2018年12月6日13時(shí)17分左右，江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司中和池房發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失168.8萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府授權(quán)，于2018年12月7日成立了由公安局、安監(jiān)局、監(jiān)察委、總工會(huì)、江蘇中關(guān)村科技產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)為成員單位的江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過反復(fù)的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，綜合分析查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位和人員情況

1.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱富春江公司）法定代表人余其芳，成立時(shí)間2014年5月22日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所位于溧陽(yáng)市溧城鎮(zhèn)騰飛路99號(hào)，注冊(cè)資本15000萬元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：熱電聯(lián)產(chǎn)，發(fā)電電力業(yè)務(wù)，蒸汽、熱水生產(chǎn)，熱能轉(zhuǎn)換副產(chǎn)品銷售。

2.事故死亡人員情況：黃杰,男,漢族，身份證320481199211213619，戶籍地址江蘇省溧陽(yáng)市別橋鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村委祁笪里村4號(hào)，2016年3月26日與富春江公司簽訂勞動(dòng)合同，在富春江公司化水車間從事取樣工作。 

（二）企業(yè)安全管理情況

富春江公司分生產(chǎn)與行政兩個(gè)部門由總經(jīng)理蔣海華負(fù)責(zé)，由方鳴擔(dān)任專職安全員歸屬于行政部門。生產(chǎn)部由副總經(jīng)理馬力負(fù)責(zé)，下設(shè)運(yùn)行、檢修、總師辦三個(gè)部門，運(yùn)行部下設(shè)四個(gè)值長(zhǎng)采用四班三倒的模式負(fù)責(zé)車間生產(chǎn)?？値熮k由孫常杰全面負(fù)責(zé)，下設(shè)五個(gè)專工，負(fù)責(zé)全廠生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)。

事故發(fā)生當(dāng)天，運(yùn)行部一值長(zhǎng)張宇和當(dāng)班工人負(fù)責(zé)中和池房運(yùn)行，總師辦專工樊衛(wèi)保負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)，當(dāng)班值長(zhǎng)張宇兼職安全管理員。富春江公司制定了中和池房安全管理規(guī)定，編制了事故應(yīng)急救援預(yù)案并演練。2018年11月12日和19日分別對(duì)黃杰開展了班組級(jí)培訓(xùn)，但未就涉及危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)的員工開展有針對(duì)性的安全培訓(xùn)。2017年4月和2018年3月富春江公司分別開展了針對(duì)中和池房的安全檢查，但未根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，落實(shí)主要負(fù)責(zé)人事故隱患排查的安全職責(zé)。  

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

中和池房，位于化水車間北側(cè)，酸堿池東側(cè)，檢修車間南側(cè)，全封閉，為彩鋼瓦頂棚，該車間主要是用于全廠廢水PH值調(diào)節(jié)和再利用。全房分機(jī)械區(qū)和中和池區(qū)，機(jī)械區(qū)設(shè)有4臺(tái)水泵和若干管道。中和池長(zhǎng)6m，寬3.7m，高4m，與北側(cè)機(jī)械區(qū)有高1.2m鋼制護(hù)欄隔開，正對(duì)護(hù)欄中和池南側(cè)有三根出水管口，管口朝下，其中兩根是連接?；饭迏^(qū)的鹽酸管和堿液管，事故當(dāng)日池中水位約1.5米（現(xiàn)場(chǎng)示意圖見附件二）。

（四）涉及?；非闆r

鹽酸（HCL），CN編號(hào)81013，危險(xiǎn)性類別：第8.1類酸性腐蝕品。物理特性：無色或微黃色發(fā)煙液體，有刺鼻的酸味。危險(xiǎn)信息：可能腐蝕金屬，造成嚴(yán)重皮膚灼傷和眼睛損傷，吸入可能引起過敏或哮喘癥狀或呼吸困難，對(duì)水生生物毒性極大。預(yù)防措施：遠(yuǎn)離熱源、明火。避免與堿類、金屬粉末、鹵素（氟、氯、溴）、易燃或可燃物接觸。佩戴自吸過濾式防毒面具（全面罩），穿橡膠耐酸堿服，戴橡膠耐酸堿手套。鹽酸儲(chǔ)槽應(yīng)設(shè)置圍堤，并有明顯標(biāo)志。儲(chǔ)區(qū)應(yīng)備有泄漏應(yīng)急處理工具、裝備。禁止直接排入環(huán)境。

