2018年3月18日上午10時許，位于小金口街道轄區(qū)的惠州市華盈涂料有限公司兩名油漆工人在對鋼箱梁進行噴漆作業(yè)時發(fā)生爆燃事故，事故造成一名工人死亡，一名工人受傷,直接經(jīng)濟損失150萬元。

接到事故情況報告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)安監(jiān)局、小金口街道辦事處等有關(guān)部門立即派人趕赴現(xiàn)場了解事故情況，同時要求企業(yè)要妥善處理好善后工作，把各項安全措施落到實處，嚴防類似事故再發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)政府辦公室副主任賀浩宇為組長，區(qū)安監(jiān)局局長彭德軍、區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長王宇亮為副組長，成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、小金口街道辦事處等單位派員組成的事故調(diào)查組（惠城府辦函〔2018〕20號），同時，邀請了2名相關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。因惠城區(qū)人民檢察院職能調(diào)整，未派人參加此次事故調(diào)查工作，并函復(fù)區(qū)安委辦說明相關(guān)情況。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認真展開事故調(diào)查工作，通過查看現(xiàn)場、調(diào)查取證、專家論證、詢問有關(guān)人員等，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)調(diào)查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）  事故發(fā)生地點

位于小金口街道轄區(qū)的惠州市華盈涂料有限公司廠區(qū)內(nèi)。

（二）  項目發(fā)包情況

惠州市華盈涂料有限公司承接了廣東華盈鋼構(gòu)有限公司關(guān)于鋼結(jié)構(gòu)件的油漆噴涂業(yè)務(wù)，由惠州市華盈涂料有限公司負責(zé)派出工人、設(shè)備及材料對鋼結(jié)構(gòu)件按要求進行噴涂，并承擔(dān)安全管理等相關(guān)責(zé)任。雙方于2018年01月05日簽訂了《噴涂協(xié)議書》（合同編號：HY-18-PT-001）。

（三）惠州市華盈涂料有限公司情況

惠州市華盈涂料有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91441302564518165R，類型：有限責(zé)任公司，住所：惠州市小金口小鐵管理區(qū)山子車坑地段，法定代表人：朱瑩瑩，成立日期：2010年10月29日，經(jīng)營范圍：銷售：防腐防污涂料、功能涂料、特種涂料。

（四）人員傷亡情況

死者：吳金龍，男，1987年06月09日出生，江西九江市人，身份證號碼：360428198706090615，戶籍地址：江西省九江市都昌縣芙蓉大隊映云灣村。生前系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

傷者：張開樹，1972年07月21日出生，重慶市人，身份證號碼：510225197207218834，戶籍地址：重慶市江津區(qū)中山鎮(zhèn)白鶴村5組，系惠州市華盈涂料有限公司油漆工人。

（五）涂裝作業(yè)安全規(guī)范要求

按照《涂裝作業(yè)安全規(guī)程 安全管理通則》（GB 7691-2003） 9.2 橋梁、大型構(gòu)件或儲罐、船舶、機車車輛、建筑物或構(gòu)筑物、道路護欄等外部涂裝露天作業(yè)時，應(yīng)遵守下列規(guī)定：e)建立施工現(xiàn)場安全統(tǒng)一指揮制度；f）涂漆、有機溶劑除油期間，嚴禁熱工加工作業(yè)；g）積聚有機溶劑蒸氣的低凹、死角區(qū)域，應(yīng)設(shè)置局部排風(fēng)措施?！督ㄖO(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014） 3.4.2 甲類廠房與明火或散發(fā)火花地點的防火間距不應(yīng)小于30米。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月18日上午，根據(jù)惠州市華盈涂料有限公司的工作安排，油漆班工人吳金龍、張開樹等人，以及打磨班打磨工人蔣文輝等人，來到公司車間外場，對兩個平行擺放、間距4米的鋼箱梁分別進行噴漆和打磨作業(yè)，兩個鋼箱梁規(guī)格均為：長17米、寬3.6米、高1.4米，架空擺放在鐵架上，離地面約1米高。油漆工人吳金龍、張開樹各自攜帶高壓噴槍進入1號鋼箱梁內(nèi)對箱體內(nèi)壁進行噴漆，吳金龍往東、張開樹往西分別向鋼箱梁兩端進行噴漆作業(yè)，至上午10時許，兩人噴漆行進到了兩端出口處，吳金龍站在鋼箱梁東頭邊沿處的鋼箱梁內(nèi)進行噴漆作業(yè)，此時，在距離噴漆作業(yè)點3.8米遠處的2號鋼箱梁側(cè)面正在進行打磨作業(yè)的蔣文輝用手持砂輪機對2號鋼箱梁外壁邊緣進行打磨，打磨時產(chǎn)生火花向四周飛濺，突然，1號鋼箱梁內(nèi)發(fā)生爆燃，吳金龍被高溫氣體沖擊波沖擊出去，撞到其作業(yè)時所在位置后方7米遠處堆放的鋼材上；在1號鋼箱梁西頭出口的張開樹此時已完成噴漆作業(yè)下到地面上背向鋼箱梁，也被爆燃的沖擊氣體沖擊出去，摔倒在6米遠處的地面上?，F(xiàn)場工人立即向公司負責(zé)人進行報告，并撥打了“120”急救電話，醫(yī)務(wù)人員到達后立即進行現(xiàn)場搶救，吳金龍經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后宣告死亡。張開樹也被緊急送往醫(yī)院救治，目前，病情穩(wěn)定，正在康復(fù)中。

