2018年5月13日6時50分左右，龍崗區(qū)寶龍街道同樂主力學校擴建工程工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、住建局、建筑工務局、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組陳日昌擔任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，調(diào)查情況如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）工程基本情況 

　　工程名稱：龍崗街道同樂主力學校擴建工程；建設單位：深圳市龍崗區(qū)建筑工務局；施工單位：上海建工五建集團有限公司；工程地址：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道同樂社區(qū)；工程合同價：一億零伍佰伍拾捌萬元（10558萬元）；工程規(guī)模：占地面積約29213平方米，總建筑面積約23500平方米，擬建45個班級，建設內(nèi)容為龍崗街道同樂主力學校擴建工程所涉及的全部施工范圍；合同工期：340天，自2017年7月1日至2018年6月5日；雙方于2017年5月5號簽訂了《龍崗街道同樂主力學校擴建工程合同》。 

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

　　1.上海建工五建集團有限公司成立于1995年9月29日，統(tǒng)一社會信用代碼：9131011513230855XK，地址：中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)福山路33號5樓B座，法定代表人：劉巽全（男，55歲，漢族，上海人，身份證號碼：310109196303254036），注冊資本：60000萬元人民幣，經(jīng)營范圍：房屋、市政公用、公路建設工程施工、地基與基礎、橋梁建設、建筑幕墻、消防設施、機電設備安裝、起重設備安裝、鋼結(jié)構(gòu)等。具有建筑工程施工總承包特級，市政公用、機電工程總承包壹級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等工程建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D131075057），安全生產(chǎn)許可證（滬JZ安許證字【2008】010011-01）在有效期內(nèi)（2016-06-03至2019-06-02），負責整個項目的管理與協(xié)調(diào)工作。 

　　2.深圳市聯(lián)筑建設工程勞務有限公司成立于2005年6月1日，統(tǒng)一社會信用代碼：914403000775566229B，地址：深圳市福田區(qū)沙頭街道泰然八路深業(yè)泰然大廈C座1103B，法定代表人：游崇杰（男，26歲，漢族，深圳人，身份證號碼：440582199208276335）；注冊資本：1000萬元人民幣。經(jīng)營范圍：建筑工程的設計、施工與分包業(yè)務。具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D344004799），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2016】020356延）在有效期內(nèi)（2016-04-22至2019-04-22），于2017年6月30日與上海建工五建集團簽訂勞務分包合同，負責工程的勞務作業(yè)。 

　　3.深圳市聯(lián)捷機械有限公司成立于2008年3月4號，統(tǒng)一社會信用代碼：914403006729998221，地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道同樂社區(qū)同德路121號301，法定代表人：羅錦輝（男，53歲，漢族，深圳人，身份證號碼：44142319651101003X）注冊資本：500萬元人民幣，經(jīng)營范圍：機械設備的租賃與銷售；起重設備安裝工程專業(yè)承包叁級，于2017年10月25日與上海建工五建集團簽訂機械分包合同，雙方約定深圳市聯(lián)捷機械有限公司提供塔吊設備和司機，現(xiàn)場管理由上海建工五建集團負責。 

　　4.深圳市合創(chuàng)建設工程顧問有限公司成立于2003年9月29日，地址：深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園A棟1010、1012，法定代表人：常運青，注冊資本：3000萬元人民幣，具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（證書編號:E144002103-8/1），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2018】020204延）在有效期內(nèi)（2018-1-30至2021-1-30），于2017年7月13日與深圳市龍崗區(qū)建筑工務局簽訂監(jiān)理服務合同。經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)深圳市合創(chuàng)建設工程顧問有限公司存在監(jiān)理不到位情況。 

　　5.楊理全，男，45歲，漢族，身份證地址：四川省姿陽市安岳縣云峰鄉(xiāng)江水村1組，身份證號碼：511023197309262672，深圳市聯(lián)捷機械有限公司派駐現(xiàn)場塔吊司機，具有塔式起重機建筑施工特種作業(yè)操作資格證。 

　　6.張升江，男，46歲，漢族，身份證地址：湖南省新寧縣馬頭橋鄉(xiāng)洞頭村1組24號，身份證號碼：430528197209125871，深圳市聯(lián)筑建設工程勞務有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

　　7.曾權(quán)利，男，35歲，漢族，身份證地址：貴州省桐梓縣容光鄉(xiāng)云龍村六組118號，身份證號碼：522122198311276615，深圳市聯(lián)筑建設工程勞務有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。 

　　8.陳浩，男，28歲，漢族，身份證地址：福建省莆田市荔城區(qū)拱辰街道拱辰居委會西庚123號，身份證號碼：350302198908040316，上海建工五建集團有限公司主力學校擴建工程項目負責人，具有一級建造師資格證書。 