（五）取鹽酸作業(yè)情況

富春江公司煙囪45米處的粉塵測(cè)量?jī)x失真，該儀器安裝公司青島佳明測(cè)控科技股份有限公司（下稱佳明測(cè)控）分析測(cè)量?jī)x器失真是因?yàn)樵撛O(shè)備取樣通道積灰堵塞，需要拆解儀器用鹽酸浸泡清洗。2018年12月5日富春江公司常務(wù)副總蔣海華聯(lián)系了佳明測(cè)控，確定了12月6日晚上派人到富春江公司進(jìn)行煙囪維修，因事發(fā)突然，佳明測(cè)控?zé)o法備齊維修材料，要求富春江公司準(zhǔn)備好1000ml鹽酸、空桶等維修工具。12月6日上午運(yùn)行部召開晨會(huì)，副總經(jīng)理馬力把維修材料準(zhǔn)備工作安排給總師辦經(jīng)理孫常杰，孫常杰要求總師辦化水專工樊衛(wèi)保于當(dāng)日下班前準(zhǔn)備好所需材料。富春江公司存儲(chǔ)的鹽酸主要用于化水車間中和池PH值調(diào)節(jié)，鹽酸存在儲(chǔ)罐區(qū)儲(chǔ)罐內(nèi)，該區(qū)域由工人黃杰負(fù)責(zé)，樊衛(wèi)保安排黃杰取鹽酸并要求當(dāng)日化水車間一值工人蔣正志配合。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月6日13時(shí)17分左右，黃杰帶著取樣工具與蔣正志到中和池房進(jìn)行鹽酸取樣。黃杰翻過防護(hù)欄桿至池邊，準(zhǔn)備到中和池南側(cè)鹽酸出口處用空桶接取，蔣正志則去中和池房外鹽酸儲(chǔ)罐旁打開鹽酸計(jì)量箱的閥門，打開閥門后蔣正志就回到中和池房，發(fā)現(xiàn)黃杰不在中和池房，當(dāng)時(shí)中和池水面上有一層酸霧無法看清底部情況，蔣正志以為黃杰已取完鹽酸，就回到鹽酸計(jì)量箱處關(guān)閉了閥門，并詢問車間當(dāng)班人員，當(dāng)班人員都沒看見黃杰。蔣正志懷疑黃杰掉到中和池內(nèi)，便再次返回中和池房尋找，同時(shí)找來同事幫忙，發(fā)現(xiàn)黃杰頭朝下浮于中和池水面上。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，檢修部同事趕到中和池房?jī)?nèi)，立即向附近的部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并向周圍人員呼救，孫常杰趕到現(xiàn)場(chǎng)后撥打了120急救電話，并通知了蔣海華，施救人員將黃杰拖出中和池，并抬至室外空曠地面，輪流對(duì)黃杰進(jìn)行心臟按壓和人工呼吸，等待120救護(hù)車。救護(hù)車在13時(shí)45分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)將黃杰送往溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院搶救，14時(shí)51分，黃杰經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

目前，死者善后事宜已處理完畢，事故單位對(duì)死者家屬的賠付工作已完成，整個(gè)善后工作平穩(wěn)有序。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.黃杰違規(guī)翻過護(hù)欄進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，在沒有佩戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品（空氣呼吸器）的情況下進(jìn)行抽取危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)。

2.鹽酸易揮發(fā)，并造成酸霧，黃杰跌入中和池時(shí)，中和池水面上已形成一層酸霧，使得事發(fā)前期未能發(fā)現(xiàn)黃杰跌入池中，無法及時(shí)施救。

