深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司“3·27”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告
2016年3月27日11時(shí)30分左右,位于龍崗區(qū)坪地街道中心社區(qū)泰和路44-1號(hào)的深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司坪地分公司發(fā)生一起物體打擊事故,一工人在事故中死亡。事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭成立了由龍崗公安分局、區(qū)總工會(huì)、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加,對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司于2004年1月9日注冊(cè)成立,為有限責(zé)任公司,經(jīng)營(yíng)范圍:水泥制品(水泥管、立道牙、人行道碼、蓋板)的生產(chǎn)加工;環(huán)保建筑材料、軌枕、隧道預(yù)制管片的購銷;國(guó)內(nèi)貿(mào)易(法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定規(guī)定在登記前須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目除外),公司為陳泳文和陳永暉兩人共同所有,陳泳文占公司股份80%,陳永暉占公司股份20%,總經(jīng)理兼法定代表人是陳泳文,公司注冊(cè)地址位于龍崗區(qū)龍崗街道南約鄉(xiāng)炳坑村寶荷路北面,公司設(shè)有辦公室、安全部、生產(chǎn)部、財(cái)務(wù)部等部門,共有員工80余人。2011年10月在深圳市龍崗區(qū)坪地街道中心社區(qū)泰和路44-1號(hào)成立坪地分公司,由總經(jīng)理兼法定代表人陳泳文負(fù)責(zé)全面工作,安全主任是陳建軍。
二、事故經(jīng)過及善后賠償情況
(一)事故經(jīng)過
2016年3月27日7時(shí)30分,深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司工人鐘新泉、莫長(zhǎng)權(quán)、莫長(zhǎng)新和莫子波等六人在廠房(單層鋼架結(jié)構(gòu))的生產(chǎn)車間開始上班。其中莫長(zhǎng)權(quán)是該車間的拆模工人。11時(shí)30分左右,莫長(zhǎng)權(quán)對(duì)水泥涵管模具(內(nèi)徑為1000mm,外徑為1750mm,厚度為30mm,重約0.7噸)的法蘭盤進(jìn)行拆卸作業(yè),用手拉葫蘆把水泥涵管模具兩頭的法蘭盤吊起來后,在未將手動(dòng)葫蘆的兩個(gè)插銷插入法蘭盤上面的孔內(nèi)并將吊鏈拉緊的情況下便開始拆卸作業(yè)。莫長(zhǎng)權(quán)和他堂叔莫子新先用風(fēng)炮拆除法蘭盤螺母,莫子新拆完螺母后離去干其它活,莫長(zhǎng)權(quán)再用鐵錘敲打法蘭盤使其松動(dòng),然后冒險(xiǎn)站在法蘭盤正面彎著腰用鐵棍往里撬動(dòng)法蘭盤,此時(shí)重達(dá)0.7噸法蘭盤突然倒下砸中莫長(zhǎng)權(quán)的胸部并將他的右臂壓在龍門支架上,正在一旁操作行車的鐘新泉發(fā)現(xiàn)后,立即跑過去用肩膀頂住法蘭盤,同時(shí)叫喊:“快來人呀,出事了,模具砸下來了。”在周圍干活的工人紛紛趕過來用肩膀頂住法蘭盤,然后將莫長(zhǎng)權(quán)救出來。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)有員工立即撥打了120急救電話。過了約10分鐘,120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)莫長(zhǎng)權(quán)進(jìn)行搶救,后莫長(zhǎng)權(quán)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。
(二)善后賠償情況
死者莫長(zhǎng)權(quán),男,漢族,1982年2月1日生,身份證地址:廣西平樂縣張家鎮(zhèn)張家村委油坪寨村31號(hào),身份證號(hào)碼:452330198202011039,他是一名離心管車間工人,平時(shí)負(fù)責(zé)拆卸模具,于2016年3月5日進(jìn)入公司上班。
2016年3月29日,深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》,賠償死者家屬壹拾萬元(未包括社保工傷保險(xiǎn)賠償金)。事故善后工作已妥善解決。
三、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
莫長(zhǎng)權(quán)冒險(xiǎn)作業(yè)。經(jīng)查,莫長(zhǎng)權(quán)不僅冒險(xiǎn)站在法蘭盤正面進(jìn)行拆卸作業(yè),而且拆卸作業(yè)前未將手動(dòng)葫蘆的兩個(gè)插銷插入法蘭盤上面的孔內(nèi)并將吊鏈拉緊,拆卸過程中法蘭盤突然松脫倒下,砸中莫長(zhǎng)權(quán)胸部,導(dǎo)致死亡。
(二)間接原因
1、安全管理不到位。經(jīng)查,雖然深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司制定《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》,但是未認(rèn)真貫徹落實(shí),對(duì)工人冒險(xiǎn)作業(yè)行為未及時(shí)加以制止,現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。
2、未制定健全安全操作規(guī)程。經(jīng)查,深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司雖然制定了模具拆裝安全操作規(guī)程,但是制定得很不專業(yè),沒有具體的操作流程和安全注意事項(xiàng),比如未明確禁止站在法蘭盤正面進(jìn)行拆卸,導(dǎo)致工人在作業(yè)時(shí)無章可循保證不了安全生產(chǎn)。
3、對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)查,深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司采用師傅帶徒弟形式,按照操作方法口頭傳授給新入職的員工,缺乏安全技能培訓(xùn),導(dǎo)致工人盲目冒險(xiǎn)作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,這是一起由于員工冒險(xiǎn)作業(yè);深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)、安全管理不到位、未制定健全安全操作規(guī)程、安全教育不到位導(dǎo)致的責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬┥钲谑杏腊箔h(huán)保實(shí)業(yè)有限公司安全管理不到位,未制定健全拆裝模具的操作規(guī)程,且對(duì)工人安全教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致工人冒險(xiǎn)作業(yè),因此,深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)承擔(dān)此次事故的主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
?。ǘ╆愑疚?,作為深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司的主要負(fù)責(zé)人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé),未落實(shí)公司的安全管理制度,未制定健全操作規(guī)程,導(dǎo)致連續(xù)兩年發(fā)生安全生產(chǎn)事故,對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
五、預(yù)防措施
?。ㄒ唬┥钲谑杏腊箔h(huán)保實(shí)業(yè)有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故教訓(xùn) ,按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展全面的隱患排查工作,對(duì)存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查,積極組織整改。
(二)深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司積極落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度,公司主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,及時(shí)消除安全隱患。
(三)深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司必須加強(qiáng)作業(yè)安全教育和培訓(xùn)工作,對(duì)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底,提高工人的安全意識(shí),從根本上減少人的不安全行為。
深圳市永安環(huán)保實(shí)業(yè)有限公司“3·27”物體打擊事故調(diào)查組
2016年4月19日