2020 年 4 月 29 日 9 時 10 分左右，南水北調(diào)中線干線北京段工程停水檢修 12 號排空井，發(fā)生井下作業(yè)人員暈倒事故，造成 3 人受傷，1 人醫(yī)學(xué)觀察。事故發(fā)生后，區(qū)委書記陳清、區(qū)長郭延紅高度重視，第一時間作出批示，區(qū)委常委、政法委書記魏廣勛，副區(qū)長、房山公安 分局黨委書記、分局長李寶虎，城關(guān)街道辦事處主要領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn) 場指揮處置，區(qū)應(yīng)急局相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場，調(diào)查了解情況，城關(guān)街道派出所第一時間控制了相關(guān)責(zé)任人。

北京市安委會對事故調(diào)查情況進(jìn)行掛牌督辦，房山區(qū)人民政 府成立由區(qū)應(yīng)急局、房山公安分局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源社會保障局、區(qū)水務(wù)局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、城關(guān)街道辦事處組成的 “4·29”事故調(diào)查組，邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參加，同步開展事故 調(diào)查處理工作，并聘請專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)及專家對現(xiàn)場物質(zhì)進(jìn)行取樣檢測分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢測分析、調(diào)查取證，深入分析和 反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任單位的處理意見及事故防范措施整改意 見?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

工程名稱：南水北調(diào)中線干線北京段工程（惠南莊泵站出口-團(tuán)結(jié)湖末端閘）停水檢修項目第一標(biāo)段。建設(shè)單位：北京市南水北調(diào)干線管理處，地址：北京市海淀區(qū)東冉北街 9 號寶藍(lán)金園國際中心 A 區(qū)三層 3005，法定代表人：張 XX。

施工單位：北京韓建水利水電工程有限公司，地址：房山區(qū) 韓村河鎮(zhèn)岳李路 38 號，法定代表人：孫XX，資質(zhì)類別及等級：水利水電工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。

監(jiān)理單位：河南華北水電工程監(jiān)理有限公司，地址：鄭州市 金水區(qū)北環(huán)路 36 號華北水利水電學(xué)院綜合實(shí)驗(yàn)樓1606 號，法定 代表人：聶 XX，經(jīng)營范圍：工程咨詢監(jiān)理。

（二）工程招投標(biāo)情況

2019 年 9 月 6 日，北京市南水北調(diào)干線管理處將該工程項 目在北京市招投標(biāo)平臺發(fā)布招標(biāo)公告。9月 26 日開標(biāo)，中標(biāo)單 位為北京市韓建水利水電工程有限公司。雙方于 2019 年 10 月

11 日簽訂了建設(shè)工程施工合同，工期為2019 年 11 月 1 日至2020年 6 月 30 日，工期243 天。

（三）工程施工備案情況

2019 年 10 月 24 日，北京市南水北調(diào)干線管理處向北京市 南水北調(diào)工程質(zhì)量監(jiān)督站進(jìn)行了質(zhì)量監(jiān)督備案。

2019 年 12 月 19 日，向北京市水利工程質(zhì)量安全監(jiān)督站進(jìn) 行了備案，編號（2020）京水安監(jiān)（0001）號。

（四）工程施工監(jiān)管情況

1.該項目為南水北調(diào)中線干線北京段工程停水檢修項目，為市級水務(wù)項目，工程建設(shè)由北京市水務(wù)局負(fù)責(zé)實(shí)施。依據(jù)北京市水務(wù)局《關(guān)于北京市水利工程施工安全監(jiān)督暫行 辦法》（京水務(wù)安[2017]77號）第三條，本市水利工程施工安全 監(jiān)督工作實(shí)施分級管理。市水行政主管部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市水利工 程施工安全監(jiān)督工作，并具體負(fù)責(zé)市級蓄滯洪區(qū)和市管河道、渠 道、水庫、湖泊范圍內(nèi)直接管理的水利工程施工安全監(jiān)督工作。因此，該項目施工安全監(jiān)管由北京市水務(wù)局或水務(wù)局委托的專業(yè) 監(jiān)管單位負(fù)責(zé)。

