2019年5月26日20時左右，位于達坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設備時不慎卷入卷揚機，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、基本情況

(一)事故相關單位基本情況

      企業(yè)名稱：烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠，企業(yè)類型：普通合伙企業(yè)，主要經營場所：新疆魯木齊市達坂城區(qū)北戈壁工業(yè)園區(qū)，執(zhí)行事務合伙人：齊剛，成立日期：2010年8月5日 ，合伙期限：2010年8月5日至2020年8月5日，統一社會信用代碼：91650107560501436 G，經營范圍：煤矸石、頁巖多孔磚生產、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

      該建材廠是2007年達坂城區(qū)招商引資項目，2018年至今因環(huán)保問題一直處于停工狀態(tài)?，F場生產一直由廠長王德松負責，5月初，因王德松家中有事回內地，廠里的生產及安全暫時由齊兵直接負責。齊兵與包工頭蘭吉友協商由蘭吉友負責招員工，并將現場的生產工作承包給蘭吉友，至事故發(fā)生時，齊兵暫未與蘭吉友簽訂書面協議。

      自2019年5月23日起，未經區(qū)應急管理局同意，該廠擅自組織員工開始檢修設備，準備開工生產。該廠未嚴格履行安全生產主體責任，未對生產現場進行安全隱患排查；安全生產管理不到位，未對進廠員工進行入廠三級安全教育，未與員工簽訂勞動合同，未給員工購買安責險；未制定安全生產應急預案，未制定各項安全操作規(guī)程，未見主要負責人及安全員安全生產資格考核證書，無安全教育培訓記錄。

（二）事故相關個人基本情況

1、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠 齊 剛

齊  剛，男，漢族，現年45歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠法定代表人。

2、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠  齊 兵

齊  兵，男，漢族，現年58歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠實際負責人。

3、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠  蘭吉友

蘭吉友，男，漢族，現年52歲，四川省富順縣龍萬鄉(xiāng)下井村六組35號，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠生產現場承包人。

4、烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠  柴新寶

柴新寶，男，漢族，現年51歲，新疆昌吉市人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠安全員。

5、張乃平

張乃平，男，漢族，現年44歲，四川省富順縣人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠卷揚機操作工，由于才到工地2天故一直未簽訂勞動合同。因檢修設備時不慎卷入卷揚機，導致其死亡。

（三）事發(fā)現場勘驗情況

     根據烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠“5·26”機械傷害事故調查組的安排，對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠“5·26”機械傷害事故現場進行勘查，勘查情況如下：

     事故發(fā)生地點為廠區(qū)內西南方向的廠房內，該廠房長72m，寬53m，發(fā)生事故卷揚機安裝在廠房西面距離墻面2m處，該卷揚機的電動機型號為Y132M-4，功率為7.5KW，使用360V工業(yè)用電作業(yè)，機身長1.2m，寬1m，高0.4m，開關在旁邊10cm處，該卷揚機用于拉動廠房內東面的運磚軌道板車。事故發(fā)生前該卷揚機裝有Φ10鋼筋人工焊接成的簡易防護罩，防護罩平均間隙為40cm，事發(fā)時因救人，已被切割拆下放置一邊。該卷揚機機身及底座部位有死者血跡。

二、事故發(fā)生的時間、地點、經過及救援情況

（一）事故發(fā)生的時間及地點

1、事故時間：2019年5月26日20時左右（北京時間）。

2、地點：達坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠內。

（二）事件發(fā)生的經過及救援情況

      2019年5月26日20時左右，位于達坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設備時不慎卷入卷揚機，造成一人死亡。事故發(fā)生現場共有兩臺運磚軌道板車，一臺為出磚機，一臺為進磚機。出磚機由王金財操作，進磚機由張乃平操作。下午20時左右，廠內員工均已下班，王金財因水杯忘在車間未拿，就回車間拿杯子，待其返回時看到進磚機的卷揚機旁邊有血跡，當時以為是誰碰傷了，于是王金財就去找車間負責生產的承包人蘭吉友，告訴他好像有人碰傷了。蘭吉友接到報告后趕到現場，發(fā)現是張乃平被卷入到卷揚機內，在蘭吉友的指揮下，由柴新寶用電焊機切開卷揚機保護罩，將張乃平從卷揚機內救出。隨后柴新寶撥打了120報警，120接警后趕往現場搶救，張乃平因傷勢過重，經搶救無效死亡。

