載人行駛,未及時發(fā)現(xiàn)該車非法載人行為并采取管理措施。
4.西河鎮(zhèn)黨委、政府對綠化造林工程安全監(jiān)管不到位。未按招投標(biāo)法要求,組織專家成立評標(biāo)委員會;未與施工單位簽訂安全管理協(xié)議;未督促施工單位落實安全管理制度,加強安全培訓(xùn)教育,強化現(xiàn)場安全管理。
5.淄川區(qū)委、區(qū)政府屬地管理責(zé)任落實不到位。督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力,未督促監(jiān)管部門落實安全監(jiān)管責(zé)任。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查,該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)建議追究刑事責(zé)任人員
1.王明玉,荒山造林工程承包人。雇傭肖光軍使用小型貨車非法載人;未對施工人員進行安全培訓(xùn)教育;未落實現(xiàn)場安全管理責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。11月6日,被公安機關(guān)采取強制措施。
2.肖光軍,魯C9916W號輕型普通貨車車主、駕駛員。駕駛小型貨車非法載人;非法從事營運活動;車輛停放斜坡上未采取防滑動措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。11月6日,被公安機關(guān)采取強制措施。
(二)建議追究責(zé)任人員
1.張波,中共黨員,淄川區(qū)林業(yè)局林業(yè)站站長。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé),對荒山造林工程安全監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,給予其行政警告處分。
2.李開華,中共黨員,淄川區(qū)林業(yè)局局長。疏于管理,對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。
3.王建國,中共黨員,淄川交警大隊太河中隊副中隊長(主持工作)。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)相關(guān)人員履行職責(zé),對相關(guān)人員存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,給予其行政警告處分。
4.李友,中共黨員,淄川交警大隊洪山中隊中隊長。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)相關(guān)人員履行職責(zé),對相關(guān)人員存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,給予其行政警告處分。
3.孫慶章,中共黨員,淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊大隊長。疏于管理,對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。
6.陳宗杰,西河鎮(zhèn)林業(yè)站副站長(主持工作)。未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé),對荒山造林工程安全監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,給予其行政記過處分。
7.任偉,中共黨員,西河鎮(zhèn)黨委委員、人武部長(副科級),分管農(nóng)林工作。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)下級部門履行職責(zé),對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,給予其行政記過處分。
8.康勇,中共黨員,西河鎮(zhèn)鎮(zhèn)長。疏于管理,對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定,給予其行政警告處分。
9.張偉,中共黨員,西河鎮(zhèn)黨委書記。疏于管理,對鎮(zhèn)政府有關(guān)部門未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條之規(guī)定,給予其黨內(nèi)警告處分。
10.王鑒,中共黨員,淄川區(qū)副區(qū)長,分管道路交通工作。疏于管理,對分管部門未履行監(jiān)督檢查職責(zé)失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。
11.李邊疆,中共黨員,淄川區(qū)副區(qū)長,分管農(nóng)林水利工作。疏于管理,對分管部門未履行監(jiān)督檢查職責(zé)失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。
(三)建議問責(zé)單位
1.淄博市公安局交通警察支隊淄川大隊。路面巡查管控不到位,未發(fā)現(xiàn)和消除普通貨車非法載人的違法行為。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議向淄川區(qū)政府和市交警支隊作出深刻檢查。
2.淄川區(qū)林業(yè)局。對荒山造林工程安全監(jiān)管不到位,未督促西河鎮(zhèn)政府依法組織招投標(biāo),落實工程監(jiān)理。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議向淄川區(qū)政府作出深刻檢查。
3.西河鎮(zhèn)黨委、政府。未按招投標(biāo)法要求,組織專家成立評標(biāo)委員會;未與施工單位簽訂安全管理協(xié)議;未督促施工單位落實安全管理制度。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議向淄川區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。
4.淄川區(qū)委、區(qū)政府。督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力,未督促監(jiān)管部門落實安全監(jiān)管責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議向市委、市政府作出深刻檢查;并依據(jù)《淄博市安全生產(chǎn)工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”。
五、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn),落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產(chǎn)工作,防止類似事故發(fā)生,提出如下整改措施和建議:
(一)各級黨委政府、各有關(guān)部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取事故教訓(xùn)。強化紅線意識和底線思維,嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,狠抓責(zé)任落實,堵塞安全漏洞,嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
(二)造林工程承施工單位要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
建立完善各項管理制度,嚴(yán)格落實安全教育培訓(xùn),強化施工現(xiàn)場管理,定期排查治理事故隱患,加強各類施工車輛管理,杜絕非法違法運輸,通過動態(tài)監(jiān)控、安全檢查等措施,確保各項安全生產(chǎn)制度措施落實到位。
(三)交通安全管理部門要加大車輛源頭管理和路面巡查管控力度。嚴(yán)格落實各項管理措施,嚴(yán)厲打擊貨車非法載人等違法行為;加大“打非治違”力度,強化對非法載人、非法營運監(jiān)管,及時發(fā)現(xiàn)查處非法違法運輸行為,切實在道路運輸領(lǐng)域形成嚴(yán)管重罰的高壓態(tài)勢。
(四)林業(yè)部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。按照“管行業(yè)必須管安全”要求,抓好荒山造林工程安全監(jiān)管,堅決杜絕一包了之和責(zé)任轉(zhuǎn)移;各類林業(yè)工程要依法組織招投標(biāo),嚴(yán)格落實工程監(jiān)理;簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責(zé)任;加強施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查,消除各類事故隱患。