2.河南華北水電工程監(jiān)理有限公司作為南水北調(diào)中線干線 北京段停水檢修工程項目監(jiān)理單位，主要職責(zé)是工程維修。工程開工后，提供了水利工程安全管理有關(guān)備案手續(xù)；編制了監(jiān)理規(guī) 劃、監(jiān)理安全管理目標(biāo)計劃、安全體系信息、安全管理制度、安 全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則及應(yīng)急預(yù)案等實(shí)施性文件；審批了施工單位的有限空間作業(yè)管理專項施工方案。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020 年 4 月 29 日，北京市南水北調(diào)中線干線北京段工程停 水檢修項目施工第一標(biāo)段，施工單位北京韓建水利水電工程有限公司，在未進(jìn)行到該工序且未告知項目管理單位和監(jiān)理單位的情 況下，安排了 4 名工人對 12 號排空井進(jìn)行井內(nèi)除銹刷漆作業(yè)。6 時 30 分，北京市韓建水利水電工程有限公司所屬工人班 長蔣來 X，安排葛 XX、馬 XX、蔣鎖X、李 XX4 名工人至南水北調(diào) 中線干線北京段工程停水檢修第一標(biāo)段12 號排空井對井下閥門進(jìn)行刷防銹漆作業(yè)。8 時 30 分左右，葛 XX、馬 XX、蔣鎖 X 三人 下到 12 號排空井中，李XX 在井外。作業(yè)過程中葛 XX 感覺氣悶， 蔣鎖 X 安排葛 XX 和馬 XX 上去透氣，葛 XX 上來后與蔣鎖 X 溝通 發(fā)現(xiàn)其在井下沒回應(yīng)，葛 XX、馬XX、李 XX 立即下到井下救人， 下去后 3 人感到呼吸困難，葛 XX 爬出井向路人求助，這時另 3 人已暈倒，路人幫忙報警。

（二）現(xiàn)場救援處置情況

2020 年 4 月 29 日 9 時 16 分，總指揮中心接警，位于城關(guān)西大街洪寺健身廣場東側(cè) 20 米處有 3 人被困井下，調(diào)派城關(guān)消防站 3 部消防車趕往現(xiàn)場。9 時 28 分，城關(guān)消防站人員到場，9時 49 分，人員全部救出，昏迷人員經(jīng)過指戰(zhàn)員和 120 搶救恢復(fù)意識，隨后送往房山中醫(yī)院救治。

三、事故人員受傷及救治情況

蔣鎖 X、李 XX、馬 XX 三人住院治療，葛 XX 醫(yī)學(xué)觀察。蔣鎖 X（男，江蘇人，身份證：320423197010157013）。李 XX（男，山西人，身份證：142733196911224511）。馬 XX（男，吉林人，身份證：220182198905193116）。 葛 XX（男，吉林人，身份證：220121197102143118）。四名員工此前一直在北京韓建水利水電工程有限公司務(wù)工，工作時間五年以上，工資由該公司支付。經(jīng)向醫(yī)院了解情況，4 人經(jīng)檢查，肺部無損傷，已于送醫(yī)的 第二日 4 月 30 日全部出院。

四、事故的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

經(jīng)檢測機(jī)構(gòu)及專家對提取的物證、證人證言、鑒定檢測結(jié)論、 醫(yī)院診斷證明，進(jìn)行綜合分析，確認(rèn)事故直接原因?yàn)椋罕本┦许n建水利水電工程有限公司作業(yè)人員違章進(jìn)入12#排空井有限空間 對閥門進(jìn)行刷涂防銹漆作業(yè)，作業(yè)人員因吸入混合性氣體導(dǎo)致的 急性中毒。

（二）事故的間接原因

1.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作 業(yè)的危險作業(yè)管理審批制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.2.1 規(guī)定：“有限空間作業(yè)前，應(yīng)進(jìn)行作業(yè)審批。有限空 間作業(yè)審批表應(yīng)經(jīng)單位審批責(zé)任人簽字確認(rèn)，并存檔保存至少 1 年”。

2.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作 業(yè)的危險作業(yè)管理檢測制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.9.2 規(guī)定：“應(yīng)根據(jù)有限空間內(nèi)可能存在的氣體種類進(jìn)行針對性檢測。但應(yīng)至少檢測氧氣、可燃?xì)?、硫化氫和一氧化碳”?/span> 

3.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)的危險作業(yè)管理通風(fēng)制度，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》6.1.6 規(guī)定：“在有限空間內(nèi)進(jìn)行涂裝作業(yè)、防水作業(yè)、防腐作業(yè)、焊接作業(yè)、動火作業(yè)、內(nèi)燃機(jī)作業(yè)等，作業(yè)過程中應(yīng)保 持通風(fēng)”。

4.北京韓建水利水電工程有限公司未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按 照使用規(guī)則佩戴、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護(hù)用品，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》6.1.1 規(guī)定：“在確認(rèn)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)程序、安全防護(hù)設(shè)備、個體防護(hù)裝備及 應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施符合要求后，作業(yè)負(fù)責(zé)人方可許可作業(yè)者進(jìn)入有限空間作業(yè)”。