三、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話，吳金龍經(jīng)現(xiàn)場搶救并送醫(yī)院搶救無效宣告死亡，張開樹被緊急送往醫(yī)院救治。接到事故情況報告后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指派區(qū)安監(jiān)局、小金口街道辦事處等部門迅速趕到現(xiàn)場，按照職責(zé)分工，開展事故調(diào)查相關(guān)工作。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，惠州市華盈涂料有限公司積極與死者家屬進行溝通協(xié)商，雙方就賠償相關(guān)事宜達成一致意見，死者遺體已經(jīng)火化，家屬已全部返回原籍，善后處理工作完畢。

經(jīng)專家組對事故現(xiàn)場勘查，及詢問和調(diào)閱有關(guān)資料，鋼箱梁除兩端連通大氣外，內(nèi)部全部封閉，屬于受限空間。噴漆作業(yè)所使用的涂料為環(huán)氧富鋅底漆（725-H06-21型），為溶劑型雙組份混合漆，含有約50%的二甲苯、丁醇等有機溶劑，為甲類火災(zāi)危險性危險化學(xué)品，使用時按甲組：乙組=3.2:1的比例，混合后加入10-15%的稀釋劑（主要成分為二甲苯異構(gòu)體混合物，屬于甲類火災(zāi)危險性危險化學(xué)品）配制而成。事故發(fā)生時，2名噴漆工人已將約50Kg涂料加壓噴涂在1號鋼箱梁內(nèi)部腔室中，涂料中約25Kg有機溶劑揮發(fā)至空中，揮發(fā)的有機溶劑蒸氣向地面流動、擴散，事發(fā)時，鋼箱梁內(nèi)沒有采取通風(fēng)措施，可燃氣體積聚在鋼箱梁腔室內(nèi)及兩端開口處附近空間，達到爆炸極限（1.1-7%），被距離3.8米遠處正在進行打磨作業(yè)飛濺出的火花引發(fā)爆燃（經(jīng)計算，爆燃潛在能量達到1.82公斤TNT當(dāng)量），爆燃產(chǎn)生大量高溫氣體，并形成沖擊波向鋼箱梁兩端泄放，最終導(dǎo)致傷亡事故的發(fā)生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

根據(jù)專家對事故原因的分析，噴漆工人吳金龍、張開樹在對鋼箱梁內(nèi)進行噴漆作業(yè)時，違反涂裝作業(yè)安全規(guī)程有關(guān)規(guī)定，未采取通風(fēng)措施；打磨工人蔣文輝在進行打磨作業(yè)時，違反建筑設(shè)計防火規(guī)范有關(guān)要求，與產(chǎn)生甲類火災(zāi)危險性危險化學(xué)品的噴漆作業(yè)場所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過程中產(chǎn)生的有機溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致吳金龍受到氣體沖擊撞到附近堆放的鋼材后死亡，張開樹受到?jīng)_擊波后受傷。

（二）間接原因

1. 惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度不落實，未組織工人嚴格按照相關(guān)作業(yè)規(guī)程進行噴涂、打磨作業(yè)，嚴重違規(guī)作業(yè)，未建立現(xiàn)場安全管理和統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮制度，現(xiàn)場安全防護措施等工作不落實，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時開展，作業(yè)施工現(xiàn)場未配備安全生產(chǎn)管理人員。

2. 惠州市華盈涂料有限公司主要負責(zé)人朱瑩瑩沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按規(guī)定組織實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后認定，惠州市華盈涂料有限公司“3·18”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員的建議

噴漆工人吳金龍、張開樹違反涂裝作業(yè)安全規(guī)程有關(guān)規(guī)定，未采取通風(fēng)措施；打磨工人蔣文輝在進行打磨作業(yè)時，違反建筑設(shè)計防火規(guī)范有關(guān)要求，與噴漆作業(yè)場所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過程中產(chǎn)生的有機溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。鑒于吳金龍已在事故中死亡、張開樹在事故中受傷，建議不再追究其二人責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度不落實，未組織工人嚴格按照相關(guān)作業(yè)規(guī)程進行噴涂、打磨作業(yè)，嚴重違規(guī)作業(yè)，未建立現(xiàn)場安全管理和統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮制度，現(xiàn)場安全防護措施等工作不落實，安全檢查和事故隱患排查治理工作未及時開展，作業(yè)施工現(xiàn)場未配備安全生產(chǎn)管理人員，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對惠州市華盈涂料有限公司作出行政處罰。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.惠州市華盈涂料有限公司主要負責(zé)人朱瑩瑩沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未按規(guī)定組織實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對惠州市華盈涂料有限公司主要負責(zé)人朱瑩瑩作出行政處罰。

2.惠州市華盈涂料有限公司打磨工人蔣文輝在進行打磨作業(yè)時，違反建筑設(shè)計防火規(guī)范有關(guān)要求，與噴漆作業(yè)場所安全間距不足，打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引起噴漆作業(yè)過程中產(chǎn)生的有機溶劑揮發(fā)氣體爆燃，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有一定責(zé)任。建議由惠州市華盈涂料有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定作出處理。

八、事故防范措施建議

這起事故反映了惠州市華盈涂料有限公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；該公司主要負責(zé)人朱瑩瑩未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；從業(yè)人員沒有遵守安全作業(yè)規(guī)程和有關(guān)規(guī)范要求，沒有采取安全防護措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生，教訓(xùn)極其深刻。為認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，惠州市華盈涂料有限公司在今后的安全生產(chǎn)工作中，應(yīng)嚴格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定切實有效的整改防范措施，確保不再發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。小金口街道辦事處應(yīng)進一步加強轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作力度，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，提高全社會的安全生產(chǎn)意識，確保生產(chǎn)安全。