（二）間接原因

1.富春江公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作不到位，未針對(duì)使用的危險(xiǎn)化學(xué)品，開展專業(yè)性的安全培訓(xùn)。

2.富春江公司事故隱患排查不到位，開展安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查不力，事故隱患排查不徹底。

3.富春江公司安全管理體系不合理，專職安全員屬于行政部門，與生產(chǎn)脫節(jié)，導(dǎo)致運(yùn)行部安全管理缺失。

4.富春江公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員履職不到位，未全面履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規(guī)程的行為職責(zé)。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.黃杰，其安全意識(shí)淡薄，在未按要求穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)。對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.蔣海華，富春江公司總經(jīng)理，作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作檢查不力，未有效落實(shí)主要負(fù)責(zé)人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)；對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議溧陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其依法進(jìn)行行政處罰。

3.馬力，富春江公司副總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行，在管理范圍內(nèi)有涉及危險(xiǎn)化學(xué)品裝取作業(yè)時(shí)，作為生產(chǎn)第一責(zé)任人毫不知情，未有效履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能制止違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議富春江公司按照公司規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.韋斌，富春江公司運(yùn)行部負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)企業(yè)日常生產(chǎn)，工人在進(jìn)行危險(xiǎn)化學(xué)品裝取作業(yè)時(shí)，疏于管理，履行其崗位職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議富春江公司按照公司規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.孫常杰，富春江公司總師辦負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司環(huán)保、工程和生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)工作，安排工人進(jìn)行涉及危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)時(shí)，疏于管理，未有效履行其崗位職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議富春江公司按照公司規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

6.樊衛(wèi)保，富春江公司化水專工，負(fù)責(zé)化水車間和中和池房的技術(shù)指導(dǎo)，安排工人進(jìn)行涉及危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)時(shí)未現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，未有效履行其崗位職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議富春江公司按照公司規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

7.方鳴，富春江公司安全員，未有效履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議富春江公司按照公司規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

富春江公司，安全管理體系不合理，未有效落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未按規(guī)定開展安全培訓(xùn)，開展安全檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，建議溧陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其依法進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，全面筑牢安全生產(chǎn)防線，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，有效防范并杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，明確危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)責(zé)任區(qū)域和責(zé)任人，配備好滿足危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)要求的勞動(dòng)防護(hù)用品；要制定臨時(shí)作業(yè)和特殊作業(yè)管理規(guī)程，確保自上而下責(zé)任明確、分工明確；要在臨邊和安裝了護(hù)欄的區(qū)域設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；要在危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)區(qū)域設(shè)置危險(xiǎn)化學(xué)品的安全技術(shù)說明書，并逐級(jí)向從業(yè)人員進(jìn)行告知和培訓(xùn)。

2.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司要進(jìn)一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規(guī)程，應(yīng)嚴(yán)格依照法律法規(guī)組織各值從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和新工人安全生產(chǎn)三級(jí)教育，并進(jìn)行考核；建立健全自上而下的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)和責(zé)任體系，要根據(jù)實(shí)際情況為各值配置專、兼職安全管理人員并統(tǒng)一管理；要制定事故隱患排查制度，開展切實(shí)有效的安全檢查和事故隱患排查，發(fā)現(xiàn)隱患的要確定整改時(shí)間、落實(shí)整改責(zé)任人，并如實(shí)記錄檢查和隱患整改情況；要落實(shí)公司主要負(fù)責(zé)人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)，確定好檢查方式和檢查內(nèi)容，并如實(shí)做好記錄。

3.江蘇中關(guān)村科技產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì)要繼續(xù)深入的開展安全生產(chǎn)檢查工作，有針對(duì)性的對(duì)使用危險(xiǎn)化學(xué)品、存儲(chǔ)危險(xiǎn)化學(xué)品的工貿(mào)企業(yè)開展專項(xiàng)檢查；要進(jìn)一步督促企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)；要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)事故隱患排查制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在問題的單位要零容忍，堅(jiān)決查處，要深刻吸取事故教訓(xùn)，防止各類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。