2020年5月5日上午9時(shí)40分左右，位于我區(qū)洛羊街道海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201號(hào)廠房，發(fā)生一起爆燃事故導(dǎo)致1人重傷。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)要求，經(jīng)管委會(huì)批準(zhǔn)，由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察審計(jì)局、市場監(jiān)管分局、洛羊街道辦事處有關(guān)人員組成海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201號(hào)“5·05”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)了2名安全生產(chǎn)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、分析研判查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理意見，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出事故防范措施和整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故廠房使用、涉事人員、單位基本情況

（一）事故發(fā)生廠房情況

事故發(fā)生于云南海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201號(hào)廠房北側(cè)端頭處50平米的廠房內(nèi)，昆明和錦生物科技有限公司于2019年2月15日將該房屋出租給鄭進(jìn)獻(xiàn)個(gè)人使用，租期3年，租金每月3000元，按年支付，雙方簽訂了《房屋租賃合同》，鄭進(jìn)獻(xiàn)將該廠房用于存放及生產(chǎn)加工中草藥材。

（二）涉事人員、單位基本情況

鄭進(jìn)獻(xiàn)，男，1980年7月27日出生，住址：云南省曲靖市會(huì)澤縣樂業(yè)鎮(zhèn)橫山村委會(huì)小河邊村民小組。身份證號(hào)：532233198007272712，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)鄭進(jìn)獻(xiàn)未辦理營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證，一直以個(gè)人名義加工、生產(chǎn)、銷售中藥材，雇傭了蔣開正、田少傳2名工人進(jìn)行中草藥生產(chǎn)加工工作。

昆明和錦生物科技有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：云南省昆明經(jīng)開區(qū)信息產(chǎn)業(yè)基地春漫大道80號(hào)云南海歸創(chuàng)業(yè)園10幢2樓201號(hào)，法定代表人：段佳林，注冊(cè)資本：壹仟柒佰萬元整，成立日期：2017年12月14日，營業(yè)期限：2017年12月14日至2037年12月13日，經(jīng)營范圍：醫(yī)療器械的銷售；生物科技的研發(fā)、推廣及其應(yīng)用；化妝品制造；化妝品、衛(wèi)生用品的銷售；清潔用品的制造、銷售；國內(nèi)貿(mào)易、物資供銷（危險(xiǎn)化學(xué)品、涉氨制冷業(yè)及國家限定違禁管制品除外）（不得在經(jīng)開區(qū)內(nèi)從事本區(qū)產(chǎn)業(yè)政策中限制類、禁止類行業(yè)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

二、 事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月5日上午9時(shí)，工人蔣開正、田少傳按照鄭進(jìn)獻(xiàn)工作安排，在海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201室內(nèi)進(jìn)行中藥材打粉作業(yè)，操作流程為啟動(dòng)打粉機(jī)后，田少傳站在打粉機(jī)側(cè)面（靠窗子一側(cè)）使用塑料勺（每勺容量約5公斤）將中藥材原材料舀入打粉機(jī)入料口內(nèi)，蔣開正站在打粉機(jī)正面用手擋住入料口周圍防止中藥材潑灑。9時(shí)30分左右，田少傳舀滿一勺中藥材倒入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的打粉機(jī)入料口，突然打粉機(jī)內(nèi)發(fā)生燃爆，從出料口噴出火焰同時(shí)產(chǎn)生較強(qiáng)的氣浪，氣浪將站在打粉機(jī)正面的蔣開正推倒，并將沉積在地面的粉塵吹起至空中，從打粉機(jī)噴出的火焰將空中的粉塵點(diǎn)燃，引起粉塵燃爆，田少傳站在打粉機(jī)側(cè)面身體被燒傷，堆放在廠房內(nèi)的中藥材原料被點(diǎn)燃引發(fā)火災(zāi)，隨后火勢(shì)從201室窗口位置蔓延至3樓和4樓窗口。

（二）現(xiàn)場救援工作

事故發(fā)生后周邊人員趕到現(xiàn)場，將田少傳、蔣開正從事故車間轉(zhuǎn)移到大樓外空地上，并撥打了120急救電話及119救援電話，消防大隊(duì)趕到后將現(xiàn)場火情撲滅， 201號(hào)廠房內(nèi)的設(shè)備及中藥材被燒毀，3樓、4樓對(duì)應(yīng)位置的窗戶及部分辦公用品被燒毀，造成經(jīng)濟(jì)損失約20萬元，120急救車趕到后將田少傳與蔣開正送往醫(yī)院救治，經(jīng)檢查，蔣開正為輕微傷，田少傳被重度燒傷。

（三）受傷人員情況

田少傳，男，1995年1月28日出生，身份證號(hào)530236199501283155，住址：曲靖市會(huì)澤縣礦山鎮(zhèn)老坪子村委會(huì)勺多小組。

（四）應(yīng)急處置情況

2020年5月5日10時(shí)左右，接到電話報(bào)告后，區(qū)政法委書記戴端帶領(lǐng)安監(jiān)局、消防大隊(duì)主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援處置和安排部署傷者治療等相關(guān)工作，要求事故發(fā)生單位和有關(guān)負(fù)責(zé)人，全面排查事故隱患，督促有關(guān)責(zé)任人做好傷者救治和家屬安撫工作，避免造成更大負(fù)面影響。

