沙田鎮(zhèn)“3·10”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

2019年3月10日14點50分左右，位于東莞市港口大道（沙田段）虎門港港前路二期碼頭綜合樓的東莞港集裝箱港務(wù)有限公司發(fā)生一起一般車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98萬元。

事故發(fā)生后，沙田鎮(zhèn)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，東莞市政府批準成立了由鎮(zhèn)副處級干部蘇植銳任組長，應(yīng)急分局、市場監(jiān)督管理分局、監(jiān)察室、公安分局、應(yīng)急辦、司法分局、人力資源和社會保障分局、經(jīng)信局和總工會等單位有關(guān)負責(zé)同志組成的沙田鎮(zhèn)“3·10”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）涉事單位概況

1、東莞港集裝箱港務(wù)有限公司，持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：914419006947295674,類型：其他有限責(zé)任公司，住所：東莞市港口大道（沙田段）虎門港港前路二期碼頭綜合樓，法定代表人：林濤，注冊資本：人民幣陸億柒仟萬元，成立日期：2009年9月9日，經(jīng)營范圍：港口經(jīng)營服務(wù)；實業(yè)投資；貨物進出口；裝卸搬運。東莞港集裝箱港務(wù)有限公司的碼頭堆場隸屬東莞港集團，于2011年建成投產(chǎn)，碼頭堆場占地面積30萬平方米，碼頭堆場分為內(nèi)貿(mào)和外貿(mào)堆場，有F1至F8共8個堆場，每個堆場占地面積約4500平方米。

2、東莞市港隆裝卸有限公司，持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA525WAL88,類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市沙田鎮(zhèn)福祿沙村桂港口大道超達工業(yè)園17號之一，法定代表人：方衛(wèi)成，注冊資本：人民幣貳佰萬元，成立日期：2018年8月21日，經(jīng)營范圍：裝卸搬運服務(wù)；銷售：叉車配件、勞保用品、五金制品；維修：叉車；叉車租賃。

（二）相關(guān)人員情況

1、吳漢六，男，漢族，出生日期：1972年11月4日，住址：廣東省化州市平定鎮(zhèn)低坡馬頭嶺村4號，公民身份號碼：440924197211045879，是東莞市港隆裝卸有限公司的叉車司機（有簽訂勞動合同），為本次事故的死者。吳漢六持有叉車駕駛資格證書，發(fā)證機關(guān)：廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，檔案編號：4401122012092638459，有效期至2020年10月17日）。

2、方衛(wèi)成，男，漢族，出生日期：1972年9月16日，住址：廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)寶塘東村南二巷16號，公民身份號碼：441900197209163518，是東莞市港隆裝卸有限公司的法定代表人和總經(jīng)理。

3、葉韶斌，男，漢族，出生日期：1983年6月10日，住址：廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)赤嶺二街七巷7號，公民身份號碼：441900198306103511，是東莞市港隆裝卸有限公司的安全負責(zé)人。

（三）涉事車輛情況

事故車輛為一臺叉車，有《特種設(shè)備使用標志》，設(shè)備種類：場（廠）內(nèi)專用機動車輛，設(shè)備類別（品種）：叉車，使用單位：東莞港集裝箱港務(wù)有限公司，單位內(nèi)編號：0801，設(shè)備代碼：50104419002011050069，登記機關(guān)：廣東省東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，檢驗機構(gòu)：廣東省特種設(shè)備檢測研究院東莞檢測院，登記證編號：粵S-04454，下次檢驗日期：2019年6月30日。廣東省特種設(shè)備檢測研究院東莞檢測院出具了《叉車定期（首次）檢驗報告》，檢驗日期：2018年6月25日，檢驗結(jié)論：合格，備注下次檢驗日期：2019年6月。東莞港集裝箱港務(wù)有限公司于2019年2月12日對涉事叉車進行了維護保養(yǎng)，填寫了《叉車檢查表》。

（四）涉事單位相互關(guān)系

東莞港集裝箱港務(wù)有限公司與東莞市港隆裝卸有限公司簽訂了《港口叉車及裝載機服務(wù)合同》，東莞港集裝箱港務(wù)有限公司將碼頭叉車作業(yè)及裝載機作業(yè)承包給東莞市港隆裝卸有限公司，合同期是2018年1月1日起至2019年4月30日止。東莞港集裝箱港務(wù)有限公司與東莞市港隆裝卸有限公司在合同中有約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月10日14時46分，東莞市港隆裝卸有限公司的吳漢六（職務(wù)：叉車司機）在東莞港集裝箱港務(wù)有限公司內(nèi)貿(mào)倉駕駛叉車進行裝載作業(yè)，當叉車行駛在集裝箱門口時，吳漢六剎停了叉車，把頭從叉車里伸出，并誤踩了叉車油門致使叉車向前行駛，導(dǎo)致吳漢六的頭撞擊集裝箱箱門橫梁，最后吳漢六的頭夾在叉車頂棚的前梁與集裝箱箱門橫梁之間。事故發(fā)生后，14時55分，東莞港集裝箱港務(wù)有限公司毛曉勇（職務(wù)：安全員）撥打了120急救電話。15時15分，東莞曙光醫(yī)院醫(yī)護人員到達事故現(xiàn)場并對吳漢六進行現(xiàn)場搶救。15時25分，吳漢六經(jīng)搶救無效死亡。