5.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作 業(yè)對工人進(jìn)行專項培訓(xùn)，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》7.4.1 規(guī)定：“有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)建立安全培訓(xùn)制度，涵蓋有限 空間作業(yè)培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)檔案管理等內(nèi)容”。

6.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作 業(yè)需要明確監(jiān)護(hù)者及其安全職責(zé)，違反了《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》5.1.1 規(guī)定：“作業(yè)單位應(yīng)按照有限空間作業(yè)方案，明 確作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)者、作業(yè)者及其安全職責(zé)”。

7.河南華北水電工程監(jiān)理有限公司作為工程項目監(jiān)理單位， 監(jiān)督管理不到位，沒有發(fā)現(xiàn)施工單位未上報方案和材料進(jìn)場報驗(yàn)手續(xù)的情況下擅自施工行為。

（三）事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析，認(rèn)定該事故是一起違章作業(yè)導(dǎo)致的安全 生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、處理意見

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局對北京韓建水利水電工程有限公 司法定代表人孫 XX 進(jìn)行約談，要求全線停工整頓，并對該建設(shè)施工工程多個施工點(diǎn)進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)問題隱患如下：

1.施工單位未為從業(yè)人員提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用 品，包括安全帽受油漆腐蝕嚴(yán)重、安全帶沒有檢驗(yàn)標(biāo)志，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條的規(guī)定，依據(jù)《中 華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條第四項（罰款 5 萬元以下）。

2.施工單位有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案不健全，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第六項（罰款2 萬元以下）。 3.施工單位安全設(shè)備的使用不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括有限空間 作業(yè)未使用專用的氣體檢測儀，只有便攜式檢測儀，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條第二項（罰款 2 萬元以下）。4.施工單位未向楊 XX、李 XX 等有限空間作業(yè)人員，告知作業(yè)場所危害因素和防范措施，涉嫌違反《中華人民共和國安全生 產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第三項（罰款 5 萬元以下）。 5.施工單位未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況，包括職工培訓(xùn)無學(xué)時記錄、無培訓(xùn)時間、無考核結(jié)果，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民 共和國安全生產(chǎn)法》九十四條第四項（罰款 5 萬元以下）。

6.施工單位未建立健全特種作業(yè)人員檔案,涉嫌違反《特種 作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第三十四條的規(guī)定，依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第三十八條的規(guī)定（警告、并處罰款 1 萬元以下）。 7.施工單位違反安全管理規(guī)定作業(yè)，包括有毒有害氣體檢測間隔時間大于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，涉嫌違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰 辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條（警告、罰款 1 萬元以上 3 萬元以下）。 8.施工單位有限空間作業(yè)審批表要素不全，缺少作業(yè)危害因素。

9.施工單位對 21 號排氣井有限空間作業(yè)安全技術(shù)交底無人簽字。

10.施工單位未建立本單位有限空間臺賬。上述行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條、第七十八條，第三十三條第一款、第四十一條、第二十五條第四款的規(guī)定和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第 三十四條的規(guī)定以及《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，所有違法行為可累計處罰 23 萬元以下。將 對北京韓建水利水電工程有限公司存在的上述違法行為依法處以 22.9 萬元人民幣的行政處罰。責(zé)成北京韓建水利水電工程有限公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任 的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施建議

針對該起事故暴露出的問題，全區(qū)各企業(yè)要堅守“發(fā)展決不 能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)各項安全生產(chǎn)措施，全面提高安全生產(chǎn)管理水平， 切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理工作。

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，遵守各項施工操作規(guī)程

北京韓建水利水電工程有限公司必須嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé) 任，針對事故舉一反三，切實(shí)制定整改措施，嚴(yán)查事故隱患，嚴(yán)格遵守有限空間作業(yè)操作規(guī)程，建立健全并落實(shí)有限空間作業(yè)審 批制度、檢測制度、通風(fēng)制度、教育培訓(xùn)制度、特種作業(yè)持證上 崗作業(yè)制度，為有限空間作業(yè)人員提供必要的勞動防護(hù)用品，建立健全應(yīng)急救援預(yù)案，確保有限空間作業(yè)安全。同時，在其他生 產(chǎn)施工環(huán)節(jié)，要加大安全投入，為工程配備足額安全管理人員， 嚴(yán)格安全、技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行專項施工方案、技術(shù)交底并如實(shí)記錄、審批制度，現(xiàn)場施工人員不得隨意降低安全、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 杜絕違章指揮作業(yè)，防范事故發(fā)生。

