2016年7月8日9：50時(shí)左右，安慶市月銅鉬業(yè)有限公司在進(jìn)行液氨卸車(chē)作業(yè)時(shí)發(fā)生了泄漏事故。經(jīng)消防、環(huán)保、交通、安監(jiān)部門(mén)處理，事故得到妥善處置。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)大觀區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由市交通局、大觀經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)環(huán)保局、區(qū)消防大隊(duì)等單位組成 “7·08”事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)三名省、市安全環(huán)保專(zhuān)家參與調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)走訪、調(diào)閱資料、討論會(huì)商，事故有關(guān)情況已查明?，F(xiàn)報(bào)告如下：

一、相關(guān)單位基本情況

1、安慶月銅鉬業(yè)有限公司

該公司為民營(yíng)股份制企業(yè)，法定代表人：徐生運(yùn)，地址位于丹桂路8號(hào)，成立于2005年6月，是一家從事生產(chǎn)無(wú)鹵阻燃劑系列和鉬系列產(chǎn)品的廠家，年產(chǎn)無(wú)鹵阻燃劑系列產(chǎn)品3000噸、鉬系列產(chǎn)品1500噸?，F(xiàn)有員工41人，其中管理人員16人。

2、安慶冰然運(yùn)輸有限公司

該公司為道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸三級(jí)達(dá)標(biāo)企業(yè)，主營(yíng)二、三類(lèi)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸，法定代表人：王莊，注冊(cè)資本200萬(wàn)元，地址位于大觀區(qū)環(huán)城西路9號(hào)，公司目前現(xiàn)有各類(lèi)運(yùn)輸車(chē)輛48輛，共有員工122人，其中管理人員12人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2016年7月08日8：10分左右，安慶市冰然運(yùn)輸有限公司一臺(tái)液氨槽罐車(chē)（皖HB1912）在卸料區(qū)開(kāi)始卸氨作業(yè)，9點(diǎn)50分左右，槽車(chē)卸料口與罐區(qū)進(jìn)料線金屬軟管法蘭連接處發(fā)生卸漏，現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)生大量氨霧，人員無(wú)法靠近，后經(jīng)月銅鉬業(yè)安全管理人員報(bào)警，消防人員約10分鐘到現(xiàn)場(chǎng)，采用水槍噴水、一名消防隊(duì)員和該槽車(chē)司機(jī)穿戴防化服靠近，將槽車(chē)卸料閥門(mén)關(guān)閉，中止槽車(chē)中未卸完液氨泄漏。空氣中泄漏的氨氣經(jīng)霧狀水吸收，進(jìn)入雨水收集池，經(jīng)泵打入事故應(yīng)急池，未對(duì)污水處理場(chǎng)造成沖擊。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故未造成人員傷亡。

事故主要造成約580公斤液氨泄漏，消防用水約100噸，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣0.6萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

㈠ 事故發(fā)生的原因

1、直接原因

⑴ 槽車(chē)卸料金屬軟管與罐區(qū)進(jìn)料線法蘭連接螺栓緊固不到位，存在受力不均,存在薄弱點(diǎn)。隨著環(huán)境溫度升高，氨系統(tǒng)壓力隨之升高，導(dǎo)致薄弱點(diǎn)密封破損，引起液氨泄漏。

⑵ 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員擅離裝卸現(xiàn)場(chǎng)，物料泄漏時(shí)未能及時(shí)關(guān)閉槽車(chē)緊急切斷閥，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

⑶ 現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)應(yīng)急器材未擺放到位，現(xiàn)場(chǎng)人員不能及時(shí)穿戴實(shí)施有效救援，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

2、間接原因

⑴ 職工培訓(xùn)不到位。冰然運(yùn)輸有限公司沒(méi)有開(kāi)展針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品方面的培訓(xùn)；月銅鉬業(yè)公司未對(duì)裝卸現(xiàn)場(chǎng)操作、監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)。

⑵ 事故應(yīng)急演練未有效開(kāi)展。冰然運(yùn)輸有限公司未按相關(guān)規(guī)范規(guī)定以及企業(yè)制度規(guī)定開(kāi)展應(yīng)急演練，最近一次液氨泄漏應(yīng)急演練在2015年5月9日，且從演練記錄上檢查，冰然運(yùn)輸有限公司現(xiàn)場(chǎng)2名作業(yè)人員未參加此次演練，相關(guān)應(yīng)急處置技能不夠。

⑶ 安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)。液氨裝卸操作制度執(zhí)行不嚴(yán)，月銅鉬業(yè)疏于管理。冰然運(yùn)輸有限公司對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車(chē)輛配置的應(yīng)急防護(hù)器材，未進(jìn)行定期檢查、復(fù)核記錄；月銅鉬業(yè)公司有裝卸操作規(guī)程，但針對(duì)性不強(qiáng)。