（五）傷者治療基本情況

截止2020年7月1日，田少傳仍在昆醫(yī)第二附屬醫(yī)院治療，意識(shí)清醒，暫無生命危險(xiǎn)。

三、 事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生后，調(diào)查人員會(huì)同專家對(duì)事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)取證及分析，并填寫了安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書《勘驗(yàn)筆錄》（經(jīng)開安監(jiān)管勘[2020]4號(hào)）對(duì)勘驗(yàn)情況記錄如下：

1. 事故發(fā)生于海歸創(chuàng)業(yè)園10棟2樓打粉車間內(nèi)，該樓房為六層框架結(jié)構(gòu)，事故波及該棟樓房與2樓打粉車間對(duì)應(yīng)的3樓、4樓部分房間，其中3樓對(duì)應(yīng)房間的窗戶被燒毀，室內(nèi)一張辦公桌被燒毀，4樓對(duì)應(yīng)房間的窗戶被燒毀。

2. 事故車間設(shè)有兩個(gè)出入口，車間中間位置設(shè)有玻璃隔離墻（已損毀），隔離墻將車間分為原料堆放區(qū)及打粉加工區(qū)兩個(gè)區(qū)域，打粉加工區(qū)長7.75米、寬3.8米，區(qū)域內(nèi)有兩臺(tái)打粉機(jī)、電機(jī)皮帶、電器開關(guān)被燒毀，車間內(nèi)所使用的打粉機(jī)、控制箱、開關(guān)箱、粉塵收塵設(shè)備均不具備防爆要求，車間內(nèi)電路被燒毀，打粉機(jī)旁有攪拌機(jī)，無使用痕跡，原料堆放區(qū)域堆放有大量中草藥原料，部分有過火痕跡。

四、 涉事主體安全生產(chǎn)工作開展情況

通過查閱臺(tái)賬資料和詢問相關(guān)人員，鄭進(jìn)獻(xiàn)未組織開展安全生產(chǎn)工作。

五、 事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1. 事故直接原因

中藥材原料未認(rèn)真分揀，原料內(nèi)摻雜砂石、鐵質(zhì)物品，雜物在打粉機(jī)內(nèi)高速運(yùn)轉(zhuǎn)、摩擦碰撞后產(chǎn)生火星，將打粉機(jī)內(nèi)的中草藥粉末點(diǎn)燃，引發(fā)燃爆。

2. 事故間接原因

（1）打粉作業(yè)時(shí)事故點(diǎn)位產(chǎn)生的大量粉塵未及時(shí)清理，收塵設(shè)備未能有效除塵；

（2）鄭進(jìn)獻(xiàn)不具備資質(zhì)生產(chǎn)、加工、經(jīng)營中藥材，未開展安全生產(chǎn)相關(guān)工作，工人未經(jīng)培訓(xùn)不掌握安全技能上崗作業(yè)；

（3）廠房內(nèi)密集堆放大量易燃中藥材原料，粉塵燃爆后又將中藥材原料引燃，釀成次生災(zāi)害。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201號(hào)廠房“5·05”燃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、 事故責(zé)任認(rèn)定和責(zé)任追究建議

（一）事故主要責(zé)任認(rèn)定及處理意見

鄭進(jìn)獻(xiàn)作為實(shí)際經(jīng)營負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程、未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未投入安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、使用不符合安全生產(chǎn)條件設(shè)備進(jìn)行打粉作業(yè)、未組織工人及時(shí)清理作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的粉塵導(dǎo)致事故發(fā)生，鄭進(jìn)獻(xiàn)對(duì)此起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第53條及第68條規(guī)定，并根據(jù)第43條第二款、第44條對(duì)鄭進(jìn)獻(xiàn)進(jìn)行處罰。

鄭進(jìn)獻(xiàn)存在無營業(yè)執(zhí)照、無藥品生產(chǎn)許可證、無藥品經(jīng)營許可證的情況下，從事加工、銷售中藥材的違法行為，建議由市場監(jiān)管分局立案調(diào)查。

針對(duì)鄭進(jìn)獻(xiàn)的違法、違規(guī)行為是否構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議由公安分局立案調(diào)查。

（二）對(duì)相關(guān)單位及人員責(zé)任認(rèn)定及處理意見

昆明和錦生物科技有限公司，將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備主體資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的鄭進(jìn)獻(xiàn)個(gè)人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第46條的規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第100條第一款規(guī)定對(duì)昆明和錦生物科技有限公司進(jìn)行處罰。

建議區(qū)安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第100條第一款規(guī)定對(duì)昆明和錦生物科技有限公司主要負(fù)責(zé)人段佳林進(jìn)行處罰。

七、 事故防范和整改措施建議

（一）昆明和錦生物科技有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》履行監(jiān)管責(zé)任，不得將經(jīng)營場地出租給不具備安全生產(chǎn)條件、資質(zhì)的單位或個(gè)人從事違法、違規(guī)生產(chǎn)行為。

（二）昆明和錦生物科技有限公司要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)營場地承租單位的安全生產(chǎn)管理工作，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中專門約定雙方安全生產(chǎn)責(zé)任，定期開展安全生產(chǎn)工作檢查、隱患排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。

（三）云南海歸創(chuàng)業(yè)園要切實(shí)履行園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，組織園區(qū)內(nèi)所有承租戶召開一次安全生產(chǎn)警示教育和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，針對(duì)此起事故暴露出來的問題開展一次全面檢查、排查工作，發(fā)現(xiàn)類似問題及時(shí)督促整改，避免類似事故再次發(fā)生。

海歸創(chuàng)業(yè)園10棟201號(hào)廠房

“5·05”燃爆事故調(diào)查組

2020年7月1日