（二）強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)，確保監(jiān)理到位 

河南華北水電工程監(jiān)理有限公司應(yīng)按照法律、法規(guī)和工程建 設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，必須加強(qiáng)對施工單位實(shí)施有效監(jiān)理，依據(jù)監(jiān)理內(nèi)容編制監(jiān)理規(guī)劃，制定監(jiān)理目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)管等各項管理 制度，嚴(yán)格審批施工單位的有限空間作業(yè)管理專項施工方案。根 據(jù)工程進(jìn)度制定有針對性的監(jiān)督檢查計劃，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)理過程中對檢查發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患及時下達(dá)監(jiān)理指 令并督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)要求施工單位暫停施工，并及時 報告相關(guān)管理部門，確保監(jiān)理到位。

（三）嚴(yán)格發(fā)包管理責(zé)任，落實(shí)安全生產(chǎn)措施 建設(shè)單位北京市南水北調(diào)干線管理處，要嚴(yán)格落實(shí)發(fā)包責(zé)任，對目前施工中存在的所有安全隱患風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分析，制定措施，對后期項目實(shí)行一人一區(qū)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行專項作 業(yè)審批制度，強(qiáng)化日常檢查巡查工作，督促各方履約，落實(shí)主體 責(zé)任，全力保障施工后期階段工程質(zhì)量、進(jìn)度和安全。督促要求 施工單位加強(qiáng)項目管理，按照建設(shè)工程工作程序，履行施工作業(yè)各項審批程序，嚴(yán)禁未批先干現(xiàn)象再次發(fā)生，并要求監(jiān)理單位按 照施工計劃加強(qiáng)泵站和沿線巡視巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時制止糾正。同時，要加強(qiáng)人防、技防、物防管理，對閥井監(jiān)控設(shè)備進(jìn)行全線自查維護(hù)，確保線路設(shè)備良好運(yùn)行。

（四）加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，確保水務(wù)工程施工安全

區(qū)水務(wù)部門，作為行業(yè)管理部門，要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任， 加強(qiáng)對水務(wù)建設(shè)工程的管理，明確建設(shè)、施工、監(jiān)理等各類主體的安全管理職責(zé)，督促各類主體提升自我防范意識，切實(shí)履行安 全生產(chǎn)主體責(zé)任。對全區(qū)所有在施工程進(jìn)行全面檢查，指導(dǎo)各責(zé)任主體及時消除各類風(fēng)險隱患，提升安全管理水平。對涉及有限 空間作業(yè)的工程，嚴(yán)格按照《有限空間作業(yè)技術(shù)規(guī)范》加強(qiáng)監(jiān)督 檢查，確保水利工程施工安全。

（五）強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任，防止安全事故發(fā)生城關(guān)街道作為屬地政府，要認(rèn)真吸取去年以來發(fā)生的幾起事 故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行屬地責(zé)任，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的屬地責(zé)任體系，進(jìn)一步強(qiáng)化黨委、政府對安 全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，層層落實(shí)責(zé)任制。全面掌握本地區(qū)風(fēng)險 點(diǎn)、風(fēng)險源，嚴(yán)抓、嚴(yán)查、嚴(yán)處，真正做到守土有責(zé)、守土盡責(zé)。建立隱患排查、安全檢查、隱患整改長效機(jī)制，對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域， 集中開展拉網(wǎng)式、地毯式隱患大檢查、大整治，不留死角。認(rèn)真 做好事故隱患排查治理工作，查找不足，加大對隱患的整改力度，盯著問題抓整改，隱患不整改不放松，整改不徹底不放過，對問 題企業(yè)、問題項目、問題場所等做到及時發(fā)現(xiàn)、及時整治、及時 解決，確保不再發(fā)生類似事故。

（六）行業(yè)主管部門主動而為，不斷加強(qiáng)隱患排查治理全區(qū)所有行業(yè)管理部門和所屬企業(yè)，必須按照“管行業(yè)必須 管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，始終堅守安全第一生命至上觀念，不斷深化隱患排查治理工作， 依據(jù)行業(yè)自身特點(diǎn)，制定本部門、本行業(yè)領(lǐng)域和本系統(tǒng)的隱患排查檢查方案，明確工作標(biāo)準(zhǔn)，突出行業(yè)重點(diǎn)，細(xì)化內(nèi)容清單，從 嚴(yán)從細(xì)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)管力度，確保隱患排查和整改實(shí)效，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。全區(qū)涉及有限空間作業(yè)的單位，也要深 刻吸取事故教訓(xùn)，不斷提高對有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)的認(rèn)識，嚴(yán) 格按照《有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行作業(yè)，抓好有限空間作業(yè)安全監(jiān)管，確保我區(qū)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。