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

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　　2018年5月12日20時左右，施工管理人員魏玉和與項目帶班曾照淮分別通知楊理全、張升江、曾權(quán)利于5月13日5時30分上班進行吊裝作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為吊裝砂漿到風雨操場5樓的腳手架平臺。5月13日5時30分部分工人開始進入施工現(xiàn)場進行工作，張升江在地面指揮楊理全開始起吊砂漿作業(yè)，曾權(quán)利在五樓指揮楊理全將吊物吊放至指定位置，然后由黃光雙卸鉤。當砂漿吊到5吊的時候，黃光雙用對講機告訴雜工黃元國找司索工吊運一部分加氣磚到5樓平臺。黃元國把加氣磚堆放在鐵架上，然后找到張升江要求吊運加氣磚，張升江指揮楊理全開始起吊作業(yè)。大約6時50分，第二吊加氣磚吊到5樓指定位置的上方，曾權(quán)利指揮擺臂收小車放磚時，加氣磚尼龍綁帶斷裂，大量磚塊掉落，砸到下方作業(yè)的黃光雙頭部并卡在被壓垮的天面框架處，曾權(quán)利馬上跑回宿舍，現(xiàn)場其他工人把黃光雙抬到平臺處，黃光雙經(jīng)120搶救無效確認死亡。 

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　　死者黃光雙，男，45歲,四川省渠縣人，居民身份證號：513030197302038112。 

　　2018年5月16日，施工單位與死者家屬簽訂了《死亡補償協(xié)議》，一次性賠償死者家屬共計壹佰伍拾萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　事故發(fā)生于2018年5月13日6時50分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將黃光雙抬到腳手架平臺并撥打120急救電話。7時10分左右,黃光雙經(jīng)120搶救無效確認死亡。區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報，立即組織人員赴現(xiàn)場進行核查，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

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　　經(jīng)查，現(xiàn)場作業(yè)人員違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條：“起重機作業(yè)時，任何人不應停留在起重臂下方，被吊物不應從人的正上方通過；當?shù)踹\易散落物件時，應使用專用吊籠”的規(guī)定，屬于違章作業(yè)。 

　　張升江吊運易散落物件時，未按規(guī)范要求使用專用吊籠，違章指揮塔吊司機楊理全進行吊裝作業(yè)；楊理全在未能確定起吊物是否安全、起重機吊臂和重物下有人的情況下，接收指揮信號違章操作塔吊作業(yè)；曾權(quán)利未能及時發(fā)現(xiàn)張升江未按規(guī)范要求使用專用吊籠，在起重機吊臂和起吊重物下有人違章冒險作業(yè)時，違章指揮塔吊司機楊理全進行吊裝作業(yè)；黃光雙安全意識淡薄，違章冒險站在起重臂和重物下方進行卸貨作業(yè)，導致事故發(fā)生。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　上海建工五建集團有限公司未切實履行安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未針對施工現(xiàn)場施工環(huán)境復雜、不安全因素多、管理難度較大的情況采取有效措施消除事故隱患；管理上存在漏洞，工人作息時間與項目管理人員作息時間不統(tǒng)一，導致作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)管；對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，多名作業(yè)人員同時違章作業(yè)，最終導致事故發(fā)生。 

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因施工單位安全管理不到位，施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失，作業(yè)人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　?。ㄒ唬S光雙安全意識淡薄，違反《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規(guī)定，違章冒險站在起重臂和重物下方進行卸貨作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。 

　　（二）上海建工五建集團有限公司，未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，安全管理不到位，對事故發(fā)生負管理責任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行行政處罰。 

　?。ㄈ埳⒃鴻?quán)利違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規(guī)定，違章指揮，導致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究張升江、曾權(quán)利刑事責任。 

　?。ㄋ模罾砣`反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規(guī)定，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究楊理全刑事責任。 

　?。ㄎ澹┥虾＝üの褰瘓F有限公司項目負責人陳浩未認真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責，未嚴格貫徹與落實項目現(xiàn)場的各項安全管理規(guī)章制度，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任，建議由區(qū)住建局依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定對陳浩進行處罰。 

　　六、相關(guān)單位履職情況 

　?。ㄒ唬﹨^(qū)住建局履職情況： 

　　區(qū)住建局安監(jiān)站于2017年9月25日組織項目建設、監(jiān)理、施工單位相關(guān)管理人員進行安全監(jiān)督交底，發(fā)放《監(jiān)督交底手冊》和《標準圖集》。2017年9月27日，根據(jù)掌握的工程基本信息，編制了該項目的《建設工程施工安全監(jiān)督工作計劃書》。該項目自受監(jiān)以來，區(qū)住建局安監(jiān)站對項目進行了8次現(xiàn)場監(jiān)督抽查，2017年度全年開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查5次，在2018年度現(xiàn)場檢查3次，其中下發(fā)整改通知書2份（深龍住建安改[A][2017]07000319號、深龍住建安預[SG][2018]07000117號），不良行為認定書2份（深龍住建安認[D][2017]07000397號、深龍住建安認[SGXM][2018]07000180號），責令停工整改通知書2份（深龍住建安停[SG][2018]07000111號、深龍住建安停[JL][2018] 07000112號），并在全區(qū)范圍內(nèi)對事故情況進行了警示通報。 

