一、事件經(jīng)過

11月3日下午16:29，#2機閉冷水箱水位由1110mm突降至900mm，DCS報警。隨即，運行值班員加大補水，并派人現(xiàn)場排查原因。16:40，#2閉冷水箱液位恢復(fù)正常，17:00，除脫項目部趙某某回復(fù)：調(diào)試#1、#2機閉冷水至新增空壓機供回水手動門引起。

經(jīng)事后調(diào)查，閉冷水至新增空壓機冷卻水接引工作完成后，除脫項目部趙某某為檢驗管道焊口及法蘭、閥門、閥門墊片是否嚴(yán)密，直接將閉冷水至空壓機房新增空壓機系統(tǒng)閥門打開，導(dǎo)致閉冷水涌入新增空壓機冷卻水系統(tǒng)內(nèi)、#2閉冷水箱液位驟降。

二、原因分析

閉冷水至新增空壓機冷卻水接引工作完成后，除脫項目部趙某某未與運行人員溝通，擅自打開#2閉冷水系統(tǒng)閥門，導(dǎo)致閉冷水涌入新增空壓機冷卻水系統(tǒng)內(nèi)、#2閉冷水箱液位驟降，是本次事件的主要原因。

三、暴露問題

1、施工人員安全意識淡薄。根據(jù)電業(yè)安規(guī)有關(guān)規(guī)定：在熱力系統(tǒng)上進(jìn)行安裝工作，需要對系統(tǒng)釆取安全措施時，必須使用工作票。本次事件中，除脫項目部未辦理工作票即進(jìn)行管路接引工作，構(gòu)成嚴(yán)重違章。

2、運行人員履職不到位。施工人員無票進(jìn)行閉冷水管路接引，除脫項目部運行人員巡回檢查時視而不見，更未予以制止，任由施工人員作業(yè)，說明運行人員對自身崗位職責(zé)認(rèn)知不深。

3、調(diào)度規(guī)程落實不嚴(yán)肅。本次事件中，除脫項目部趙某某未與值長或運行值班員聯(lián)系，擅自打開已關(guān)閉的閉冷水門。根據(jù)公司《生產(chǎn)調(diào)度規(guī)程》5.7.3“擅自改變主要系統(tǒng)運行方式或設(shè)備狀態(tài)”的規(guī)定，構(gòu)成違反調(diào)度紀(jì)律。

四、防范措施

1、加強新增空壓機項目的現(xiàn)場管控，與現(xiàn)有運行系統(tǒng)對接時，必須辦理工作票并執(zhí)行安全措施。

責(zé)任部門：設(shè)備管理部除脫項目部

完成時限：即日起至項目完工投產(chǎn)。

2、加強除脫項目部運行人員安全和崗位職責(zé)教育，熟悉自身工作范圍與職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場無票作業(yè)、違章作業(yè)。

責(zé)任部門：除脫項目部 完成時限：即日起至11月30日。

3、加強除脫項目部調(diào)規(guī)培訓(xùn)和考試，增強調(diào)度意識，杜絕擅動運行設(shè)備或系統(tǒng)事件的再次發(fā)生。

責(zé)任部門：發(fā)電運行部 完成期限：2020年11月30日

五、責(zé)任考核

根據(jù)公司《反違章管理標(biāo)準(zhǔn)》附錄B“檢修人員擅自操作、檢修運行或備用中的設(shè)備”，以及“無工作票工作，未辦理許可手續(xù)工作”的規(guī)定，本次事件構(gòu)成嚴(yán)重違章。

根據(jù)本次事件的經(jīng)過和原因分析，除脫運維項目部趙某某，安全意識淡薄、無票作業(yè)，并擅自改變運行系統(tǒng)，予以2000元考核并進(jìn)行誡勉談話。