具體見(jiàn)專(zhuān)家組事故分析報(bào)告。

㈡ 事故性質(zhì)

經(jīng)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失、應(yīng)急處置不力、安全培訓(xùn)不到位的安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故發(fā)生的原因，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《生產(chǎn)安全事故管理辦法》以及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位提出以下處理建議：

㈠ 涉事企業(yè)

1、冰然運(yùn)輸有限公司職工培訓(xùn)不到位，沒(méi)有針對(duì)?；费b卸方面的培訓(xùn)，應(yīng)急演練未有效開(kāi)展，裝卸操作制度執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)事故的擴(kuò)大承擔(dān)主要責(zé)任，建議相關(guān)部門(mén)責(zé)令冰然運(yùn)輸有限公司停業(yè)整頓，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈥項(xiàng)之規(guī)定處以人民幣4萬(wàn)元罰款，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)之規(guī)定處以人民幣2萬(wàn)元罰款，合并執(zhí)行處以人民幣5萬(wàn)元罰款。

2、月銅鉬業(yè)有限公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全培訓(xùn)規(guī)定，裝卸操作制度執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)事故擴(kuò)大承擔(dān)重要責(zé)任，建議安監(jiān)部門(mén)責(zé)令停產(chǎn)整頓，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢項(xiàng)之規(guī)定處以人民幣4萬(wàn)元罰款，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)之規(guī)定處以人民幣2萬(wàn)元罰款，合并執(zhí)行處以人民幣5萬(wàn)元罰款。

㈡ 涉事人員

1、冰然公司押駕人員周華、倪志順以及月銅鉬業(yè)公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員黃松杰未嚴(yán)格執(zhí)行裝卸操作規(guī)定、擅離現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議市運(yùn)輸主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)周華、倪志順《道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》，建議月銅鉬業(yè)公司調(diào)離黃松杰崗位，建議冰然公司、月銅鉬業(yè)公司依照公司管理規(guī)定分別對(duì)三人進(jìn)行相應(yīng)處罰。

2、月銅鉬業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人徐生運(yùn)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)之規(guī)定，建議處以人民幣0.9萬(wàn)元罰款。

3、冰然運(yùn)輸公司主要負(fù)責(zé)人王莊履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)之規(guī)定，建議處以人民幣0.9萬(wàn)元罰款。

㈢ 建議冰然運(yùn)輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司對(duì)該事故負(fù)有責(zé)任的其他相關(guān)管理人員根據(jù)公司管理規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處罰。

六、事故防范和整改措施

 這起事故充分暴露出冰然運(yùn)輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司在安全管理制度、職工培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理以及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)節(jié)等方面存在漏洞和欠缺。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下事故防范及整改意見(jiàn)：

 1、進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各?；愤\(yùn)輸企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)要吸取月銅鉬業(yè)公司“7.08”液氨泄漏事故教訓(xùn)，樹(shù)立危機(jī)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，牢牢抓住安全生產(chǎn)不放松。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

 2、加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理。各危化品運(yùn)輸企業(yè)、各危化品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)要立即開(kāi)展一次拉網(wǎng)式安全生產(chǎn)大檢查，完善裝卸操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格安全條件確認(rèn)，杜絕違章作業(yè)，強(qiáng)化安全隱患排查整改，確保直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全。

3、強(qiáng)化職工培訓(xùn)。職工的安全意識(shí)是企業(yè)生存發(fā)展的前提，職工的崗位技能和應(yīng)急處置能力，是企業(yè)確保正常生產(chǎn)防止事故發(fā)生和快速處理事故避免事態(tài)擴(kuò)大的關(guān)鍵。各企業(yè)要對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)操作技能、應(yīng)急處置技能等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，合理安排培訓(xùn)時(shí)間和頻次，按照要求規(guī)范進(jìn)行，不能流于形式，不能走過(guò)場(chǎng)，確保實(shí)用有效。

     4、強(qiáng)化應(yīng)急救援管理和應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)。各企業(yè)要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》、《應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB29639-2013）和《企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理九條規(guī)定》的要求，建立應(yīng)急管理工作制度，設(shè)置安全生產(chǎn)應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)應(yīng)急管理人員，設(shè)立專(zhuān)（兼）職應(yīng)急救援隊(duì)伍。對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行梳理、更新和完善，并按要求開(kāi)展演練。

大觀區(qū)人民政府“7.08”液氨泄漏

生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

                  2016年7月13日