　　（二）區(qū)建筑工務局履職情況： 

　　1.區(qū)建筑工務局高度重視安全生產(chǎn)工作。區(qū)建筑工務局嚴格要求施工單位、監(jiān)理單位做好安全生產(chǎn)管理工作，向各參建方下達《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于召開2018年第二季度安全工作會議的通知》、《龍崗崗區(qū)建筑工務局2018年汛前三防安全大檢查工作方案的通知》、《區(qū)建筑工務局關(guān)于全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的通知》、《區(qū)建筑工務局關(guān)于全面加強全國“兩會”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《區(qū)建筑工務局關(guān)于嚴格落實節(jié)后復工安全生產(chǎn)準備工作的通知》、《區(qū)建筑工務局關(guān)于進一步加強2018年春節(jié)前后施工安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于切實做好2018年元旦期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于切實做好歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于2017年下半年安全生產(chǎn)專項培訓的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于進一步強化施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)（文明施工）管理工作的通如》、《關(guān)于印發(fā)發(fā)《龍，崗區(qū)建筑工務局進一步開展安全生產(chǎn)大檢查工作方方案》的通知》、《關(guān)于印發(fā)《龍崗區(qū)建筑工務局2017年“安全生產(chǎn)月”活動方案》的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務局關(guān)于印發(fā)《2017年特別防護期安全生產(chǎn)檢查工作方案》的通知》等文件。區(qū)建筑工務局項目工程師按照要求向同樂主力學校擴建工程目施工和監(jiān)理單位講解并分發(fā)有關(guān)文件。 

　　2.注重日常安全生產(chǎn)管理，履職留痕。區(qū)建筑工務局項目工程師組織監(jiān)理單位每周每月對項目進行巡檢，重點檢查項目班子人員履職到崗情況、安全專項方案的編制和報審情況、安全技術(shù)交底情況、施工圍書及酒水降塵等安全文明施工情況、基抗支護、腳手架、施工機械、臨邊防護及臨時用電等重大危險源管理情況。對平時工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求監(jiān)理單位及時下發(fā)監(jiān)理通知單并督促落實整改，監(jiān)理單位共下發(fā)安全隱患整改通知單26份（詳見附件20－45）每周工地例會區(qū)建筑工務局項目工程師均重點要求做好安全生產(chǎn)工作，尤其是要求按設計和規(guī)范做好每一項工作，并形成會議紀要。 

　　3.根據(jù)主管部門安全檢查情況履行整改。針對區(qū)住建局及建筑工務局技術(shù)管理科對項目進行的安全檢查情況，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題，要求堅決整改到位并形成整改文件。 

　　4.不定期檢查現(xiàn)場施工管理情況，發(fā)現(xiàn)問題要求堅決整改。運用飛行檢查手段，不定時、不預先通知，狠抓現(xiàn)場質(zhì)量、安全、人員到位等方面工作，對飛行抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時下達整改備忘錄、及時督促整改落實。 

　　5.建立微信工作群，做到實時監(jiān)管。利用做信工作群掌握施工現(xiàn)場的情況，并對工程質(zhì)量、安全等進行實時、動態(tài)的監(jiān)管。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　　（一）施工單位應積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，對于臨時性加班作業(yè)要委派管理人員現(xiàn)場巡查監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、違章作業(yè)的危險行為。 

　?。ǘ┦┕挝豁椖控撠熑艘J真履行并落實本項目的安全生產(chǎn)管理職責，不斷完善本工程項目的安全管理體系，加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識。 

　　（三）施工人員應提高安全意識，嚴格遵守崗位操作規(guī)程作業(yè)，按時參加安全教育培訓，明確自身崗位安全生產(chǎn)職責，嚴禁違章指揮及違章作業(yè)的不安全行為。 

　　（四）相關(guān)行業(yè)主管部門應加強危險性較大作業(yè)管理，健全管理管控體系，進一步加大執(zhí)法檢查力度，在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實、日常安全管理不到位、作業(yè)現(xiàn)場危險行為跟進管理不及時，嚴格責令整改、紅黃色警示、責令停工、行政處罰等措施，對涉及違法違規(guī)行為從嚴從重頂格處罰。