江蘇昆山西片通信線路綜合維護(hù)工程“6.12”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月12日15時(shí)08分左右,位于昆山高新區(qū)虹祺路與博雅路交叉口附近,在通信線路綜合維護(hù)施工作業(yè)過程中發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡?!?/span>
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局(原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局)成立了昆山西片通信線路綜合維護(hù)工程“6.12”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),組員為市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)項(xiàng)目情況
2016年12月30日,中國電信股份有限公司蘇州分公司與昆山市萬里通信工程有限公司簽訂了《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》,約定由昆山市萬里通信工程有限公司進(jìn)行昆山市西片區(qū)域范圍內(nèi)所有的通信設(shè)備及線路(含機(jī)房)的網(wǎng)格維護(hù)工作及用戶的裝、拆、移機(jī)、故障檢查與排除等終端維護(hù)工作。包括終端維護(hù)、線路維護(hù)、接入網(wǎng)設(shè)備維護(hù)等工作。其中線路維護(hù)包括維護(hù)區(qū)域內(nèi)光纜、電纜、桿線、管道及附屬設(shè)備日常維護(hù)、應(yīng)急搶修等工作。
《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》合同期限為一年,合同到期前雙方未書面提出異議,合同自動(dòng)續(xù)展一年,續(xù)展次數(shù)不超過3次,事故發(fā)生的日期在該合同的時(shí)間范圍內(nèi)。
雙方同時(shí)簽訂了《電信線路、機(jī)房設(shè)備代維安全協(xié)議》,明確了各自的安全職責(zé)。
因中國電信股份有限公司昆山分公司無權(quán)簽訂網(wǎng)絡(luò)末梢維護(hù)外包(代維)合同,故《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》由中國電信股份有限公司蘇州分公司簽訂,但在合同實(shí)際履行過程中,中國電信股份有限公司蘇州分公司不參與日常管理,而是由中國電信股份有限公司昆山分公司實(shí)際對(duì)接,并履行合同的全部條款。
(二)事故單位情況
昆山市萬里通信工程有限公司是一家有限責(zé)任公司,住所:玉山鎮(zhèn)城北望山南路239號(hào),法定代表人:嚴(yán)惠明,成立日期:1996年11月20日,經(jīng)營(yíng)范圍:通信管道工程、通信線路工程、通信很工程等。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
2019年6月12日14時(shí)30分左右,昆山市萬里通信工程有限公司下屬維修班組人員余昌漢、王明聰、劉元尚、雷程友4人到達(dá)虹祺路、斜涇路西北角進(jìn)行電信電桿扶正作業(yè)。余昌漢等人到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)需扶正的電桿地下部分完全斷裂,于是就準(zhǔn)備把該電桿拆除。
拆除過程中,余昌漢將竹梯靠在鋼絞線上,爬上竹梯將電桿頂部綁繩剪斷,然后回到地面上。
因需要把鋼絞線和電桿之間的綁扎鐵絲剪除,這時(shí)的具體分工為王明聰和雷程友向西拉繩,余昌漢和劉元尚剪除鋼絞線和電桿之間的綁扎鐵絲。
15時(shí),劉元尚爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部。
事故發(fā)生后,余昌漢將靠在鋼絞線上的梯子推開,馬上叫上王明聰和雷程友一起把壓在劉元尚頸部的倒伏電桿移開,然后余昌漢撥打了“110”,隨后叫雷程友撥打“120”, 劉元尚送至昆山市第一人民醫(yī)院后,確認(rèn)死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(1)事故中死亡人員
劉元尚,男,38歲,河南信陽人,身份證號(hào)碼:418027******6017。
(2)直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為73.42萬元(包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因
劉元尚爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部后死亡。
(二)間接原因
1.昆山市萬里通信工程有限公司班組負(fù)責(zé)人余昌漢,在電桿扶正作業(yè)變更為電桿拆除作業(yè)時(shí),違反操作規(guī)程,未按照要求上報(bào)公司并停止作業(yè)。
2.昆山市萬里通信工程有限公司,未能規(guī)范工人的作業(yè)行為,導(dǎo)致工人在作業(yè)內(nèi)容變更時(shí)未及時(shí)上報(bào),未按要求對(duì)劉元尚等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未確保工人按照制定的安全操作規(guī)程作業(yè)。
3.昆山市萬里通信工程有限公司主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)惠明,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未落實(shí)本單位的安全教育培訓(xùn)工作。
4. 昆山市萬里通信工程有限公司副總經(jīng)理王月明、安全負(fù)責(zé)人楊建林、項(xiàng)目經(jīng)理馮迪清未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),安全教育和培訓(xùn)工作未落到實(shí)處。
5.中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,對(duì)發(fā)包的線路維護(hù)項(xiàng)目監(jiān)管不到位。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山西片通信線路綜合維護(hù)工程“6.12”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
1.劉元尚,爬上竹梯剪斷綁扎鋼絲后,電桿倒地,鋼絞線突然反彈,將劉元尚從竹梯上擊落至地面,被倒地的電桿壓住頸部后死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉元尚已在事故中死亡,建議不追究劉元尚相關(guān)責(zé)任。
2. 余昌漢,昆山市萬里通信工程有限公司班組負(fù)責(zé)人,在電桿扶正作業(yè)變更為電桿拆除作業(yè)時(shí),違反操作規(guī)程,未按照要求上報(bào)公司并停止作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究余昌漢的刑事責(zé)任。
3.昆山市萬里通信工程有限公司,未能規(guī)范工人的作業(yè)行為,導(dǎo)致工人在作業(yè)內(nèi)容變更時(shí)未及時(shí)上報(bào),未按要求對(duì)劉元尚等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未確保工人按照制定的安全操作規(guī)程作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山市萬里通信工程有限公司處罰款25萬元的行政處罰。
4.嚴(yán)惠明,昆山市萬里通信工程有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未落實(shí)本單位的安全教育培訓(xùn)工作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)嚴(yán)惠明處2018年年收入30%的行政處罰。
5. 王月明,昆山市萬里通信工程有限公司副總經(jīng)理;楊建林,安全負(fù)責(zé)人;馮迪清,項(xiàng)目經(jīng)理;未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),安全教育和培訓(xùn)工作未落到實(shí)處,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市萬里通信工程有限公司對(duì)王月明、楊建林、馮迪清進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。
6. 中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,對(duì)發(fā)包的線路維護(hù)項(xiàng)目監(jiān)管不到位。建議昆山市應(yīng)急管理局對(duì)中國電信股份有限公司昆山分公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
七、事故整改和防范措施建議
1. 昆山市萬里通信工程有限公司要針對(duì)事故開展全員的警示教育工作,要落實(shí)好公司的管理制度,規(guī)范工人的作業(yè)行為。要按規(guī)定做好工人的安全教育和培訓(xùn)工作,確保工人按照制定的安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。
2. 中國電信股份有限公司昆山分公司,作為《昆山西片綜合維護(hù)服務(wù)合同》實(shí)際的履行單位,要督促昆山市萬里通信工程有限公司按照簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議進(jìn)行作業(yè),同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)所發(fā)包的項(xiàng)目的安全管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除存在的各類事故隱患。