     事故發(fā)生后，區(qū)政府分管領導，區(qū)應急管理局、區(qū)公安分局及西溝鄉(xiāng)人民政府先后到達事故現場了解事故經過，安排事故查處及善后工作，并按要求向上級部門匯報事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接經濟損失：約35萬元，包括喪葬費、死亡補助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金（撫養(yǎng)費）等。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生原因

1、直接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠卷揚機操作工張乃平，檢修該廠進磚機時，因操作不慎，身體被卷揚機鋼絲繩掛住，導致其卷入卷揚機內受到機械傷害死亡，是導致這起事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠未嚴格落實安全生產主體責任，重效益、輕安全，生產現場安全管理不到位、隱患排查整治不力、對工人安全教育不到位、從業(yè)人員安全意識差、安全防護措施不到位，安全生產管理制度落實不到位，未認真落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。檢修過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員張乃平按照安全管理相關要求進行檢修作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質

      經事故調查組全面調查和綜合分析，認定烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠“5·26”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、屬地及行業(yè)主管部門監(jiān)管及履職情況 

     區(qū)應急管理局作為行業(yè)主管部門，嚴格履行行業(yè)監(jiān)管職責，于2018年4月28日，5月1日，5月29日共三次對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠進行安全生產隱患排查。在5月1日組織專家對該廠檢查過程中，發(fā)現安全隱患6條，下發(fā)責令限期整改指令書1份。5月29日，達坂城區(qū)人民政府組織區(qū)環(huán)保局、區(qū)市政市容局（城市管理行政執(zhí)法局）、區(qū)安監(jiān)局（現應急管理局）、區(qū)國土分局等部門聯合對烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠進行了檢查，發(fā)現該廠仍存在很多安全隱患。區(qū)安監(jiān)局（現應急管理局）要求該廠立即停止生產，并對該廠生產現場進行了查封，至事故發(fā)生前，一直未允許該廠生產。

六、事故責任劃分及處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠卷揚機操作工張乃平，違規(guī)操作，是此次事故的直接責任人，鑒于該人已在事故中死亡。建議免于追究其相關責任。

（二）建議司法機關追究責任的人員  

蘭吉友作為烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠生產現場實際負責人，未按規(guī)定履行安全生產管理職責，未對新進員工進行安全生產教育培訓，對維修期間員工不履行操作規(guī)定監(jiān)管不力。對此次事故發(fā)生負有重大責任，建議移交司法機關追究其刑事責任。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議

烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠：未落實企業(yè)安全生產主體責任，企業(yè)生產安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，企業(yè)未建立安全生產管理制度，未對員工進行安全教育培訓，檢修過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照安全操作規(guī)程的技術要求進行檢修作業(yè)，未及時排查安全生產隱患，對事故發(fā)生負有主要責任，建議烏魯木齊市達坂城區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，給予烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠處21萬元（大寫：貳拾壹萬元）的行政處罰。

七、整改防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化工貿企業(yè)安全生產管理，提出如下措施建議：

（一）烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠要認真吸取此次事故教訓，加強現場安全管理，嚴格落實安全生產主體責任。對公司存在的未建立規(guī)章制度、未對人員進行培訓教育、未及時排查安全隱患等問題，要立即建立健全安全生產管理制度，加大監(jiān)督檢查力度，加強職工安全培訓和教育工作，加強對隱患的排查和日常教育，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（二）烏魯木齊世紀龍達新型環(huán)保建材廠應根據《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”之規(guī)定，完善安全管理規(guī)章制度，對員工定期進行安全培訓教育，提高員工安全意識，杜絕違章作業(yè)。

（三）達坂城區(qū)達坂城鎮(zhèn)人民政府作為屬地監(jiān)管部門，要加強對轄區(qū)企業(yè)的安全生產進行檢查，督促轄區(qū)企業(yè)嚴格遵守國家相關法律法規(guī)規(guī)定，認真落實安全生產主體責任。

（四）達坂城區(qū)應急管理局作為行業(yè)監(jiān)管部門，應加強對所屬行業(yè)企業(yè)安全生產的監(jiān)督和檢查，及時查處企業(yè)安全生產中存在的安全隱患，規(guī)范企業(yè)的生產經營行為，督促企業(yè)認真落產安全生產主體責任。

八、附件

1、附件1：事發(fā)現場照片

2、附件2：現場勘驗圖

附件1：