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江蘇昆山周市鎮(zhèn)昆山眾匯復(fù)合材料有限公司“4.12”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2019年4月12日9時(shí)41分左右,位于昆山市周市鎮(zhèn)橫長(zhǎng)涇路536號(hào)的昆山眾匯復(fù)合材料有限公司內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))規(guī)定,昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了周市鎮(zhèn)昆山眾匯復(fù)合材料有限公司“4.12”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、周市鎮(zhèn)相關(guān)人員,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況

昆山眾匯復(fù)合材料有限公司是一家有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資),住所:昆山市周市橫長(zhǎng)涇路536號(hào),法定代表人:侯漢武,成立日期:2004年2月13日,經(jīng)營(yíng)范圍:包裝裝潢印刷品印刷,制造加工高性能復(fù)合材料、新型建筑材料,銷售自產(chǎn)產(chǎn)品;道路普通貨物運(yùn)輸。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

(二)事故單位情況

桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司是一家有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市崇福鎮(zhèn)東安村章橋頭,法定代表人:徐銀炳,成立日期:2014年12月18日,經(jīng)營(yíng)范圍:皮草制品加工、銷售;紙制品的銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

該單位經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)無(wú)廢紙回收的相關(guān)內(nèi)容。

(三)相關(guān)合同情況

2018年12月27日,桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司與昆山眾匯復(fù)合材料有限公司簽訂了《供銷協(xié)議書(shū)》,約定昆山眾匯復(fù)合材料有限公司生產(chǎn)過(guò)程中的廢紙?jiān)瓌t上由桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司負(fù)責(zé)包銷,廢紙的運(yùn)輸及裝卸由桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司負(fù)責(zé),協(xié)議期為一年。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2019年4月12日8時(shí)左右,桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司主要負(fù)責(zé)人徐銀炳帶著工人邱召生、俞建中、錢(qián)文學(xué)及租用的貨車(浙FG2687,司機(jī)方建強(qiáng))進(jìn)入昆山眾匯復(fù)合材料有限公司進(jìn)行廢紙裝車作業(yè)。

9時(shí)41分左右,廢紙裝車基本結(jié)束,俞建中、錢(qián)文學(xué)等人在車上進(jìn)行廢紙固定,邱召生發(fā)現(xiàn)裝好廢紙的貨車左側(cè)有廢紙垂下來(lái),便去將廢紙扯下來(lái),在扯廢紙的過(guò)程中,貨車上的一個(gè)卷筒廢紙(119公斤)滑落下來(lái),砸中邱召生頭部。

事故發(fā)生后,俞建中立即撥打了“110”、“120”,后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)邱召生已死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2018年周市鎮(zhèn)黨委政府與各安委會(huì)成員單位簽訂安全責(zé)任書(shū),委托四家第三方安全機(jī)構(gòu)對(duì)800家重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展上門(mén)安全檢查,要求網(wǎng)格員對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)按照分級(jí)分類確保一年內(nèi)不少于四次檢查,發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書(shū),簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書(shū)。

2018年昆山眾匯復(fù)合材料有限公司與周市鎮(zhèn)人民政府簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)、特種設(shè)備主體責(zé)任承諾書(shū)、消防安全承諾書(shū),我鎮(zhèn)安監(jiān)辦執(zhí)法科及網(wǎng)格員分別于1月23日、3月8日、3月28日、4月16日、8月14日、11月15日開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查,出具6份現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄單,督促企業(yè)整改隱患22條,并于8月14日對(duì)企業(yè)開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)隱患排查治理和全員教育培訓(xùn)落實(shí)情況專項(xiàng)執(zhí)法檢查、工業(yè)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況專項(xiàng)執(zhí)法檢查、工業(yè)企業(yè)動(dòng)火作業(yè)票證專項(xiàng)執(zhí)法檢查、工業(yè)企業(yè)火災(zāi)隱患安全檢查、工業(yè)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施和職業(yè)病防護(hù)措施“三同時(shí)”落實(shí)情況專項(xiàng)檢查、2018年涂布專項(xiàng)檢查、2018年工貿(mào)企業(yè)外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查表。

2019年我鎮(zhèn)安監(jiān)辦網(wǎng)格員分別于1月17日、3月14日、4月12日對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查,出具3份現(xiàn)場(chǎng)檢查單,督促企業(yè)整改隱患9條,1月17日還開(kāi)具了工貿(mào)企業(yè)秋冬季安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查表。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(1)事故中死亡人員

邱召生,男, 53歲,浙江嘉興人,身份證號(hào)碼:3304251956****5216。

(2)直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元(包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

邱召生在扯廢紙的過(guò)程中,貨車上的一個(gè)卷筒廢紙(119公斤)滑落下來(lái),砸邱召生頭部后導(dǎo)致其死亡。

(二)間接原因

1.桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司廢紙裝車方法不當(dāng),未將易滾動(dòng)的卷筒廢紙固定,未按規(guī)定對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,對(duì)裝車現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不足。

2.桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司主要負(fù)責(zé)人徐銀炳未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未消除廢紙裝車過(guò)程中存在的事故隱患。

3. 昆山眾匯復(fù)合材料有限公司外來(lái)人員管理存在缺失,對(duì)裝車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理缺失。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,周市鎮(zhèn)昆山眾匯復(fù)合材料有限公司“4.12”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1.桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司廢紙裝車方法不當(dāng),未將易滾動(dòng)的卷筒廢紙固定,未按規(guī)定對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,對(duì)裝車現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不足,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司處以罰款25萬(wàn)元的行政處罰;建議將桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)無(wú)廢紙回收相關(guān)內(nèi)容仍進(jìn)行廢紙回收作業(yè)的行為移送至屬地市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行查處。

2.徐銀炳,桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未消除廢紙裝車過(guò)程中存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)徐銀炳處以2018年年收入30%的行政處罰;建議昆山市公安局對(duì)徐銀炳進(jìn)行調(diào)查處理。并將處理結(jié)果反饋至事故調(diào)查組。

3. 建議周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局對(duì)昆山眾匯復(fù)合材料有限公司外來(lái)人員管理存在缺失,對(duì)裝車作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理缺失等行為進(jìn)行查處。并將處理結(jié)果反饋至事故調(diào)查組。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。桐鄉(xiāng)市崇福雄力裘皮有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開(kāi)展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好廢紙裝車過(guò)程中的安全管理工作。加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)和考核,確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。昆山眾匯復(fù)合材料有限公司要加強(qiáng)對(duì)外來(lái)作業(yè)人員的安全管理工作,做好外來(lái)作業(yè)人員作業(yè)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作。

2、做好事故警示教育工作。周市鎮(zhèn)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化隱患排查治理,防范類似事故的發(fā)生。周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)管執(zhí)法力度,完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接,依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。