該事故發(fā)生經(jīng)過有監(jiān)控視頻記錄，沒有目擊者。

（二）事故救援情況

接報后，鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)蘇植銳率應(yīng)急分局、公安分局和市場監(jiān)管分局等部門負責(zé)同志第一時間到事故現(xiàn)場組織現(xiàn)場處置及善后工作，迅速開展調(diào)查，控制并妥善保護好事故現(xiàn)場。

此次事故的信息報送及時，未出現(xiàn)遲報、漏報、瞞報的情況；事故應(yīng)急救援得當，未因處置不當導(dǎo)致死傷人員增加、財產(chǎn)損失擴大及發(fā)生次生事故。經(jīng)評估，此次事故的應(yīng)急救援處置工作及時、有效、到位。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，沙田鎮(zhèn)政府積極組織應(yīng)急分局、公安分局、人力資源和社會保障分局、市場監(jiān)督管理分局和司法分局等職能部門開展傷員救治、善后維穩(wěn)、死傷者家屬安撫等各項工作。

2019年3月14日，東莞市港隆裝卸有限公司與死者家屬達成賠償協(xié)議并簽署賠償協(xié)議書。事故發(fā)生至今，未發(fā)生死者家屬上訪、鬧訪等事件，善后處置得當。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：吳漢六，是東莞市港隆裝卸有限公司的叉車司機，據(jù)東莞曙光醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》證實，死者的死亡原因是Ⅱ型顱腦損傷（擠壓傷）。

（二）直接經(jīng)濟損失

據(jù)統(tǒng)計，該起事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣98萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因及相關(guān)分析

1、事故直接原因

吳漢六安全意識淡薄，違反《叉車安全技術(shù)操作規(guī)程》（由東莞市港隆裝卸有限公司和東莞港集裝箱港務(wù)有限公司分別制定），在沒有拉好手剎時把頭伸出駕駛室，誤踩油門，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、事故間接原因

（1）東莞市港隆裝卸有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)工作流于形式，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)。

（2）東莞港集裝箱港務(wù)有限公司對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，安全檢查不嚴格、不深入，未發(fā)現(xiàn)承包單位存在的安全問題，也未及時督促承包單位整改。

（二）相關(guān)人員履職情況

1、東莞市港隆裝卸有限公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)。

2、東莞港集裝箱港務(wù)有限公司雖然將碼頭叉車作業(yè)及裝載機作業(yè)發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的單位，并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，但對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，安全檢查不嚴格、不深入，未發(fā)現(xiàn)承包單位存在的安全問題。

3、方衛(wèi)成，作為東莞市港隆裝卸有限公司法定代表人和總經(jīng)理，未依法履行本單位安全生產(chǎn)主要負責(zé)人職責(zé)，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，沙田鎮(zhèn)“3·10”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對沙田鎮(zhèn)“3·10”一般車輛傷害事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）免于責(zé)任追究人員

吳漢六，東莞市港隆裝卸有限公司的叉車司機。安全意識淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在沒有拉好手剎時把頭伸出駕駛室，誤踩油門，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）對企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、方衛(wèi)成，東莞市港隆裝卸有限公司法定代表人和總經(jīng)理，未依法履行本單位安全生產(chǎn)主要負責(zé)人職責(zé)，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其作出行政處罰。

2、葉韶斌，東莞市港隆裝卸有限公司的安全負責(zé)人，未依法履行本單位安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不力，排查生產(chǎn)安全事故隱患工作不力，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為不力，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議東莞市港隆裝卸有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

（三）對事故責(zé)任單位的處理建議

1、東莞市港隆裝卸有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)工作流于形式，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對其作出行政處罰。

2、東莞港集裝箱港務(wù)有限公司雖對事故不負有責(zé)任，但該公司對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位的問題相當突出，建議由交通港航部門對該公司進行全面執(zhí)法檢查，對存在的問題依法依規(guī)進行處理。

（四）建議作其他處理的單位

1、鑒于東莞港集裝箱港務(wù)有限公司近年來發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，安全生產(chǎn)管理不嚴不實，安全生產(chǎn)形勢極為嚴峻，建議東莞港集裝箱港務(wù)有限公司調(diào)整安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和管理人員，加大安全生產(chǎn)有效投入，加強督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除事故隱患。

2、在本次事故中，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議雙方當事人依據(jù)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

（一）東莞港集裝箱港務(wù)有限公司等港口碼頭企業(yè)要深刻吸取本次事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任和屬地責(zé)任，務(wù)必加強對承包承租單位的安全生產(chǎn)管理，務(wù)必加強對承包承租單位的安全檢查，務(wù)必強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，務(wù)必強化對作業(yè)現(xiàn)場的協(xié)調(diào)、管理和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和堅決糾正違章違規(guī)行為，切實提升港口碼頭行業(yè)本質(zhì)安全水平。

（二）東莞市港隆裝卸有限公司等勞動派遣單位和承包承租單位要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立完善“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高每名員工的安全意識，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位和應(yīng)急救援到位。

（三）交通港航、市場監(jiān)管和應(yīng)急管理等職能部門要提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念，緊緊圍繞黨委政府的工作部署，嚴格按照行業(yè)主管、屬地監(jiān)管和齊抓共管的工作要求，壓實各級安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，深入開展安全生產(chǎn)大宣傳大培訓(xùn)和隱患大排查大整治等工作，始終保持安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢，努力營造敬畏安全的濃厚范圍，通過“黑名單”聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，大幅度提高企業(yè)違法成本，倒逼企業(yè)有效落實主體責(zé)任，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

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